王琴

（河南省洛陽市中醫(yī)院骨科 洛陽471000）

股骨粗隆間骨折是臨床最常見的髖部骨折，由于老年人骨質(zhì)疏松程度重，且髖關(guān)節(jié)受力、承重力大，導(dǎo)致股骨粗隆間骨折發(fā)生率高[1~2]。 保守治療在骨折中見效慢，且易影響患者髖關(guān)節(jié)功能，并導(dǎo)致髖內(nèi)翻等并發(fā)癥發(fā)生，故臨床治療中多采用手術(shù)治療。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與股骨近端髓內(nèi)釘是兩種常用手術(shù)方法，其中人工關(guān)節(jié)置換術(shù)可將陶瓷、金屬等人工關(guān)節(jié)假體植入患者體內(nèi)，代替關(guān)節(jié)功能；而股骨近端髓內(nèi)釘可將髓釘置入骨折部位，可起到抵抗錯(cuò)位作用力之效，兩者各有優(yōu)勢與不足[3~4]。 鑒于此，本研究進(jìn)一步比較股骨近端髓內(nèi)釘與人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的效果，以期為手術(shù)方案選取提供參考。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年 1 月~2018 年1 月我院收治的股骨粗隆間骨折患者96 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組， 各48 例。 對照組男27例，女 21 例；年齡 60~72 歲，平均（73.52±5.41）歲；骨折原因：交通事故22 例，跌落摔傷26 例；受傷至手術(shù)時(shí)間 2~7 d，平均（4.58±1.82）d；骨折 Evans 分型：Ⅲ型19 例，Ⅳ型15 例，Ⅴ型14 例。觀察組男26例，女 22 例；年齡 61~71 歲，平均（74.67±5.32）歲；骨折原因：交通事故24 例，跌落摔傷24 例；受傷至手術(shù)時(shí)間 1~7 d，平均（4.69±1.53）d；骨折 Evans 分型：Ⅲ型 18 例，Ⅳ型 15 例，Ⅴ型 15 例。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可對比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者及家屬知情同意；凝血功能正常；年齡≥60 歲；經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為股骨粗隆間骨折。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位骨折；粉碎性骨折；腫瘤相關(guān)骨折。

1.3 治療方法 對照組實(shí)施人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，行硬膜外全麻，取側(cè)臥位；從股骨后外側(cè)入路，鈍性分離軟組織。于股骨大粗隆下緣作15 cm 手術(shù)切口，切開皮膚組織，直到短外旋肌群暴露，在靠近大粗隆止點(diǎn)處切斷，切開關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頭頸，切除股骨頭，保留股骨矩。用骨水泥填充骨缺損處，擴(kuò)張股骨上端髓腔，安放水泥型股骨頭假體。水泥凝固后通過內(nèi)旋內(nèi)收髖關(guān)節(jié)、屈髖等復(fù)位髖關(guān)節(jié)，引流、包扎。觀察組實(shí)施股骨近端髓內(nèi)釘治療，行硬膜外全麻，取側(cè)臥位。軟性固定會(huì)陰區(qū)， 于C 型臂透視下牽引閉合復(fù)位，大粗隆頂點(diǎn)上方作3 cm 縱行切口，用棱形錐穿大粗隆骨皮質(zhì)，插入導(dǎo)針，使導(dǎo)針位于髓腔，擴(kuò)髓，選取適合尺寸的股骨近端髓內(nèi)釘主釘插入髓腔內(nèi)， 調(diào)整主釘以使其與髓腔匹配，于X 線透視下鉆入螺旋刀片導(dǎo)針， 正位透視導(dǎo)針位于股骨頸中軸或偏下方1/3處，側(cè)位透視導(dǎo)針位于股骨頸及股骨頭中心，遠(yuǎn)端軟骨面下5~10 mm，測孔、擴(kuò)孔后打入螺旋刀片，螺旋刀片植入深度＜25 mm，用螺釘鎖定遠(yuǎn)端，加尾帽，縫合，留置引流。

1.4 評價(jià)指標(biāo) （1）圍術(shù)期指標(biāo)：比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下地負(fù)重時(shí)間及住院時(shí)間。（2）髖關(guān)節(jié)功能變化：隨訪6 個(gè)月，采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分評估術(shù)前及術(shù)后1、3、6 個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能，最高分為100 分，分值與髖關(guān)節(jié)功能呈正比[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，（）表示計(jì)量資料，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)， 組內(nèi)采用配對樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下地負(fù)重時(shí)間及住院時(shí)間低于對照組（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

住院時(shí)間（d）對照組觀察組組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）下地負(fù)重時(shí)間（d）48 48 tP 81.79±8.45 62.83±8.57 10.915 0.000 415.37±57.62 308.48±55.48 9.258 0.000 46.72±5.23 34.13±5.14 11.895 0.000 19.41±2.37 13.68±2.15 12.406 0.000

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分比較 觀察組術(shù)后1、3、6 個(gè)月Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分高于對照組（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分比較（分，）

表2 兩組術(shù)前術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分比較（分，）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月對照組觀察組48 48 tP 58.42±3.25 58.79±3.12 0.569 0.571 63.47±5.31*81.52±5.64*16.144 0.000 71.49±5.78*84.76±5.39*11.633 0.000 78.51±6.23*89.42±5.45*9.132 0.000

3 討論

隨著我國人口老齡化趨勢加重，股骨粗隆間骨折發(fā)病率逐年升高。 分析原因在于，骨質(zhì)疏松是老年人常見骨科疾病，患者發(fā)病后，骨組織鈣化改變正常，但骨組織量下降、硬度及密度降低，造成代謝性骨骼病變，骨折發(fā)生率因此升高[5~6]。 過往臨床采用臥床牽引等保守治療，但易導(dǎo)致多種并發(fā)癥發(fā)生，且治療過程需長期臥床，易使患者關(guān)節(jié)僵化、肌肉萎縮、四肢功能減弱，不利于患者病情康復(fù)，且會(huì)影響遠(yuǎn)期預(yù)后[7~8]。

近年來，手術(shù)治療已成為取代傳統(tǒng)保守治療多種骨折的有效方法，其中關(guān)節(jié)置換與股骨近端髓內(nèi)釘是治療股骨粗隆間骨折的常用方法，各有其優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下地負(fù)重時(shí)間及住院時(shí)間均低于對照組， 術(shù)后1、3、6個(gè)月Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分高于對照組， 表明股骨近端髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折效果較好，可減少患者術(shù)中出血，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。 分析其原因在于，采用關(guān)節(jié)置換術(shù)治療骨折，雖可通過填壓骨水泥代替患者骨損失部位，促使骨折處解剖結(jié)構(gòu)復(fù)位，但骨水泥使用有一定風(fēng)險(xiǎn)，容易因骨水泥出現(xiàn)免疫排斥，影響骨愈合，并有假體松動(dòng)、脫位、術(shù)后骨髓腔內(nèi)高壓風(fēng)險(xiǎn)，且手術(shù)操作過程中，造成創(chuàng)傷較大、出血較多、開口時(shí)間較長，患者術(shù)后所需臥床時(shí)間長，功能鍛煉時(shí)間延遲，易導(dǎo)致術(shù)后感染、血栓等并發(fā)癥發(fā)生概率增加[9]。 而采用股骨近端髓內(nèi)釘治療具有較高安全性， 通過螺旋刀片代替過往常用的近端拉力螺釘， 該刀片可承受股骨近端內(nèi)側(cè)大部分負(fù)荷， 刀片穩(wěn)定性強(qiáng)， 具有較強(qiáng)抗旋轉(zhuǎn)、內(nèi)翻能力及牽引力，有助于降低因旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致的股骨頭、股骨頸分離風(fēng)險(xiǎn)，有效減少術(shù)后退釘及內(nèi)置松動(dòng)，降低股骨矩區(qū)的壓應(yīng)力，利于骨愈合，并可預(yù)防脫位發(fā)生[10]。 除此之外，股骨近端髓內(nèi)釘治療可減少手術(shù)創(chuàng)傷，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，并使患者及早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，縮短康復(fù)時(shí)間，盡快恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。

綜上所述， 股骨近端髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折效果較好，可減少患者術(shù)中出血，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但本研究尚有不足之處，由于隨訪時(shí)間較短、樣本量較少，且未分析兩種手術(shù)方式對患者術(shù)后生活質(zhì)量及疼痛程度的影響，對兩種手術(shù)方式效果不能完整評價(jià)。因此，需擴(kuò)大樣本數(shù)量，延長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步評估患者術(shù)后生活質(zhì)量及疼痛程度。