林 玲

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院，福建 福州 350100

原發(fā)性痛經(jīng)是指女性在行經(jīng)前后或月經(jīng)期出現(xiàn)下腹部疼痛、墜脹，伴有腰酸或其他不適，嚴(yán)重者可伴有惡心嘔吐、冷汗淋漓、手足厥冷， 甚至昏厥， 影響生活和工作質(zhì)量，且經(jīng)婦科檢查，生殖器官無明顯器質(zhì)性病變者[1]。多發(fā)生在女性初潮后1～2年內(nèi)，好發(fā)于15～25歲[2]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3]近年來痛經(jīng)發(fā)病率逐年遞增,女大學(xué)生的原發(fā)性痛經(jīng)率為53.5%～80.3%，且其中嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)生活、必須經(jīng)治療才能緩解的重度痛經(jīng)高達(dá)6%～12.2%，不容忽視。針灸作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，在治療原發(fā)性痛經(jīng)上具有確切的療效，為進(jìn)一步優(yōu)化針刺治療原發(fā)性痛經(jīng)的臨床方案，本研究比較分期針刺(經(jīng)前期與經(jīng)后期聯(lián)合針刺)與經(jīng)前期針刺對(duì)氣滯血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)的臨床有效率與血清FGE2的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院就診的60例氣滯血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者，采用隨機(jī)對(duì)照的臨床研究方法分為對(duì)照組和治療組各30例。對(duì)照組30例，年齡15～25歲，平均年齡(20.80±2.78)歲，病程0.5～6年，平均病程(2.89±1.70) 年，輕度13例，中度16例，重度1 例；治療組30例，年齡15～25歲，平均(20.00±2.61)歲，病程0.5～5年，平均病程 (2.43±1.40)年，其中輕度12例，中度18例，重度0例。兩組年齡、病程、病情輕重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]制定的原發(fā)性痛經(jīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：女性在行經(jīng)前后或月經(jīng)期出現(xiàn)下腹部疼痛、墜脹，伴有腰酸或其他不適，癥狀嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，且經(jīng)婦科檢查，生殖器官無明顯器質(zhì)性病變者。

②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn): 參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[5]痛經(jīng)章節(jié)中氣滯血瘀痛經(jīng)的相關(guān)內(nèi)容及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中氣滯血瘀型的診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛拒按，或伴乳脅脹痛。經(jīng)行量少不暢，色紫黑有塊，塊下痛減。舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)，脈沉弦或澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡在15～25歲；②西醫(yī)診斷為原發(fā)性痛經(jīng)的患者；③中醫(yī)診斷氣滯血瘀型痛經(jīng)的患者；④自愿簽署知情同意書者；⑤納入研究前至少3個(gè)月未接受針刺治療，沒有參加其他正在進(jìn)行的臨床研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；②經(jīng)婦科B超、雙合診等檢查證實(shí)有盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病等非原發(fā)性痛經(jīng)患者；③合并造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；④經(jīng)期極不規(guī)律的患者；⑤不能按要求接受針灸治療的患者。

1.5 方法 對(duì)照組：于月經(jīng)前3d開始接受針刺治療，每日1次，至月經(jīng)來潮時(shí)停止，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。取穴：三陰交(雙)、地機(jī)、中極、合谷(雙)；囑患者排空小便，仰臥于治療床上。用安尓碘消毒液對(duì)術(shù)者的雙手及患者的施術(shù)部位進(jìn)行常規(guī)消毒后，用1.5寸針灸針刺上述穴位，行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法;治療組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，增加經(jīng)后期的針刺治療。在于月經(jīng)干凈后第3天起接受針刺治療，每日1次，連續(xù)治療3日后停止。連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期 。 取穴：關(guān)元、足三里(雙)、太溪(雙)。操作方法：囑患者排空小便，仰臥于治療床上。用安尓碘消毒液對(duì)術(shù)者的雙手及患者的施術(shù)部位進(jìn)行常規(guī)消毒后，用1.5寸針灸針刺上述穴位，行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法。留針30 min。對(duì)照組只接受經(jīng)前期治療。

1.6 觀察指標(biāo) 記錄治療前( 治療的第1個(gè)月經(jīng)周前3d) 、治療后( 第 4 個(gè)月經(jīng)周期前 3 d) 記錄以下指標(biāo)的變化: ①疼痛強(qiáng)度數(shù)字評(píng)分(RNS評(píng)分):分值從0～10 分，分值越高，疼痛越嚴(yán)重。其中0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。②PGE2：空腹采集靜脈血 3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法( ELISA) 檢測(cè)血清 PGE2的表達(dá)。

1.7 療效判定 療效判定參照《中藥治療痛經(jīng)的臨床研究指導(dǎo)原則》[7]制定。痊愈:RNS評(píng)分改善率≥ 90%；顯效: RNS評(píng)分改善率為61%～89%；有效: RNS評(píng)分改善率為30%～60%；未愈: RNS評(píng)分改善率< 30%。根據(jù)患者RNS評(píng)分，計(jì)算治療前后分差值。按改善百分率=(治療前RNS評(píng)分-治療后RNS評(píng)分)/ 治療前RNS評(píng)分]×100%?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后臨床療效比較 對(duì)照組總有效率73.3%，治療組總有效率96.7%，治療組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后臨床療效比較

2.2 兩組治療前后血清PGE2水平比較 兩組治療前PGE2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組PGE2均較治療前增加，兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后PGE2的比較

3 討論

原發(fā)性痛經(jīng)屬中醫(yī)“經(jīng)行腹痛”的范疇， 辨證分五種證型: 氣滯血瘀型、寒濕凝滯型、濕熱瘀阻型、氣血虛弱型、肝腎虧損型， 臨床上主要以“氣滯血瘀型”多見。其病機(jī)為邪氣內(nèi)伏， 阻滯氣機(jī)， 導(dǎo)致胞宮的氣血運(yùn)行不暢，“不通則痛”; 或胞宮失于濡養(yǎng)，“不榮則痛”；癥見經(jīng)期或經(jīng)期前后出現(xiàn)小腹疼痛，以致影響正常生活?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)[8]認(rèn)為原發(fā)性痛經(jīng)是子宮平滑肌和子宮壁螺旋動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣性收縮， 導(dǎo)致子宮缺血缺氧造成的，治療主要以前列腺素合成酶抑制劑或鈣離子通道阻滯劑來減少子宮收縮以止痛，具有一定的止痛效果，但長期療效欠佳， 容易形成藥物依賴，同時(shí)患者發(fā)生乳房脹痛、月經(jīng)間期陰道出血、惡心等不良反應(yīng)也較普遍[9]。中醫(yī)對(duì)于痛經(jīng)的治療，以中藥與針灸為主。其中針灸在治療痛經(jīng)方面，具有確切的療效及突出的優(yōu)勢(shì)。當(dāng)代醫(yī)家對(duì)其常取的穴位如三陰交、關(guān)元、中極、地機(jī)，合谷、十七椎等已達(dá)成普遍共識(shí)[10]。又因?yàn)榕栽陆?jīng)具有其特殊的周期性，不同時(shí)期具有不同的生理病理?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)針灸治療原發(fā)性痛經(jīng)的干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇亦尤為重視月經(jīng)生理病理的周期性。不同時(shí)期治療的重點(diǎn)亦不同。經(jīng)前期注重活血止痛，經(jīng)后期注重培元固本。目前已證明[11]與原發(fā)性痛經(jīng)相關(guān)的致痛激素主要有PGF2α、E2；具有拮抗或止痛作用的激素有PGE2、P物質(zhì)?，F(xiàn)代研究[12]認(rèn)為針灸主要通過調(diào)節(jié)上述激素分泌來治療痛經(jīng)。子宮內(nèi)膜在黃體期(即中醫(yī)的經(jīng)前期)分泌PGF2增多，以增強(qiáng)子宮收縮排出脫落的子宮內(nèi)膜，一般在經(jīng)前1～2天達(dá)到高峰，此時(shí)子宮的收縮最強(qiáng)烈，子宮缺血缺氧最嚴(yán)重，臨床上痛經(jīng)患者的癥狀也多在經(jīng)前1～2天時(shí)最明顯。而PGE2具有[13]拮抗PGF2α的作用，能夠松弛子宮平滑肌，緩解子宮平滑肌的痙攣性收縮，改善子宮缺血缺氧狀態(tài)，從而減輕痛經(jīng)癥狀。因此在經(jīng)前期針灸介入，能夠升高PGE2水平從而治療痛經(jīng)也被廣大醫(yī)家所認(rèn)同。而經(jīng)后期為陰長期，腎氣封藏，蓄養(yǎng)陰精，此期末需達(dá)到重陰狀態(tài)。故治療當(dāng)以滋腎陰、養(yǎng)陰血為主，以促使陰血恢復(fù)。選穴當(dāng)以任脈、足少陰腎經(jīng)、足太陰脾經(jīng)穴位為主，主要穴位為：關(guān)元、太溪、足三里。此期相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的卵泡期，此期在雌激素的影響下，子宮內(nèi)膜被修復(fù)，間質(zhì)、血管、腺體增生，內(nèi)膜增厚，為下次的月經(jīng)來潮作準(zhǔn)備。子宮內(nèi)環(huán)境的改善可能導(dǎo)致PGE2分泌的增多，從而緩解子宮缺血痙攣情況，進(jìn)一步緩解疼痛。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)前期與經(jīng)后期聯(lián)合針灸治療原發(fā)性痛經(jīng)的臨床有效率高于單純經(jīng)前期治療的臨床有效率。相關(guān)研究[4]表明原發(fā)性痛經(jīng)一般發(fā)生在月經(jīng)周期有排卵的女性，無排卵的增生期子宮內(nèi)膜因無P的刺激，所含PGE2a濃度很低通常不發(fā)生痛經(jīng)，由此推斷原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生與此期是否排卵有關(guān)，口服避孕藥能夠緩解痛經(jīng)癥狀也證實(shí)了此觀點(diǎn)。因此進(jìn)一步推斷[14]經(jīng)后期針灸可能通過調(diào)整黃體期激素的分泌來改善痛經(jīng)癥狀。本研究結(jié)果也表明經(jīng)前期與經(jīng)后期聯(lián)合針刺對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)患者血清PGE2的改善優(yōu)于單純經(jīng)前期針刺。但因缺乏隨訪，對(duì)兩種治療方法的長期療效是否存在差異還無法確定，同時(shí)影響原發(fā)性痛經(jīng)的因素除了PGE2外，還有PGF2α、P物質(zhì)、E2等，不同時(shí)期的針刺治療對(duì)這些因素的是否產(chǎn)生影響也是個(gè)未知之?dāng)?shù)，這也將是下一步研究的方向。