屈菊梅，張龍，劉榮

(延安市人民醫(yī)院新生兒科，延安 716000)

慢性乙型肝炎(CHB)是由乙型肝炎病毒(HBV)感染超過6個(gè)月以上，肝臟發(fā)生不同程度炎癥壞死或纖維化的慢性疾??；其傳播方式多為血液、母嬰及體液傳播。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，中國育齡孕婦約2%～8%攜帶HBV病毒[1]，應(yīng)引起社會(huì)的重視。CHB孕婦由于肝功能受損，不僅對(duì)胎兒的生長發(fā)育產(chǎn)生不利影響，也會(huì)對(duì)孕婦自身造成損害，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致死亡。CHB在孕婦中的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，已有研究發(fā)現(xiàn)，HBV并不直接引起肝臟損傷，而是通過參與機(jī)體免疫反應(yīng)，對(duì)肝臟組織產(chǎn)生免疫損害作用[2]。CHB引起的免疫應(yīng)答主要由T細(xì)胞介導(dǎo)，其中輔助T淋巴細(xì)胞(Th)的亞型Th1細(xì)胞可分泌干擾素-γ(INF-γ)等細(xì)胞因子來介導(dǎo)體液免疫[3]。以往研究發(fā)現(xiàn)，CHB患者血清INF-γ與病毒載量有相關(guān)性[4]，但關(guān)于HBV載量、INF-γ在CHB孕婦中的表達(dá)及關(guān)系，以及對(duì)妊娠結(jié)局的影響鮮見報(bào)道。本研究通過檢測(cè)CHB孕婦血清HBV載量及血清INF-γ水平，以探究兩者與新生兒結(jié)局的關(guān)系。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2017年1月至2019年6月期間在本院住院分娩的CHB孕婦為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)均為單胎妊娠；(3)孕婦臨床資料完整，妊娠結(jié)局明確；(4)孕婦及家屬知情同意此次研究并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重臟器衰竭或血液系統(tǒng)疾??；(2)合并其他類型肝炎病毒感染；(3)依從性差、不配合檢查孕婦；(4)在本研究期間擅自采用其他治療方法或轉(zhuǎn)院的孕婦。選取同期于本院住院分娩的非CHB健康孕婦為對(duì)照組。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎；(2)自愿同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多胎；(2)既往感染史；(3)妊娠期合并癥。

根據(jù)查找文獻(xiàn)數(shù)據(jù)設(shè)置研究組妊娠結(jié)局不良率為26%，對(duì)照組妊娠結(jié)局不良率為24%，設(shè)置雙側(cè)α=0.05，檢驗(yàn)效能1-β=0.9，利用PASS 15軟件計(jì)算研究組和對(duì)照組樣本量各86例，考慮20%失訪及拒訪情況，研究組和對(duì)照組至少需要各納入108例。故最終研究組納入117例，對(duì)照組納入152例。

本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(批準(zhǔn)號(hào)：LL201710012)。

二、研究方法

1.研究組HBV載量水平檢測(cè)及分組：CHB孕婦均在分娩前采用熒光定量PCR技術(shù)檢測(cè)HBV載量。首先對(duì)血樣HBV-DNA進(jìn)行抽提，利用紫外分光光度計(jì)檢測(cè)總DNA的濃度和純度，以O(shè)D260/OD280在1.8～2.0之間為純度較好。PCR擴(kuò)增試劑盒購自美國賽默飛公司，試劑盒HBV-DNA Marker購自美國Bio-Red公司。PE5700熒光PCR自動(dòng)檢測(cè)儀購自上海閃晶分子生物科技有限公司。根據(jù)HBV載量檢測(cè)水平是否≥1.0×103U/ml，將研究組分為高載量組(≥1.0×103U/ml)和低載量組(<1.0×103U/ml)。

2.臨床資料收集：記錄入組對(duì)象一般資料，包括年齡、分娩孕周、分娩方式、住院時(shí)間、妊娠期并發(fā)癥發(fā)生情況等，其中妊娠期并發(fā)癥包括早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、羊水異常情況等。并收集新生兒情況包括身長、體重、是否發(fā)生呼吸窘迫、高膽紅素血癥等。

3.血樣采集：采集空腹靜脈血10 ml，收集血清，-80℃保存，待測(cè)。常規(guī)血清學(xué)肝功能檢查檢測(cè)谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)水平及AST/ALT值等。用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清INF-γ水平，操作按照試劑盒說明書步驟進(jìn)行，試劑盒購自上海聯(lián)邁生物工程有限公司。各指標(biāo)正常值參考范圍：GGT(7～45 U/L)、ALP(35～100 U/L)、ALT(7～40 U/L)、AST(13～35 U/L)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、研究組與對(duì)照組一般資料比較

研究組和對(duì)照組孕婦年齡、分娩孕周、剖宮產(chǎn)率、住院時(shí)間及妊娠并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表1)。

表1 研究組與對(duì)照組一般資料比較[(-±s)，%]

二、各組血清學(xué)指標(biāo)水平比較

與對(duì)照組比較，低載量組、高載量組CHB孕婦血清INF-γ水平顯著降低(P<0.05)，GGT、ALP、ALT、AST、AST/ALT均顯著升高(P<0.05)；與低載量組比較，高載量組血清INF-γ水平顯著降低(P<0.05)，GGT、ALP、ALT、AST、AST/ALT顯著升高(P<0.05)(表2)。

表2 各組血清INF-γ水平及其他血清學(xué)指標(biāo)水平比較(-±s)

三、各組的新生兒結(jié)局比較

高載量組、低載量組和對(duì)照組新生兒相比，身長、體重、呼吸窘迫發(fā)生率均無顯著性差異(P>0.05)；采用Bonferroni法兩兩比較分析，高載量組的新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，而低載量組和對(duì)照組、高載量組無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表3 各組新生兒結(jié)局比較[(-±s)，%]

四、影響CHB孕婦新生兒結(jié)局不良的危險(xiǎn)因素分析

以CHB孕婦新生兒結(jié)局為因變量，以HBV載量、INF-γ、GGT、ALP、AST/ALT為自變量，變量賦值見表4，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示HBV載量≥1.0×103U/ml、INF-γ<282.02 pg/ml、GGT>110.80 U/L、ALP>135.94 U/L、AST/ALT>0.73是影響CHB孕婦新生兒結(jié)局不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)(表5)。

表4 賦值表

表5 Logistic回歸分析CHB孕婦新生兒結(jié)局不良的影響因素

討 論

HBV攜帶者及CHB患者為乙型肝炎的主要傳染源，臨床表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)乏力、食欲減退、肝臟不適、腹脹等，長期HBV感染可引起肝硬化、肝癌，嚴(yán)重危害患者身心健康。母嬰傳播是HBV傳播的重要途徑之一，臍血中存在的HBV可能會(huì)刺激母體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，甚至激活母體的補(bǔ)體系統(tǒng)導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)，最終引起早產(chǎn)等妊娠期并發(fā)癥[6]。另外，妊娠期較高的雌激素和孕酮水平可能會(huì)引起免疫抑制作用而導(dǎo)致HBV復(fù)制增加[7]，因此探究CHB孕婦血清HBV載量與新生兒結(jié)局的關(guān)系很有必要。HBV-DNA檢測(cè)可直觀反映病毒的復(fù)制水平，既往研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)HBV載量>1.0×103U/ml時(shí)，HBV處于復(fù)制期。本研究納入的117例CHB孕婦中，HBV高載量CHB孕婦70例，妊娠期并發(fā)癥包括早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、羊水異常的發(fā)生率均高于低載量組孕婦，新生兒身長、體重低于HBV低載量組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HBV高載量組的新生兒高膽紅素血癥比例顯著高于HBV低載量組和對(duì)照組，與國內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果[8]一致。HBV高載量引起妊娠及新生兒結(jié)局不良的可能原因有：(1)CHB是一個(gè)慢性的、亞臨床的過程，HBV感染與母體的促炎因子水平升高有關(guān)，并且通過HBV復(fù)制促進(jìn)各細(xì)胞因子水平增加，長期炎性浸潤而引起早產(chǎn)；(2)CHB孕婦由于肝細(xì)胞受損，引發(fā)灶性炎癥，影響膽汁的正常分泌及代謝，導(dǎo)致肝功能受損，細(xì)胞凝血因子合成障礙，進(jìn)而引發(fā)產(chǎn)后出血；(3)孕婦感染HBV后，胎盤絨毛膜血管發(fā)生病變，管腔狹窄致使胎盤功能下降，胎盤局部血流量減少及局部缺氧，導(dǎo)致新生兒窘迫、小于胎齡兒等的發(fā)生；(4)攜帶HBV的新生兒免疫阻斷受抑制，肝功能異常，紅細(xì)胞被大量破壞，產(chǎn)生的血紅蛋白被分解還原為血紅素，由于肝細(xì)胞對(duì)血紅素降解不完全而引起高膽紅素血癥[9-11]。本研究表明，HBV載量與新生兒結(jié)局不良密切相關(guān)，后續(xù)將納入更大樣本量對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，CHB孕婦妊娠期HBV載量越高，INF-γ水平越低，新生兒結(jié)局不良比例越高。提示對(duì)于CHB孕婦，尤其是HBV高載量孕婦，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血清HBV載量和INF-γ水平，可為臨床干預(yù)提供參考。但本研究僅為單中心研究，樣本量有限，后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大樣本量開展多中心研究對(duì)本結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。