盧曉梅，穆榮偉，韓春英，曾帥，王龍*，楊英，馬旭

(1.麥積區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心，天水 741000；2.蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，蘭州 730000；3.國(guó)家衛(wèi)生健康委科學(xué)技術(shù)研究所，北京 100081)

高齡妊娠是指妊娠年齡≥35歲[1]。隨著我國(guó)二孩政策的放開，高齡孕產(chǎn)婦的比例越來越高[2-3]。研究發(fā)現(xiàn)，全球范圍內(nèi)發(fā)達(dá)國(guó)家存在妊娠年齡推遲的現(xiàn)象[4]。美國(guó)疾控中心報(bào)告顯示，2018年美國(guó)妊娠女性里的高齡比例已達(dá)6.2%[5]。高齡妊娠會(huì)增加妊娠合并癥和多種不良孕產(chǎn)結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，如妊娠高血壓、妊娠糖尿病、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)、流產(chǎn)、早產(chǎn)、小于胎齡兒和大于胎齡兒等[6-7]。我國(guó)全面二孩政策放開后高齡妊娠相關(guān)不良影響將進(jìn)一步放大。對(duì)于初產(chǎn)婦群體來說，雖然二孩政策對(duì)適齡女性選擇妊娠時(shí)間的影響較小，但是初產(chǎn)婦因妊娠年齡延后帶來的不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于經(jīng)產(chǎn)婦[8]，因此以初產(chǎn)婦為研究對(duì)象對(duì)掌握妊娠年齡的流行趨勢(shì)更為重要。本文以2013～2019年甘肅省麥積區(qū)參加國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目的農(nóng)村漢族初產(chǎn)婦為研究對(duì)象，分析其妊娠年齡的流行趨勢(shì)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2013～2019年甘肅省天水市麥積區(qū)參加國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目的8 274例農(nóng)村漢族初產(chǎn)婦為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～49歲，參加項(xiàng)目的時(shí)間位于研究區(qū)間內(nèi)；漢族，初產(chǎn)婦；農(nóng)村戶籍(按參檢對(duì)象戶口簿獲得)?？紤]到研究?jī)?nèi)容為計(jì)劃妊娠女性妊娠年齡趨勢(shì)，為提高結(jié)果的外推能力，本研究未設(shè)排除標(biāo)準(zhǔn)。

項(xiàng)目經(jīng)過原國(guó)家計(jì)生委倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(審批號(hào)：IRB-201001)。研究對(duì)象知情同意。

二、研究方法

1.數(shù)據(jù)采集及報(bào)告：納入研究的研究對(duì)象一般資料來源于國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生檢查項(xiàng)目信息系統(tǒng)。國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目，旨在為計(jì)劃懷孕夫妻免費(fèi)提供優(yōu)生優(yōu)育服務(wù)，降低出生缺陷[9-10]。在獲得參檢對(duì)象書面知情同意書后，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員對(duì)參檢對(duì)象采用面對(duì)面的結(jié)構(gòu)化問卷、體格檢查、臨床檢驗(yàn)及影像學(xué)檢查，并將調(diào)查結(jié)果統(tǒng)一上傳至國(guó)家信息系統(tǒng)。

2.質(zhì)量控制：本次調(diào)查研究過程遵循嚴(yán)格的質(zhì)量控制，調(diào)查和信息錄入由專人分別負(fù)責(zé)，接受統(tǒng)一培訓(xùn)和定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。研究對(duì)象在完成檢查后，由錄入員統(tǒng)一將結(jié)果上傳至國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目信息系統(tǒng)。

3.妊娠年齡及協(xié)變量的定義和分類：妊娠年齡是指研究對(duì)象受孕時(shí)的年齡。妊娠年齡=(妊娠前的末次月經(jīng)日期-出生日期)/365。高齡妊娠是指妊娠婦女開始妊娠時(shí)的年齡≥35歲。高齡妊娠率=高齡女性妊娠例數(shù)/所有妊娠例數(shù)×100%。其他協(xié)變量定義及其分類方式如下：文化程度(高中及以上與高中以下)；職業(yè)(農(nóng)民、工人和其他)；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)遵循中國(guó)肥胖問題工作組制定的標(biāo)準(zhǔn)[11]進(jìn)行分類[低體重(BMI<18.5 kg/m2)、正常體重(18.5 kg/m2≤BMI<23.9 kg/m2)、超重或肥胖(BMI≥24.0 kg/m2)]。

三、統(tǒng)計(jì)方法

結(jié) 果

一、研究對(duì)象基本特征的年度變遷

結(jié)果顯示，高中及以上學(xué)歷分類比例、正常BMI分類比例、超重/肥胖BMI分類比例呈波動(dòng)上升趨勢(shì)，高中以下分類比例、農(nóng)民分類比例、低體重BMI分類比例呈下降趨勢(shì)，各基線特征分類的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；不同年份工人分類比例比較無顯著上升或下降趨勢(shì)(P>0.05)(表1)。

表1 研究對(duì)象基本特征的年度變遷[n(%)]

二、2013～2019年妊娠婦女妊娠年齡和高齡妊娠率的變化情況

2013～2019年妊娠婦女的妊娠年齡為25.68歲[95%CI(25.60，25.75)]，高齡妊娠177例，高齡妊娠率為2.14%(177/8 274)。

2013～2019年麥積區(qū)初產(chǎn)婦女妊娠年齡從2013年的(24.57±3.18)歲增加至2019年的(26.74±3.57)歲，7年間絕對(duì)值增加了2.16歲[95%CI(1.91，2.41)，P<0.05]；高齡妊娠率從2013年的0.68%上升至2019年的4.28%，7年間絕對(duì)值增加了3.60%[95%CI(2.38%，4.82%)，P<0.05](表2、圖1)。

簡(jiǎn)單線性回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，妊娠年齡年均增加0.36歲[95%CI(0.30，0.42)]，高齡妊娠率年均增加0.61%[95%CI(0.44%，0.78%)]。廣義線性回歸結(jié)果顯示，經(jīng)多因素調(diào)整后，2013～2019年間妊娠年齡年均增加了0.27歲[95%CI(0.23，0.31)]，而高齡妊娠率年均增長(zhǎng)31.20%[95%CI(19.03%，44.61%)]。

邊際效應(yīng)模型結(jié)果顯示，在控制了基線特征構(gòu)成差異后，與2016年參檢對(duì)象相比，妊娠年齡邊際值從2013年的-0.62歲[95%CI(-1.59，0.34)]上升至2019年的2.04歲[95%CI(0.71，3.37)]，絕對(duì)值增加了2.66歲(P<0.05)，妊娠年齡邊際值年均增加0.48歲[95%CI(0.32，0.65)]；而與2016年參檢對(duì)象相比，高齡妊娠率邊際值從2013年的-0.80%[95%CI(-1.06%，-0.54%)]上升至2019年的0.78%[95%CI(0.50%，1.05%)]，絕對(duì)值增加1.58%(P<0.05)，高齡妊娠率的邊際值年均增加了0.27%[95%CI(0.21%，0.32%)](表2、圖1)。

表2 2013～2019年麥積區(qū)初產(chǎn)婦女妊娠年齡和高齡妊娠率的變化情況[(-±s)，OR(95%CI)]

A：年度流行趨勢(shì)；B：邊際效應(yīng)流行趨勢(shì)圖1 不同年度麥積區(qū)農(nóng)村初產(chǎn)婦妊娠年齡和高齡妊娠率流行趨勢(shì)

三、2013～2019年初產(chǎn)婦妊娠年齡流行趨勢(shì)的亞組分析

根據(jù)甘肅省麥積區(qū)2013～2019年初產(chǎn)婦的基線特征進(jìn)行了妊娠年齡流行趨勢(shì)的亞組分析。其中，高中及以上學(xué)歷參檢女性妊娠年齡高于高中以下學(xué)歷者，其妊娠年齡均呈上升趨勢(shì)，且上升幅度相近；而職業(yè)為工人的參檢女性妊娠年齡高于農(nóng)民，但其年度變化趨勢(shì)不顯著；職業(yè)為農(nóng)民和其他職業(yè)的參檢女性妊娠年齡的流行趨勢(shì)與總?cè)巳阂恢隆Ｍ瑫r(shí)，低體重參檢女性妊娠年齡整體上略低于于正常體重者，但其妊娠年齡均呈上升趨勢(shì)，且上升幅度相近(圖2)。

A：文化程度亞組；B：職業(yè)亞組；C：BMI亞組圖2 2013～2019年麥積區(qū)農(nóng)村初產(chǎn)婦妊娠年齡流行趨勢(shì)的亞組分析

討 論

2013～2019年麥積區(qū)農(nóng)村初產(chǎn)婦女的妊娠年齡和高齡妊娠率呈上升趨勢(shì)(P<0.05)。

全球范圍內(nèi)，高收入國(guó)家普遍存在適齡婦女妊娠年齡推遲的現(xiàn)象。一項(xiàng)多中心調(diào)查研究結(jié)果顯示，全球高齡產(chǎn)婦比例已達(dá)12.3%[12]。而我國(guó)婦女妊娠年齡已由1980～1999年的23.6歲上升至2010～2014年的26.6歲(延后了3年)；高齡妊娠率也由1980～1999年的5.62%上升至2014年的8.88%[13-14]，2017年已高達(dá)13.7%[15]。全面二孩政策放開后，勢(shì)必帶來經(jīng)產(chǎn)婦比例上升，而初產(chǎn)婦妊娠年齡流行趨勢(shì)則可能較少受到該政策的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，麥積區(qū)農(nóng)村漢族初產(chǎn)婦妊娠年齡在7年間上升了2.16歲，該上升幅度遠(yuǎn)高于趙夢(mèng)晗[16]報(bào)道的全國(guó)同期結(jié)果，提示婦幼保健醫(yī)務(wù)工作者及管理者應(yīng)對(duì)本地區(qū)初產(chǎn)婦年齡的推遲趨勢(shì)予以更多的關(guān)注和積極應(yīng)對(duì)。

婦女妊娠年齡的延后是多因素綜合作用的結(jié)果。家庭是社會(huì)環(huán)境與經(jīng)濟(jì)環(huán)境變化過程中的反應(yīng)前端，容易對(duì)生育產(chǎn)生影響。城鄉(xiāng)發(fā)展不均衡造成農(nóng)村婚育動(dòng)力不足，加之生存成本的不斷提高也造成子代撫育成本的增加，從而給計(jì)劃妊娠女性妊娠年齡的選擇帶來深刻改變。妊娠年齡的延遲，給予家庭構(gòu)建更為穩(wěn)固的經(jīng)濟(jì)能力以應(yīng)對(duì)未來的孕育壓力。除此之外，有文獻(xiàn)提示受教育程度與選擇開始孕產(chǎn)的年齡存在正相關(guān)性[14]。在我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)迅猛發(fā)展的背景下，無論在城市還是農(nóng)村，來自社會(huì)各方面不同的壓力促使競(jìng)爭(zhēng)加劇，受教育年限的進(jìn)一步延長(zhǎng)也迫使妊娠年齡進(jìn)一步延后。

不斷延遲的妊娠年齡和高齡產(chǎn)婦比例變化帶來了嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問題。一方面，上述趨勢(shì)將給醫(yī)療資源承載能力帶來新的挑戰(zhàn)，因?yàn)橄噍^于城市完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，廣大農(nóng)村地區(qū)孕產(chǎn)婦面臨的是醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不完善的現(xiàn)狀，這一現(xiàn)象或可造成農(nóng)村基層?jì)D幼保健系統(tǒng)應(yīng)對(duì)不力。另外，妊娠年齡不斷延遲也會(huì)對(duì)孕產(chǎn)婦女產(chǎn)生長(zhǎng)遠(yuǎn)期的不良健康影響。妊娠年齡過高極易引發(fā)孕期并發(fā)癥，增加多種不良孕產(chǎn)結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。并且我國(guó)妊娠高血壓發(fā)病率和剖宮產(chǎn)率等多個(gè)與妊娠年齡相關(guān)的不良孕產(chǎn)結(jié)局發(fā)生率已居高位，這將加劇妊娠年齡延后和高齡妊娠比例上升對(duì)婦幼保健體系的挑戰(zhàn)[18-19]。

本研究針對(duì)農(nóng)村初產(chǎn)婦開展研究，通過邊際效應(yīng)模型進(jìn)一步排除了基線特征構(gòu)成差異對(duì)妊娠年齡流行趨勢(shì)的影響。但是本研究也存在樣本容量小等不足之處，同時(shí)也沒有充分考慮社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素對(duì)結(jié)果的影響，因此適用性和外推能力須進(jìn)行更加深入的系統(tǒng)研究，以增加結(jié)果的可靠性和外部真實(shí)性。

綜上所述，甘肅麥積區(qū)農(nóng)村2013～2019年初產(chǎn)婦妊娠年齡推遲趨勢(shì)明顯，高齡產(chǎn)婦比例也呈上升趨勢(shì)。應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村育齡婦女妊娠年齡趨勢(shì)的監(jiān)測(cè)，合理優(yōu)化配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，控制不良孕產(chǎn)結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)提升農(nóng)村地區(qū)高齡產(chǎn)婦生育質(zhì)量和婦幼衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。