曾志艷 李慶艷② 屈雪玲 張豐云 李秋文 肖文華②

作者單位：①中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心腫瘤內(nèi)科（北京市100048）；②錦州醫(yī)科大學研究生院

患者女性，35 歲，因腹脹、腹痛1 個月，伴惡心、嘔吐、肛門停止排氣排便10 天收住中國人民解放軍總醫(yī)院。查體：雙乳未觸及腫塊，右中下腹部可觸及3 cm×5 cm 大小無壓痛腫塊，體力狀況（ECOG）功能狀態(tài)（PS）評分為2 分。外周血中的CA199 和CA125檢測明顯升高，腹部B 超和CT 檢查發(fā)現(xiàn)結腸肝曲局部腸管壁增厚、腹腔積液，腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)升結腸占位并有外壓性狹窄。腹部腫塊穿刺活檢病理示：CK20（+）、CDX-2（+）、MLH1（?）、MSH2（+）、MSH6（+）、PMS2（?），診斷為結腸癌伴錯配修復蛋白缺陷（DMMR）。遂行一線奧沙利鉑+5-氟尿嘧啶+亞葉酸鈣（FOLFOX4）方案化療1 個療程?；驒z測顯示NRAS、KRAS、BRAF 野生型，再行第2 個療程的FOLFOX4 化療方案聯(lián)合西妥昔單抗治療后，患者腹脹稍緩解，但出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制和Ⅲ級肝功能損傷，改為二線卡瑞利珠單抗+貝伐珠單抗治療2 個療程，疾病進展。

卡瑞利珠單抗治療15 天后，患者多處皮膚出現(xiàn)散在典型的反應性毛細血管瘤（reactive capillary hemangiomas，RCHs），并出現(xiàn)雙乳腺增大，可觸及多個質硬結節(jié)，見圖1。上腹部MRI 檢查提示雙側乳腺多發(fā)強化結節(jié)（圖2）。乳腺腫塊穿刺活檢病理顯示：乳腺組織中有大量小血管增生及纖維組織，診斷為小血管增生（圖3）?？ㄈ鹄閱慰雇Ｋ幥埃橄貰 超檢查顯示雙乳多發(fā)邊界不清、富血供等回聲結節(jié)，胸部增強CT 檢查發(fā)現(xiàn)雙側乳腺多發(fā)富血供占位（圖4A）；卡瑞利珠單抗停藥后，RCHs 顏色變淺、萎縮，雙側乳腺變小，未觸及腫塊，再次行B 超和增強CT 檢查未發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊(圖4B～C)。

圖1 卡瑞利珠單抗導致反應性毛細血管瘤

圖2 上腹部MRI 檢查

圖3 乳腺腫塊穿刺活檢病理檢查(H&E×100)

圖4 雙側乳腺增強CT 檢查的變化

小結卡瑞利珠單抗誘導的RHCs 絕大多數(shù)發(fā)生在皮膚，但其機制尚不十分清楚[1]。國內(nèi)專家共識指出，RHCs 屬于皮膚的免疫應激性反應[2]。但Finlay 等[3]研究發(fā)現(xiàn)，卡瑞利珠單抗可高度特異性但低親和力與人血管內(nèi)皮生長因子受體2（vascular endothelial growth factor receptor-2，VEGFR2）結合，提示卡瑞利珠單抗導致血管瘤的可能機制與激活VEGFR2 有關。

本例為右半結腸癌伴DMMR年輕女性患者，在卡瑞利珠單抗治療期間，除出現(xiàn)皮膚RHCs 外，還出現(xiàn)雙側乳腺RHCs，臨床表現(xiàn)為雙乳變大變硬，乳腺B超和胸部增強CT 檢查提示，雙側乳腺多發(fā)強化結節(jié)，因臨床免疫治療效果較差，高度懷疑結腸癌伴乳腺轉移，但乳腺穿刺病理顯示血管增生。停用卡瑞利珠單抗治療后，雙側乳腺增生血管瘤消失?？v觀整個臨床過程，患者乳腺出現(xiàn)的腫塊消長與卡瑞利珠單抗治療有明確的關系，乳腺腫塊穿刺病理證實為小血管增生。本例報道卡瑞利珠單抗治療導致的雙側乳腺多發(fā)RHCs，應引起臨床醫(yī)師的高度重視，并為臨床鑒別診斷提供參考。