錢亞玲 ，楊敬宇，2

1蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，甘肅蘭州，730000；2甘肅中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)與管理學(xué)院，甘肅蘭州，730000

隨著新醫(yī)改的不斷推進(jìn)，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革逐漸步入“深水區(qū)”。為了進(jìn)一步提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性，2017年發(fā)布的《甘肅省“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》提出，堅(jiān)持?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性，持續(xù)提升全民健康水平。既往研究也表明，甘肅省衛(wèi)生資源配置不公平，區(qū)域間的衛(wèi)生資源配置差異是造成公平性欠佳的主要原因[1]。目前學(xué)術(shù)界對(duì)甘肅省衛(wèi)生資源配置公平性研究較少，缺乏對(duì)各市州差異性分析。因此，本研究從甘肅省醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域供給側(cè)出發(fā)，在分析2009-2019年甘肅省衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步對(duì)其公平性進(jìn)行評(píng)價(jià)，探討影響甘肅省衛(wèi)生資源配置公平性的原因，為“十四五”甘肅省區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

甘肅省常住人口分布、地理面積、地區(qū)生產(chǎn)總值與衛(wèi)生資源數(shù)據(jù)來源于2009-2019年《甘肅省衛(wèi)生計(jì)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》和《甘肅省衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》；各市州數(shù)據(jù)分別來源于2009-2019年甘肅省各市州《國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。衛(wèi)生資源包括醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)、床位、衛(wèi)技人員、醫(yī)師、護(hù)士)。

1.2 研究方法

將甘肅省14個(gè)市州按地理位置和區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展劃分為隴中地區(qū)(蘭州、白銀、定西)、河西地區(qū)(酒泉、張掖、金昌、嘉峪關(guān)、武威)、隴東地區(qū)(平?jīng)?、慶陽)、隴東南地區(qū)(天水、隴南)、民族地區(qū) (甘南州、臨夏州)5個(gè)地區(qū)[2]。采用洛倫茲曲線、基尼系數(shù)和集聚度，從人口、地理、經(jīng)濟(jì)發(fā)展3個(gè)角度分析甘肅省衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀和公平性，并對(duì)新醫(yī)改前后衛(wèi)生資源配置公平性進(jìn)行對(duì)比[3-4]。

1.2.1 洛倫茲曲線和基尼系數(shù)。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，洛倫茲曲線常被用來研究衛(wèi)生資源分配的公平程度，其彎曲程度越大表示越不公平，反之則越公平[3]。但洛倫茲曲線無法對(duì)公平性程度進(jìn)行量化，而基尼系數(shù)含義與洛倫茲曲線的幾何含義一致[5-6]，因此計(jì)算基尼系數(shù)將其量化。

1.2.2 集聚度。衛(wèi)生資源集聚度表示某地區(qū)(某市州)占全省(某地區(qū))1%的土地面積上聚集的衛(wèi)生資源數(shù)量的比例(%)，計(jì)算公式為[4]：

式(1)

HRADi是甘肅省某地區(qū)(某市州)的衛(wèi)生資源集聚度，HRi是某地區(qū)(某市州)的衛(wèi)生資源量，Ai是某地區(qū)(某市州)的土地面積，HRn是甘肅省(某地區(qū))的衛(wèi)生資源總量，An是甘肅省(某地區(qū))的土地總面積。

基于此概念評(píng)價(jià)衛(wèi)生資源配置公平性時(shí)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：當(dāng)HRADi>1時(shí)，表示某地區(qū)(某市州)在占甘肅省(某地區(qū))1%的土地面積上集聚的衛(wèi)生資源數(shù)量占全省(某地區(qū))的比重大于1%，說明該地區(qū)(該市州)衛(wèi)生資源配置相對(duì)豐富；當(dāng)HRADi=1時(shí)，表示某地區(qū)(某市州)的衛(wèi)生資源按照地理規(guī)模分布處于絕對(duì)公平狀態(tài)。

人口集聚度(Population Agglomeration Degree，PAD)表示某地區(qū)(某市州)占1%的全省(某地區(qū))的地理面積上集聚的人口比重(%)，計(jì)算公式為[7]：

式(2)

PADi表示甘肅省某地區(qū)(某市州)的人口聚集度，反映某地區(qū)(某市州)占全省(某地區(qū))1%的地理面積上集聚的全省(某地區(qū))的人口的比重，其中Pi是某地區(qū)(某市州)的人口數(shù)量，Pn是全省(某地區(qū))人口總量。本研究將PADi>2的地區(qū)(市州)定義為人口密集地區(qū)；0.5

此概念與衛(wèi)生集聚度結(jié)合評(píng)價(jià)衛(wèi)生資源公平性時(shí)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：當(dāng)HRADi-PADi=0(或約等于0)時(shí)，說明該地區(qū)(市州)集聚的衛(wèi)生資源基本滿足常住人口的就醫(yī)需求；當(dāng)HRADi-PADi>0，表明該地區(qū)(市州)的衛(wèi)生資源配置較常住人口過剩；當(dāng)HRADi-PADi<0，表明該地區(qū)(市州)衛(wèi)生資源配置不足[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用Origin 2018繪制洛倫茲曲線，Stata 15計(jì)算基尼系數(shù)，Excel 2019計(jì)算得出集聚度。

2 結(jié)果

2.1 甘肅省衛(wèi)生資源配置基本情況

2.1.1 甘肅省各項(xiàng)衛(wèi)生資源增長情況。2019年，甘肅省共有醫(yī)療機(jī)構(gòu)26692個(gè)，年平均增長率9.12%(2009和2010年醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)中不含村衛(wèi)生室)。2017年起，醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)開始小幅度減少，年平均增長率為-2.59%；床位數(shù)為172594張，年平均增長率為6.38%；衛(wèi)技人員數(shù)為178869人，年平均增長率為5.87%；醫(yī)師數(shù)為62891人，年平均增長率為5.01%；護(hù)士數(shù)為79531人，年平均增長率為10.54%，增長速度最快。見圖1。

圖1 2009-2019年甘肅省衛(wèi)生資源配置

2.1.2 2019年甘肅省衛(wèi)生資源區(qū)域配置情況。結(jié)合甘肅省各市州常住人口數(shù)，計(jì)算每千人口衛(wèi)生資源配置情況。隴中和河西地區(qū)的每千人口衛(wèi)生資源擁有量相對(duì)較好，民族地區(qū)每千人口衛(wèi)生資源擁有量全省最低，衛(wèi)生資源缺乏；結(jié)合甘肅省各市州地理面積，計(jì)算得到每平方公里衛(wèi)生資源配置情況，隴中地區(qū)每平方公里衛(wèi)生資源擁有量全省最優(yōu)，河西和民族地區(qū)均未達(dá)到全省平均水平。見表1。

表1 2019年甘肅省每千人口和每平方公里衛(wèi)生資源配置情況

2.2 基于洛倫茲曲線的衛(wèi)生資源配置公平性分析

人口配置和按GDP配置的曲線更加接近絕對(duì)公平線，說明將人口和GDP分布結(jié)合考慮可以更公平地配置衛(wèi)生資源[8]。按人口分布的洛倫茲曲線分析結(jié)果表明，床位的曲線更加接近絕對(duì)公平線，公平性優(yōu)于其他衛(wèi)生資源；護(hù)士的曲線離絕對(duì)公平線最遠(yuǎn)，公平性最差。按GDP分布的洛倫茲曲線分析結(jié)果表明，護(hù)士的曲線彎曲度最小，距離絕對(duì)公平線最近，公平性最好；醫(yī)療機(jī)構(gòu)、床位、醫(yī)師的洛倫茲曲線較為接近，公平程度差別較小。見圖2-圖4 。

圖2 2019年按人口累計(jì)的洛倫茲曲線

圖3 2019年按GDP累計(jì)的洛倫茲曲線

圖4 2019年按地理面積累計(jì)的洛倫茲曲線

2.3 基于基尼系數(shù)的衛(wèi)生資源配置公平性分析

2009年，按人口分布配置的各項(xiàng)衛(wèi)生資源中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和護(hù)士基尼系數(shù)在0.3-0.4之間，處于相對(duì)合理狀態(tài)，公平性最差；床位、衛(wèi)技人員、醫(yī)師基尼系數(shù)在0.2-0.3之間，處于比較公平狀態(tài)。隨著新醫(yī)改的不斷推進(jìn)，2019年，按人口分布配置的衛(wèi)生資源基尼系數(shù)均小于0.2，衛(wèi)生資源配置的公平性明顯提高。見表2。

表2 2009與2019年甘肅省各項(xiàng)衛(wèi)生資源的基尼系數(shù)

2009和2019年，按地理面積分布配置的各項(xiàng)衛(wèi)生資源均大于0.5，處于高度不公平狀態(tài)。但2019年除衛(wèi)技人員外，其他衛(wèi)生資源基尼系數(shù)均有所下降，分布公平性有所改善。

2009年，按GDP配置的各項(xiàng)衛(wèi)生資源中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)技人員基尼系數(shù)在0.4-0.5之間，公平性差距較大；護(hù)士基尼系數(shù)在0.3-0.4之間，屬于相對(duì)合理狀態(tài)；床位和醫(yī)師基尼系數(shù)在0.2-0.3之間，屬于比較公平狀態(tài)。2019年，各項(xiàng)衛(wèi)生資源基尼系數(shù)除床位外，均明顯下降，公平性提升；床位基尼系數(shù)小幅增長，依舊屬于比較公平狀態(tài)，衛(wèi)技人員基尼系數(shù)小于0.2，進(jìn)入絕對(duì)公平狀態(tài)。

2.4 基于集聚度的甘肅省不同地區(qū)衛(wèi)生資源配置公平性分析

2.4.1 衛(wèi)生資源集聚度分析。隴中、隴東、隴東南地區(qū)各項(xiàng)衛(wèi)生資源集聚度明顯大于1，說明衛(wèi)生資源地理可及性較好，隴中地區(qū)的衛(wèi)生資源地理可及性全省最優(yōu)。各市州分析發(fā)現(xiàn)，蘭州、平?jīng)?、天水衛(wèi)生資源集聚度大于1，為衛(wèi)生資源地理可及性較好的地區(qū)，是同地區(qū)其他市州的2倍；而其他市州衛(wèi)生資源集聚度小于1，衛(wèi)生資源的地理可及性差，居民無法在最近的距離獲得較好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。河西、民族地區(qū)各項(xiàng)衛(wèi)生資源集聚度小于1，衛(wèi)生資源按地理配置可及性較差，河西地區(qū)在全省最差。其中張掖、金昌、嘉峪關(guān)、武威、臨夏州衛(wèi)生資源集聚度大于1，地區(qū)內(nèi)部表現(xiàn)出衛(wèi)生資源地理可及性較好，嘉峪關(guān)表現(xiàn)更為明顯；甘南州和酒泉市分別是該地區(qū)衛(wèi)生資源地理可及性最差的市州。見表3。

2.4.2 衛(wèi)生資源集聚度和人口集聚度差值分析。隴中、隴東南地區(qū)人口集聚度大于2，屬于人口密集地區(qū)。隴中地區(qū)衛(wèi)生資源聚集度與人口聚集度的差值整體接近于0，說明其衛(wèi)生資源按人口規(guī)模配置相對(duì)均衡，基本滿足當(dāng)?shù)鼐用竦木歪t(yī)需求；隴東南地區(qū)除醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，床位、衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)師、護(hù)士的衛(wèi)生資源集聚度和人口集聚度差值均略小于0 ，說明衛(wèi)生資源配置略顯不足。其中，蘭州、天水衛(wèi)生資源集聚度和人口集聚度差值接近于0，衛(wèi)生資源基本滿足人口分布要求，白銀、定西、隴南差值總體略小于0，且其衛(wèi)生資源集聚度小于1，表明按人口規(guī)模配置相對(duì)不足，且公平性較差。見表3。

隴東、民族地區(qū)人口集聚度在0.5-2之間，屬于人口均值地區(qū)。隴東南衛(wèi)生資源集聚度和人口集聚度差值大于0，按人口配置衛(wèi)生資源過剩，可能存在資源浪費(fèi)。但具體分析平?jīng)龊蛻c陽發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生資源集聚度和人口集聚度差值卻接近于0，且慶陽按人口配置優(yōu)于平?jīng)?。民族地區(qū)衛(wèi)生資源集聚度和人口集聚度差值整體略小于0，衛(wèi)生資源按照人口規(guī)模配置略顯不足。甘南州差值整體接近于0，說明衛(wèi)生資源配置滿足常住人口需求；臨夏州除床位數(shù)外，其他衛(wèi)生資源略小于0，說明衛(wèi)生資源按人口配置略微不足。見表3。

河西地區(qū)人口集聚度小于0.5，屬于人口稀疏地區(qū)。就衛(wèi)生資源聚集度和人口聚集度的差值而言，河西地區(qū)近似于0，衛(wèi)生資源基本滿足人口分布要求。酒泉、張掖、武威差值接近于0，說明衛(wèi)生資源分布滿足分布要求，但酒泉除衛(wèi)技人員外，其他衛(wèi)生資源的差值略小于0，資源配置略顯不足。金昌衛(wèi)技人員差值遠(yuǎn)大于0，說明按人口配置衛(wèi)技人員過剩。嘉峪關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和床位差值小于0 ，一定程度上說明嘉峪關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和床位配置相對(duì)不足；但其衛(wèi)生人力資源差值遠(yuǎn)大于0，說明衛(wèi)生人力資源按人口規(guī)模配置明顯過剩。見表3。

表3 2019年甘肅省各市州衛(wèi)生資源集聚度評(píng)價(jià)結(jié)果

3 討論

3.1 甘肅省衛(wèi)生資源總量增加，但衛(wèi)生人力資源依然缺乏

新醫(yī)改以來，各級(jí)政府不斷加大對(duì)衛(wèi)生資源的投入和支持，甘肅省衛(wèi)生資源總量呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。截止2018年末，甘肅省投入318.03億元用于滿足居民就醫(yī)需求。《甘肅省衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，甘肅省每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)為1.01個(gè)，每千人口床位數(shù)為6.52張，均超過全國每千人口擁有量[9]； 與2009年相比，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)增加12.64%，醫(yī)院床位數(shù)增加41.96%，衛(wèi)生物力資源配置在一定程度滿足了居民的就醫(yī)需求。但值得注意的是，每千人口衛(wèi)技人員、醫(yī)師、護(hù)士數(shù)分別達(dá)到全國平均水平的92.94%、85.78%、94.53%，且除護(hù)士以外的其他衛(wèi)生人力資源年均增長速度均低于全國，每千人口衛(wèi)技人員數(shù)量也均低于西北其他4省份(新疆、青海、西藏、寧夏)，衛(wèi)生人力資源依然缺乏。原因在于甘肅省整體經(jīng)濟(jì)發(fā)展較差，對(duì)非甘肅本省戶籍醫(yī)學(xué)畢業(yè)生吸引力較弱；同時(shí)，對(duì)衛(wèi)生人才引進(jìn)工作不夠重視，引進(jìn)政策中相關(guān)福利待遇依然較低，導(dǎo)致選擇省內(nèi)就業(yè)的高學(xué)歷醫(yī)學(xué)畢業(yè)生不斷減少[10]。因此，在落實(shí)人才引進(jìn)計(jì)劃時(shí)，根據(jù)全省和各市州醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)律，兼顧“錯(cuò)位”和“對(duì)位”原則，建設(shè)良好的衛(wèi)生人才生態(tài)，不僅要讓人才“引進(jìn)來”，更要“留下來”。同時(shí)，完善落實(shí)醫(yī)師和護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序流動(dòng)，盤活衛(wèi)生人力資源，緩解現(xiàn)階段人力資源缺乏現(xiàn)狀，滿足衛(wèi)生人力需求。

3.2 衛(wèi)生資源配置公平性有所改善，但部分區(qū)域依然數(shù)量不足且差異大

新醫(yī)改以來，甘肅省各類衛(wèi)生資源基尼系數(shù)總體呈下降趨勢(shì)，按人口配置各項(xiàng)衛(wèi)生資源均下降到0.2以下，按GDP配置衛(wèi)生資源下降到0.4以內(nèi)，按地理面積配置衛(wèi)生資源公平性也明顯改善?！陡拭C省“十三五”衛(wèi)生和人口發(fā)展規(guī)劃》提出，2020年每千人口床位數(shù)為6張，每千人口醫(yī)師數(shù)、護(hù)士數(shù)分別達(dá)到2.25人、2.5人。但是，截止到2019年，隴東南和民族地區(qū)每千人口衛(wèi)生資源擁有量依然未達(dá)到規(guī)劃制定的目標(biāo)，且從衛(wèi)生資源集聚度分析結(jié)果來看，衛(wèi)技人員和護(hù)士的衛(wèi)生資源集聚度和人口集聚度差值為負(fù)，說明衛(wèi)生資源配置不足狀況較嚴(yán)重，而這些地區(qū)多為貧困縣，政府財(cái)政投入不足；另一方面，健康扶貧政策又激發(fā)了居民的健康需求，這就使得醫(yī)療衛(wèi)生資源缺乏問題更加嚴(yán)重[11]。因此，應(yīng)充分調(diào)研隴東南和民族地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況，省級(jí)財(cái)政加強(qiáng)財(cái)政投入力度和支持力度，不斷增加衛(wèi)生資源配置總量的同時(shí)，合理配置衛(wèi)生資源；充分利用網(wǎng)絡(luò)信息資源，三級(jí)醫(yī)院擴(kuò)大貧困地區(qū)和少數(shù)民族地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院對(duì)口幫扶范圍和力度，與這些地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員以團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式加強(qiáng)合作，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序流動(dòng)；完善中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥師承制度，加強(qiáng)中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，鼓勵(lì)貧困地區(qū)和少數(shù)民族地區(qū)根據(jù)自身特點(diǎn)，發(fā)展有特色的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)，內(nèi)外結(jié)合，緩解因衛(wèi)生資源匱乏而引起的衛(wèi)生服務(wù)可及性差的問題。

3.3 衛(wèi)生資源按人口配置的公平性優(yōu)于其他配置方式，但仍需提高服務(wù)可及性

衛(wèi)生資源配置的公平性因人口數(shù)量、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、地理位置等不同而存在較大的差異，同一地區(qū)按照不同因素配置的衛(wèi)生資源也可能顯示出較大差異。本研究結(jié)果表明，甘肅省衛(wèi)生資源按人口配置的公平性優(yōu)于按GDP和地理配置，這與羅寧等的研究結(jié)果一致[12]。隴中和河西地區(qū)衛(wèi)生資源配置充足，集聚度和可及性好，原因可能在于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平影響該地區(qū)對(duì)衛(wèi)生投入的力度[13]。其次，在配置衛(wèi)生資源時(shí)，每千人口擁有衛(wèi)生資源量是直接衡量該地區(qū)衛(wèi)生資源狀況和公平性的常用指標(biāo)[12]。因此，人口集聚度較高，且經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的市州集聚了較多的衛(wèi)生資源。此外，研究結(jié)果也表明，酒泉、甘南州等地經(jīng)濟(jì)落后、地理面積較大且人口較少，因此衛(wèi)生資源配置數(shù)量也較少。范俊杰等認(rèn)為在衛(wèi)生資源配置時(shí)，考慮區(qū)域地理面積一定程度能緩解衛(wèi)生服務(wù)不公平的問題，但若將其作為配置衛(wèi)生資源的主要依據(jù)，會(huì)導(dǎo)致人口密度低的地區(qū)資源浪費(fèi)嚴(yán)重，人口密度大的區(qū)域資源配置不足[14]。因此，在編制區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時(shí)，建議綜合考慮人口數(shù)量及流動(dòng)性、經(jīng)濟(jì)狀況、地理因素等，合理布局衛(wèi)生資源，盡可能保證衛(wèi)生資源的公平性和可及性[15]；同時(shí)，要注重對(duì)少數(shù)民族地區(qū)、偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療資源配置的傾斜照顧，因地制宜制定區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。