趙立，何人可*，楊再博，佘俊森，溫弘*

(1.浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院，杭州 310006；2.浙江大學醫(yī)學院，杭州 310058)

復合妊娠(Heterotopic pregnancy，HP)即宮內宮外同時妊娠，在全球范圍內的發(fā)病率極低，僅占自然懷孕的1/30 000[1-2]。然而，由于輔助生殖技術(ART)的廣泛使用，HP的發(fā)病率持續(xù)上升至1%，尤其是接受過克羅米芬促排卵治療的女性[1]。除此之外，許多研究表明，HP發(fā)生率的上升與多種因素相關，包括盆腔慢性炎癥(Pelvic inflammatory disease，PID)、輸卵管手術史、促排卵藥物治療、流產史和卵巢過度刺激綜合征(OHSS)以及移植胚胎的數(shù)量等[3]。但是，關于鮮胚和凍融胚胎移植之間HP發(fā)生率差異的數(shù)據(jù)卻很少。一項薈萃分析報告指出，與新鮮胚胎移植(Fresh embryo transfer，fET)相比，凍融胚胎移植(Frozen embryo transfer，F(xiàn)ET)可以顯著降低異位妊娠(Ectopic pregnancy，EP)的發(fā)生率[4]，但其對HP發(fā)生率的確切影響尚不明確。本研究旨在評估接受fET或FET治療的不孕患者HP的發(fā)生率。因此，我們檢索了相關文獻并對相關的研究結果進行薈萃分析，以期為減少臨床實踐中HP的發(fā)生提供理論依據(jù)。

資料和方法

一、文獻檢索

計算機檢索PubMed(MEDLINE)、Web of Science、Cochrane library、萬方數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)在內的多個電子文獻數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2020年11月30日。用于檢索文獻的英文檢索詞及檢索式如下：(“Fresh Embryo Transfer” OR “Frozen Embryo Transfer” OR “Embryo Transfer” OR “Transfer，Embryo” OR “Blastocyst Transfer” OR “Tubal Embryo Transfer”AND(“Pregnancy，Heterotopic” OR “Heterotopic Pregnancy” OR “intrauterine and extrauterine pregnancy” OR “combined pregnancy”)。用于檢索的中文檢索詞及檢索式如下：(“鮮胚移植”O(jiān)R”凍胚移植”O(jiān)R“胚胎移植”O(jiān)R“囊胚移植”)AND(“異位妊娠”O(jiān)R“宮內和宮外妊娠”O(jiān)R“復合妊娠”)。

二、結局指標

主要結局指標分別是fET和FET中HP的發(fā)生率，HP的定義是子宮腔內外都存在妊娠。

三、文獻納入和排除標準

納入標準：(1)國內外公開發(fā)表的關于胚胎移植后相關并發(fā)癥的臨床研究文獻，包括前瞻性隊列研究、回顧性隊列研究和橫斷面研究；(2)研究以英文或中文發(fā)表；(3)研究人群僅限于在體外受精/卵胞漿內單精子注射(IVF/ICSI)周期中接受過fET或FET的人群；(4)給出了可用于計算HP發(fā)病率與具體分組的數(shù)據(jù)。排除標準：(1)薈萃分析、會議摘要、未發(fā)表的文章和信函；(2)文獻質量差；(3)未明確提供具體數(shù)據(jù)的研究；(4)無法獲得全文的研究。

四、文獻篩選和數(shù)據(jù)提取

兩名研究人員根據(jù)納入和排除標準獨立進行文獻納入。如存在分歧，與第三位研究人員討論并確認該問題。兩位評估人員分別進行相關信息提取，包括：第一作者，發(fā)表日期，研究類型，樣本量以及fET和FET患者的HP發(fā)生率。

五、文獻質量評估

文獻質量通過紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)進行評估[5]。該量表使用基于3個主要標準的評分系統(tǒng)：參與者選擇、研究組可比性和暴露評估。質量檢查表由8個項目組成，每個項目的得分為0或1；而“隊列的可比性”是一個例外，可以分為0、1或2。文獻總體質量的定量評估每項研究得分為0到9。為了深入了解研究的方法學質量和有效性，使用CONSORT 2010清單[6]對文獻進行評估。

六、統(tǒng)計學分析

薈萃分析通過軟件Revman 5.3進行。在總體研究中計算危險度差值(Risk Difference，RD)表示合并后的發(fā)生率，并比較接受fET或FET的不孕女性HP發(fā)生風險的比值比(Odds Ratio，OR)。所有入選研究的結果通過森林圖的形式進行展示。通過Q檢驗評估異質性，并用I2指數(shù)(檢驗標準I2=50%)進行量化，如果I2>50%，則表明納入研究存在高度異質性，用隨機效應模型進行分析；如果I2≤50%，則表明納入研究的異質性尚可，使用固定效應模型。在異質性較高的情況下，通過使用Stata 14.0行敏感性分析來探索異質性的來源[7-8]。通過對漏斗圖和Egger檢驗的組合分析，評估發(fā)表偏倚的可能性[9]，P<0.05則表示可能存在發(fā)表偏倚，若P≥0.05則表示不存在發(fā)表偏倚。

結 果

一、文獻篩選結果

通過檢索數(shù)據(jù)庫，共檢索到1 456項研究。通過標題和摘要篩選后，排除了1 208個研究，獲得了248篇文章，資格評估后排除了238篇文章，最終納入了10項研究，并進行了進一步的系統(tǒng)評價和薈萃分析。文獻檢索的過程如圖1所示。

圖1 檢索結果流程圖

二、納入研究的基本特點

本項薈萃分析納入了2002～2020年發(fā)表的10項研究(共175 856個周期)。數(shù)據(jù)從10項研究中提取，對fET組(48 174個周期)和FET組(34 296個周期)進行定性分析(部分文獻分組周期數(shù)不詳)。所有數(shù)據(jù)均來自生殖中心的臨床數(shù)據(jù)庫。其中9項研究是回顧性研究，1項是病例報告；10篇文章中有4篇中文文獻，6篇英文文獻；主要結局指標是HP的發(fā)生率，詳細情況見表1。

表1 納入研究的基本特征

三、納入研究的質量評估

根據(jù)NOS的標準(較低質量：0～2；中等質量：3～5；較高質量：6～9)，納入研究中有2項研究的質量為中等，7項研究的質量較高，另有1項病例報告無法評估。

四、Meta分析

本薈萃分析總結了175 856個周期HP的發(fā)生率[RD=0.45%，95%CI(0.29，0.60)，P<0.000 01，I2=0]，選用固定效應模型分析(圖2)。此外，對10項研究中的6項進行了分組比較(fET組，48 174個周期；FET組，34 296個周期)，以確定fET和FET治療之間HP發(fā)生率的差異，Meta結果顯示兩組的HP發(fā)生率無顯著性差異[OR=1.22，95%CI(0.71，2.10)，P=0.48，I2=82%]，采用隨機效應模型分析(圖3)。

圖2 胚胎移植后總HP發(fā)生率的Meta分析

圖3 fET或FET周期HP發(fā)生率的森林圖

五、敏感性分析和發(fā)表偏倚

1.敏感性分析：使用Stata 14.0軟件進行敏感性分析，將納入的文獻逐一剔除后，結果均沒有顯著差異，說明本研究納入的文獻敏感性較低，結果比較穩(wěn)定可靠(圖4)。

圖4 敏感性分析

2.發(fā)表偏倚分析：對于fET和FET周期HP的發(fā)生率進行發(fā)表偏倚評估，Egger檢驗結果為P=0.669，Begg檢驗結果為P=0.707，漏斗圖基本對稱，因此納入的研究沒有明顯的發(fā)表偏倚情況(圖5)。

圖5 發(fā)表偏倚的漏斗圖

討 論

總體而言，我們的薈萃分析結果發(fā)現(xiàn)，在中國人群中IVF/ICSI后HP的平均發(fā)生率(0.45%)遠遠高于之前的報道(0.02%)，且fET或FET周期HP的發(fā)生率無顯著性差異，與Xiao等[12]之前報道結論基本一致。探索HP的相對危險因素可以有效降低HP和OHSS的發(fā)生率并增加活產率(live birth rate，LBR)[20-21]，故本研究探索鮮胚和凍胚移植是否影響HP的發(fā)生率具有較強的臨床意義。在臨床實踐中，HP的發(fā)生存在隨機性，但生殖科醫(yī)生仍需要高度警惕HP的發(fā)生，盡可能做到早預防、早診斷、早治療。在ART中對于移植方式的選擇，HP的發(fā)生率并不是需要考量的主要因素。

目前廣泛認為HP是ART的一項主要并發(fā)癥，在與ART相關或通過排卵誘導治療的妊娠中，HP的發(fā)生率已急劇上升至每3 900人1例，而自然受孕人群中為每30 000人1例。此外，PID病史、輸卵管炎癥和損傷、盆腔手術和輸卵管手術史也可能增加其風險[22-23]。HP的發(fā)生風險仍不明確，降低其風險的策略也較為有限。有研究報道新鮮的囊胚移植(fresh blastocyst transfer，fBT)與凍融囊胚移植相比具有更高的EP/HP風險[24]，但另一項報道認為二者沒有明顯差異[12]，提示胚胎移植的時機可能與HP的發(fā)生有關，但有待于進一步研究探討。

治療HP的基本目標是消除宮外妊娠并維持宮內妊娠。手術治療可能是去除異位妊娠物的有效方法。據(jù)報道，約有41.2%的HP患者以流產告終，而接受手術的HP患者流產率為31.25%[25]。既往研究表明，與fET相比，F(xiàn)ET中發(fā)生HP的概率更低。可能的原因是FET周期中胚胎移植過程與自然生理狀態(tài)更相似，子宮內膜處于自然或自然模擬的狀態(tài)，內膜容受性和同步性更佳，更適宜凍融胚胎的植入[26-29]。但本研究結果似乎并未顯示FET后HP的風險降低。

本系統(tǒng)評價和薈萃分析包括了許多ART臨床中HP發(fā)生率的研究，盡可能地避免了研究結果中存在的偏差。我們的研究結果與先前的研究結果相似。但是，本研究仍存在一定的局限性：首先，研究數(shù)量不足，主要集中在中國的某些地區(qū)；其次，輸卵管因素、PID病史等被認為是ART后HP的主要危險因素，此外產婦較高的年齡也與EP風險的增加有關[30]，但是在提取數(shù)據(jù)時，此類信息不全，故無法做更進一步分析。后續(xù)研究中，需要更多高質量的研究加以探討和驗證。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)，接受ART治療的不孕人群HP的發(fā)生率仍然較低。通過薈萃分析，沒有發(fā)現(xiàn)fET和FET之間的HP發(fā)生率有統(tǒng)計學上的顯著差異，這表明fET或FET治療可能不是發(fā)生HP的重要因素。