馬蘭芳 曹莉莉 江 靜 汪俊濤

(貴陽市婦幼保健院婦產(chǎn)科，貴陽 550001)

腹股溝疝是臨床常見的外科疾病，約1/3需要手術(shù)治療[1]。除常見的腸管、大網(wǎng)膜外，臨床有時可發(fā)生一些罕見的疝入物，包括卵巢、輸卵管、圓韌帶、子宮，占腹股溝疝的 6%～7%，常發(fā)生于女性嬰幼兒，與生殖道發(fā)育異常相關(guān)[2]。腹股溝卵巢疝是卵巢通過腹股溝內(nèi)環(huán)口進入腹股溝形成，常發(fā)生于單側(cè)，雙側(cè)少見，常見于新生兒及嬰幼兒，成年女性發(fā)病極罕見[3，4]。目前，關(guān)于卵巢疝的文獻多為個案報道及病例分析。本文報道2020年8月我科腹腔鏡手術(shù)治療1例單側(cè)卵巢及部分輸卵管疝入腹股溝，報道如下。

1 臨床資料

女，10歲5個月，因間斷性左下腹痛5 d于2020年8月26日就診于我院。2020年4月月經(jīng)初次來潮，月經(jīng)規(guī)律，4～5/28～35 d，LMP:2020年8月6日，量中。入院前5天無誘因出現(xiàn)左下腹疼痛，間斷性鈍痛，可忍受，無陰道流血、流液，無嘔吐、腹瀉，無發(fā)熱、畏寒，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿，未重視，未診治。入院前3 d游泳后左側(cè)腹股溝區(qū)疼痛加重，性質(zhì)同前，難忍受，無陰道流血、流液，無腹瀉、便秘，無發(fā)熱、畏寒，無頭昏眼花，無心慌、胸悶，就診于我院急診。B超示：左卵巢旁團塊(實性回聲團塊大小約4.3 cm×2.8 cm)；盆腔CT示：左側(cè)腹股溝區(qū)占位，考慮為良性病灶，建議住院治療。急診以“腹痛原因：卵巢腫瘤？”收入院。既往病史：1歲時因左側(cè)腹股溝疝于我院行腹股溝疝修補術(shù)。入院后體格檢查：左腹股溝區(qū)近陰阜處見一長約5 cm斜形陳舊性手術(shù)瘢痕，左腹股溝區(qū)捫及一大小3 cm×3 cm包塊，壓痛，活動欠佳，無紅腫及破潰。未行婦科檢查。初步診斷：1.腹痛原因：卵巢囊腫？2.左側(cè)腹股溝疝？入院當天患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達39.2 ℃，無寒戰(zhàn)、畏寒等不適，腹痛無加重。C反應蛋白31.80 mg/L，降鈣素原0.10 ng/ml，血常規(guī)：白細胞10.89×109/L，中性粒細胞7.59×109/L。小兒外科會診建議積極抗炎治療，必要時手術(shù)探查。給予頭孢哌酮舒巴坦抗感染。入院后第1天B超：子宮雙側(cè)附件未見明顯異常；左側(cè)髂血管上方囊性團塊，積膿可能(圖1)。入院后第2天MRI：①左側(cè)腹股溝疝合并感染，疝入物為左側(cè)卵巢及輸卵管；②左側(cè)卵巢一大囊狀影，伴囊內(nèi)出血，考慮良性，卵巢單純囊腫？輸卵管系膜囊腫？③左側(cè)輸卵管炎、積液；④少量盆腔積液(圖2)。急診氣管插管全麻下行腹腔鏡下左側(cè)卵巢囊腫切除術(shù)+左側(cè)輸卵管成形術(shù)+右側(cè)輸卵管系膜囊腫切除術(shù)+腹股溝疝修補術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)。取平臥位，第1 穿刺孔直徑10 mm，位于臍正中處；第2 穿刺孔直徑5 mm，位于左側(cè)腹直肌旁平臍位置；第3 穿刺孔直徑5 mm，位于左側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)上方約2 cm；第4穿刺孔直徑5 mm，位于麥氏點。臍孔建立氣腹，腹腔壓力為9 mm Hg。術(shù)中探查見大網(wǎng)膜與左側(cè)盆壁粘連，超聲刀分離粘連后見子宮前位，正常大小，質(zhì)中，表面光滑，右側(cè)卵巢及輸卵管形態(tài)色澤均正常，右側(cè)輸卵管上可見一直徑0.5 cm系膜囊腫，左側(cè)卵巢、部分輸卵管嵌入腹股溝，疝外側(cè)部分的輸卵管膨大(圖3)。在外科醫(yī)師協(xié)助下，超聲刀打開左側(cè)腹股溝表面腹膜，游離左側(cè)輸卵管、卵巢與腹股溝管粘連后還納于盆腔，見左側(cè)輸卵管傘端閉鎖，壺腹部膨大，大小約3 cm×2 cm×2 cm，左側(cè)卵巢囊性增大，大小約6 cm×6 cm×5 cm，表面光滑無破口。剪開左側(cè)卵巢囊腫皮質(zhì)，銳、鈍性完整剝除囊壁，完整取出，2-0薇喬線縫合成形卵巢。于左側(cè)輸卵管傘端造口并成形，見清亮液體流出。2-0薇喬線縫合關(guān)閉左側(cè)腹股溝創(chuàng)面并加強。電凝切除右側(cè)輸卵管系膜囊腫，經(jīng)穿刺孔取出。生理鹽水沖洗盆腔，吸凈，查創(chuàng)面無出血，4-0薇喬線修補直徑約2.5 cm左側(cè)疝孔缺損。手術(shù)時間158 min，出血50 ml。術(shù)后病理(圖4)：①(右側(cè)輸卵管系膜)副中腎管囊腫；②(左側(cè))卵巢黃體囊腫伴出血?；颊咝g(shù)后恢復好，復查感染指標正常，術(shù)后第4天出院。隨訪6個月，無不適。

圖1 腹部B超 A.雙側(cè)卵巢聲像未見異常：a 右側(cè)卵巢聲像，b 左側(cè)卵巢聲像；B.左側(cè)髂血管上方見囊性團塊聲像，大小4.6 cm×2.6 cm，邊界清，其內(nèi)見絮狀物，囊壁見散在血流信號，考慮積膿可能 圖2A.盆腔MRI軸位示左側(cè)腹股溝區(qū)一不規(guī)則囊實性團塊，大小約2.39 cm×2.73 cm×8.15 cm(MRI一個刻度為1.0 cm)，內(nèi)含左側(cè)卵巢結(jié)構(gòu)、左側(cè)擴張輸卵管及液性成分，內(nèi)呈長T1信號；B.盆腔MRI軸位示左側(cè)腹股溝區(qū)一不規(guī)則囊實性團塊，大小約2.39 cm×2.73 cm×8.15 cm(MRI一個刻度為1.0 cm)，內(nèi)含左側(cè)卵巢結(jié)構(gòu)、左側(cè)擴張輸卵管及液性成分，內(nèi)呈長T2信號；C.盆腔MRI矢狀位示腹壁下囊實性團塊，內(nèi)含卵巢結(jié)構(gòu)和擴張輸卵管及液性成分；D.盆腔MRI增強示前腹壁及疝入物周圍多發(fā)條絮狀強化圖3 腹腔鏡下探查 A.左側(cè)卵巢、部分輸卵管疝入腹股溝，未疝入部分輸卵管膨大(a)，右側(cè)卵巢(b)，右側(cè)輸卵管(c)，子宮(d)；B.左側(cè)卵巢、輸卵管疝入腹股溝位置：卵巢及輸卵管(a)，子宮(b)；C.還納于盆腔的左側(cè)卵巢及輸卵管：剝離的卵巢囊腫(a)，縫合成形后的左側(cè)卵巢(b)，左側(cè)輸卵管(c)，子宮(d)；D.修補后的疝孔位置：左側(cè)卵巢及輸卵管(a)，子宮(b) 圖4 A.被覆苗勒氏上皮的纖維囊腔樣結(jié)構(gòu)；B.囊壁內(nèi)層由大的粒層黃體細胞構(gòu)成(a)，間質(zhì)內(nèi)可見充血、出血(b)(HE染色 ×40)

2 討論

卵巢進入腹股溝管機制尚不清楚，理論上可能是盆腔韌帶松弛所致。嬰幼兒腹股溝管較短細，垂直走行，子宮懸韌帶過長導致疝的形成[5]?；純河懈构蓽橡薏∈?，幼年時已行疝修補術(shù)，此處腹膜可能存在缺損或者較薄弱，由于重力因素，繼而發(fā)生卵巢輸卵管的位移形成疝。

卵巢輸卵管疝入腹股溝臨床常表現(xiàn)為腹股溝可復性包塊，疼痛少見。患兒因急腹癥入院，超聲考慮包塊為積膿，入院后出現(xiàn)發(fā)熱，我們未能在第一時間考慮到卵巢疝入的可能。這提示我們對于急腹癥入院的女性嬰幼兒，仔細詢問病史至關(guān)重要，尤其是既往有腹股溝疝病史的嬰幼兒，應考慮盆腔器官，如輸卵管、卵巢疝入的可能。龐麗等[6]報道1例30歲女性取卵后發(fā)生外陰疼痛，后診斷卵巢疝，該患者3歲時也曾患腹股溝疝。患兒既往無臨床癥狀，隨著青春期到來，月經(jīng)開始來潮，同時出現(xiàn)排卵，由于疝入的卵巢與周圍組織粘連，卵巢不能正常排卵，且排卵過程中，卵泡層破裂引起出血，較多的血液潴留在黃體腔內(nèi)，腹痛發(fā)生時正好是排卵期，推測可能是出現(xiàn)腹痛的原因，且術(shù)后病理也提示黃體內(nèi)可見充血、出血。

關(guān)于卵巢、輸卵管疝的診斷，因癥狀及體征不典型，臨床上容易誤診和漏診，盡早明確診斷后及時行手術(shù)是治療本病的關(guān)鍵。超聲有助于快速、準確地診斷該病[7]。該患兒B超和CT均提示盆腔包塊，但未能明確診斷。盆腔MRI提示左側(cè)腹股溝疝，疝入物為左側(cè)卵巢及輸卵管，結(jié)合術(shù)中探查情況，并由此可以得出，對于盆腔器官疝，MRI具有更高的診斷價值。若條件允許，及時腹腔鏡探查亦是一種可靠的診斷方式。1篇卵巢疝的文獻綜述[8]詳細分析17例個案報告，其中15例(88%)的卵巢疝可表現(xiàn)為腹股溝包塊，7例有疼痛。因此，應注意與腹股溝腫塊及盆腔包塊的鑒別，若其他影像學提示包塊，應及早行MRI明確診斷，盡早明確是否存在絞窄，以免延誤手術(shù)時機，造成卵巢等其他疝入器官缺血壞死，對安全有效保留卵巢起積極作用。文獻綜述的17例腹股溝卵巢疝中，14例發(fā)生于左側(cè)[8]，本例亦發(fā)生于左側(cè)。雖然尚無證據(jù)證實腹股溝卵巢疝易發(fā)生于左側(cè)，但根據(jù)綜述報道來看，臨床醫(yī)師應該重視左側(cè)腹股溝區(qū)的包塊及疼痛，積極排除腹股溝卵巢疝。

關(guān)于卵巢、輸卵管疝的治療，手術(shù)為主要的治療方案，可以是開放手術(shù)，也可以是腹腔鏡手術(shù)。隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛普及，微創(chuàng)和快速康復理念深入，我們建議卵巢疝手術(shù)選擇經(jīng)腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)具有獨特的優(yōu)勢，術(shù)中能清晰顯示盆腔結(jié)構(gòu)及疝入臟器(圖3)，并且可以精確分離組織，引流滲液。術(shù)中探查該患者卵巢形態(tài)正常，還納于盆腔，恢復正常解剖位置，成功保留輸卵管和卵巢。但并非所有的患者均可如此幸運，如術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)疝入器官已絞窄壞死，需行卵巢或者輸卵管的切除術(shù)。Prodromidou等[8]文獻總結(jié)16例卵巢輸卵管疝外科治療，11例(69%) 行疝入臟器還納，2例行卵巢切除術(shù)，2例行卵巢和輸卵管切除術(shù)，1例未提及手術(shù)方式。關(guān)于手術(shù)時機，目前尚無文獻提及，我們認為應根據(jù)臨床癥狀及是否明確診斷，及早進行。

綜上所述，卵巢疝是臨床罕見的疾病，由于臨床表現(xiàn)及癥狀不特異，臨床診斷較為困難。對于腹股溝區(qū)出現(xiàn)包塊或者腹股溝區(qū)有疼痛，尤其既往有腹股溝疝病史的患者，應及早行B超或CT檢查，對于有條件者，推薦行MRI。由于卵巢疝易并發(fā)扭轉(zhuǎn)、壞死、輸卵管炎等，建議及早行手術(shù)探查，盡量以還納器官正常解剖結(jié)構(gòu)為主，盡可能保留器官的完整性及保護生育能力。