陳文勇 張鳳岐

（河南省三門峽市中心醫(yī)院 三門峽472000）

股骨頸骨折為臨床常見骨折類型，隨著年齡增加機(jī)體功能會不斷退化，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，輕微外力作用便會出現(xiàn)股骨頸骨折，在高齡群體中較為常見，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[1]。 臨床治療高齡單側(cè)股骨頸骨折以手術(shù)為主，手術(shù)方式多樣，但均存在不同程度骨折愈合不良、股骨頭缺血壞死等不良結(jié)局，導(dǎo)致臨床治療難度較大[2]。 人工股骨頭置換術(shù)為常用術(shù)式之一，具有手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，治療效果確切，適用于高齡患者[3]。 人工股骨頭置換術(shù)包含直接前入路（DAA）、 微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路（Mis-PLA）兩種方式，不同入路方式帶來的手術(shù)效果存在一定差異，但關(guān)于哪種入路方式效果更佳尚存在一定爭議。 鑒于此，本研究進(jìn)一步探討不同入路行人工股骨頭置換術(shù)治療高齡單側(cè)股骨頸骨折的臨床療效及預(yù)后。 現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2019 年 10 月 ~2020 年 10 月我院收治的高齡單側(cè)股骨頸骨折患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30 例。 觀察組男 17 例， 女 13 例； 年齡 75~84 歲， 平均年齡（78.65±1.32）歲；骨折原因：意外摔倒23 例，車禍7例；基礎(chǔ)疾病：16 例高血壓，14 例糖尿病，10 例腦梗死。 對照組男 16 例，女 14 例；年齡 75~85 歲，平均年齡（78.72±1.36）歲；骨折原因：意外摔倒 25 例，車禍 5 例； 基礎(chǔ)疾?。?5 例高血壓，16 例糖尿病，9 例腦梗死。 兩組一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)X 線確診；有明確受傷史，新鮮骨折；耐受手術(shù)；自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨折前長期臥床；病理性骨折；伴有惡性病變；合并精神疾病。

1.3 治療方法 兩組均進(jìn)行人工股骨頭置換術(shù)，由同一手術(shù)團(tuán)隊完成手術(shù)，股骨頭假體購自春立公司，生物型假體柄，術(shù)前予以抗感染、防出血藥物，實施腰硬聯(lián)合麻醉。對照組行Mis-PLA，協(xié)助患者取側(cè)臥位， 切口標(biāo)志作在大轉(zhuǎn)子后緣， 并沿臀大肌方向延伸，長度8~10 cm，大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)近側(cè)有2/3 切口，遠(yuǎn)側(cè)有1/3 切口。將闊筋膜切開，鈍性分離顯露的臀大肌，在上下孖肌附著點(diǎn)處切斷，梨狀肌保留，操作過程中無須切開股方肌及臀大肌肌腱。 外旋肌需切開部分，十字切開暴露的髖關(guān)節(jié)囊，將股骨頸、股骨頭、小轉(zhuǎn)子充分暴露。 股骨頸截骨，置入股骨柄，并將髖關(guān)節(jié)復(fù)位，對穩(wěn)定性、活動度進(jìn)行檢查，滿意后關(guān)閉切口。觀察組行DAA，協(xié)助患者取平臥位，切口作在髂前上棘遠(yuǎn)端3 cm 并向外3 cm 處， 長度7~8 cm，進(jìn)入Smith-Petersen 間隙。 對股外側(cè)動脈升支的血管束進(jìn)行結(jié)扎或電灼， 將闊筋膜張肌與股直肌間的筋膜層切開，充分暴露關(guān)節(jié)囊前方的脂肪，對股直肌下方筋膜進(jìn)行松解，露出髖臼前方間隙，將腹側(cè)關(guān)節(jié)囊切除使骨折線暴露。在股骨小轉(zhuǎn)子上約1 cm 處截骨，之后將股骨頭取出。 為顯露股骨距，患側(cè)下肢擺放成“4”字，并切除關(guān)節(jié)囊組織，松解后方軟組織，露出股骨。 使用刮匙刮開髓腔，髓腔用髓腔矬磨矬，磨矬滿意后，將股骨柄置入，并置入合適的假體，逐層縫合，結(jié)束手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) （1） 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較，包括手術(shù)時間、出血量、術(shù)后1 d 疼痛程度、獨(dú)立行走時間。 疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）[4]評估，總分10，分值越高疼痛越嚴(yán)重。（2）兩組髖關(guān)節(jié)功能評分比較，采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分[5]評估，總分100 分，評分與髖關(guān)節(jié)功能呈正比，于術(shù)前、術(shù)后6 個月進(jìn)行評估。（3） 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，兩組深靜脈血栓、感染、壓瘡、假體松動等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組手術(shù)時間較對照組長，獨(dú)立行走時間較對照組短，術(shù)后1 d疼痛評分低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

獨(dú)立行走時間（d）對照組觀察組組別 n 手術(shù)時間（min）出血量（ml）術(shù)后1 d 疼痛程度（分）30 30 tP 39.42±4.45 48.89±5.34 7.462 0.000 279.78±46.53 287.45±49.22 0.620 0.538 5.78±1.35 4.36±0.87 4.823 0.000 25.58±1.67 21.78±1.39 9.579 0.000

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)功能評分比較 術(shù)前兩組髖關(guān)節(jié)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組髖關(guān)節(jié)功能評分均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能評分比較（分，）

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能評分比較（分，）

組別 n對照組觀察組30 30 10.564 15.255 0.000 0.000 tP術(shù)前 術(shù)后 t P 63.57±4.45 62.94±4.26 0.560 0.578 78.89±6.58 87.23±7.61 4.541 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為 3.33%（1/30），低于對照組的 26.67%（8/30），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

單側(cè)股骨頸骨折好發(fā)于高齡群體，因患者年齡較大常伴有骨質(zhì)疏松及生理功能減退，既往臨床治療時多建議保守治療，但保守治療需長期臥床休養(yǎng)，骨折端愈合不良，治療效果較差[6]。 近些年，隨著手術(shù)經(jīng)驗不斷積累，人工股骨頭置換術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，高齡患者嚴(yán)格把控適應(yīng)證也能獲得較好效果，手術(shù)安全較高[7]。 人工股骨頭置換術(shù)手術(shù)入路較多，各有利弊，而尋找理想的入路方法尤為重要。

Mis-PLA 通過髖關(guān)節(jié)側(cè)后方進(jìn)行手術(shù)操作，操作簡單， 能夠在直視下置換股骨頭， 手術(shù)所需時間短，治療效果確切，是人工股骨頭置換術(shù)常用的入路方式。 但該入路方式在手術(shù)過程中會對髖關(guān)節(jié)周圍肌肉造成不同程度的損害，術(shù)后疼痛更加明顯，且縫合后關(guān)節(jié)處于伸直位，后方組織較為松弛，術(shù)后活動時會牽拉術(shù)區(qū)組織，增加張力，加劇疼痛，影響患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的開展[8]。 DAA 是近些年人工股骨頭置換術(shù)常用的入路方式，能夠減輕臀小肌、臀大肌肌腱損傷，術(shù)后疼痛輕，利于患者術(shù)后恢復(fù)。 本研究結(jié)果顯示，兩組出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 與對照組相比， 觀察組手術(shù)時間較長， 獨(dú)立行走時間較短，疼痛評分、并發(fā)癥發(fā)生率較低，髖關(guān)節(jié)功能評分較高。 表明高齡單側(cè)股骨頸骨折患者人工股骨頭置換術(shù)中采用DAA 效果更佳，利于減輕術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短患者術(shù)后行走時間。分析其原因為，高齡單側(cè)股骨頸骨折治療的關(guān)鍵在于縮短臥床時間，降低并發(fā)癥發(fā)生，最大程度恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能[9]。DAA 切口位于髖關(guān)節(jié)前側(cè)，術(shù)中操作相對復(fù)雜，手術(shù)時間長于Mis-PLA，但出血量并未明顯增多，可見DAA 入路過程中對周圍肌肉、血管、組織損傷小，患者術(shù)后疼痛程度減輕，能夠盡早展開功能鍛煉，降低并發(fā)癥發(fā)生，從而縮短獨(dú)立行走時間，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[10]。

綜上所述，與Mis-PLA 相比，高齡單側(cè)股骨頸骨折患者人工股骨頭置換術(shù)中采用DAA 有利于患者術(shù)后恢復(fù)，減輕疼痛程度，減少并發(fā)癥發(fā)生，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，值得推廣應(yīng)用。