盧玖菊 徐偉春 張陳晨 陶麗 喬磊#

（1 鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 河南鄭州450003；2 河南省腫瘤醫(yī)院 鄭州450003）

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是治療早期食管癌及癌前病變、消化道良性腫瘤的常用微創(chuàng)術(shù)式之一。 與內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)相比，ESD 能夠整塊切除直徑＞2 cm 的較大病灶，并可控制切除大小、形狀，還能嚴(yán)查切緣有無(wú)癌細(xì)胞殘留，也可切除潰瘍性病變[1~2]。 ESD治愈率高，治療效果與外科手術(shù)相似，具有創(chuàng)傷輕微、操作時(shí)間短、不改變胃腸道結(jié)構(gòu)、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛[3~4]。但部分患者ESD 術(shù)后會(huì)出現(xiàn)食管狹窄，此類患者需進(jìn)一步接受內(nèi)鏡下食管支架置入、食管擴(kuò)張等治療，增加了患者痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，甚至可能誘發(fā)穿孔或出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。 本研究分析早期食管癌及癌前病變ESD 術(shù)后發(fā)生食管狹窄的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床防治提供參考。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月~2020 年12 月在本院行ESD 術(shù)治療的96 例早期食管癌及癌前病變患者臨床資料。 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)內(nèi)鏡、病理組織學(xué)檢查確診為早期食管癌及癌前病變；非食管黏膜環(huán)周切除；首次接受ESD 治療；腫瘤侵犯深度未超過(guò)黏膜下層上1/3；年齡≥18 歲。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；嚴(yán)重精神障礙或精神疾患；合并凝血障礙性疾??；處于哺乳期或妊娠期；既往有食管外科手術(shù)史、放療史；合并胃、十二指腸多發(fā)性病灶；合并血液系統(tǒng)疾病；肝腎等重要臟器功能異常。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 經(jīng)醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集、整理入組患者資料，包括年齡、既往病史（糖尿病、高血壓等）、吸煙史、飲酒史、性別、病變形態(tài)、病變部位、病變縱向長(zhǎng)度、組織浸潤(rùn)深度、操作時(shí)間、病理類型、黏膜環(huán)周缺損范圍等。

1.3 觀察指標(biāo) 分析早期食管癌及癌前病變ESD術(shù)后發(fā)生食管狹窄的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0 軟件分析數(shù)據(jù)，用（）表示計(jì)量資料，用t檢驗(yàn)，以%表示計(jì)數(shù)資料， 用 χ2檢驗(yàn)， 多因素使用 Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早期食管癌及癌前病變ESD 術(shù)后發(fā)生食管狹窄情況 96 例早期食管癌及癌前病變ESD 術(shù)后發(fā)生食管狹窄12 例（12.50%）。

2.2 早期食管癌及癌前病變ESD 術(shù)后發(fā)生食管狹窄的單因素分析 單因素分析顯示：黏膜環(huán)周缺損范圍、組織浸潤(rùn)深度與早期食管癌及癌前病變ESD術(shù)后發(fā)生食管狹窄有關(guān)， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；年齡、既往病史、吸煙史、飲酒史、性別、病變形態(tài)、病變部位、病變縱向長(zhǎng)度、操作時(shí)間、病理類型與早期食管癌及癌前病變ESD 術(shù)后發(fā)生食管狹窄無(wú)關(guān)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 早期食管癌及癌前病變ESD 術(shù)后發(fā)生食管狹窄單因素分析（）

表1 早期食管癌及癌前病變ESD 術(shù)后發(fā)生食管狹窄單因素分析（）

指標(biāo) 發(fā)生食管狹窄是（n=12） 否（n=84） χ2/t P年齡（歲）性別[例（%）]男女既往病史[例（%）]糖尿病高血壓吸煙史[例（%）]有無(wú)飲酒史[例（%）]有無(wú)病變位置[例（%）]食管下段食管中段食管上段病變形態(tài)[例（%）]凹陷型淺表型隆起型65.14±6.68 9（75.00）3（25.00）3（25.00）2（16.67）4（33.33）8（66.67）3（25.00）9（75.00）4（33.33）7（58.33）1（8.33）5（41.67）5（41.67）2（16.67）63.72±6.85 51（60.71）33（39.29）11（13.10）22（26.19）19（22.62）65（77.38）15（17.86）69（82.14）39（46.43）43（51.19）2（2.38）49（58.33）27（32.14）8（9.52）0.674 0.406 0.502 0.524 0.430 0.127 0.204 0.025 1.409 0.512 0.722 0.651 0.874 0.494 1.3180.517

續(xù)表

2.3 早期食管癌及癌前病變ESD 術(shù)后發(fā)生食管狹窄的多因素分析 多因素分析顯示：黏膜環(huán)周缺損范圍可能是早期食管癌及癌前病變ESD 術(shù)后發(fā)生食管狹窄的高危因素（P＜0.05）。 見表 2、表 3。

表2 早期食管癌及癌前病變ESD 術(shù)后發(fā)生食管狹窄的影響因素變量賦值

表3 早期食管癌及癌前病變ESD 術(shù)后發(fā)生食管狹窄的多因素分析

3 討論

ESD 是公認(rèn)治療早期食管癌及癌前病變的有效微創(chuàng)手段，基本不會(huì)產(chǎn)生病灶復(fù)發(fā)、殘留與改變胃腸道結(jié)構(gòu)問(wèn)題，但術(shù)后狹窄不容忽視[6~7]。 食管狹窄發(fā)生與黏膜下層炎癥反應(yīng)和纖維化、黏膜延遲愈合、固有肌層萎縮等因素密切相關(guān)，吞咽困難是其主要癥狀，會(huì)降低患者生活質(zhì)量，部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)吸入性肺炎，增加患者痛苦[8~9]。 早期了解、掌握早期食管癌及癌前病變ESD 術(shù)后發(fā)生食管狹窄的相關(guān)危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)臨床制定相應(yīng)的預(yù)防措施干預(yù)，是減少食管狹窄發(fā)生的重要手段。

本研究中，黏膜環(huán)周缺損范圍可能是早期食管癌及癌前病變ESD 術(shù)后發(fā)生食管狹窄的高危因素。分析原因在于：黏膜環(huán)周缺損可誘發(fā)急性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)醫(yī)源性深潰瘍， 促使食管局部黏膜下纖維結(jié)締組織增生，導(dǎo)致大量膠原沉積，引起食管壁纖維化，促進(jìn)食管狹窄形成，而病變范圍越大則潰瘍形成范圍越大，會(huì)相應(yīng)增加纖維化范圍，提高食管狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外，黏膜環(huán)周缺損范圍大者切除范圍也相應(yīng)較大，患者術(shù)后食管壁順應(yīng)性恢復(fù)緩慢、炎癥反應(yīng)延遲消退， 一定程度上也會(huì)提高食管狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。 按照患者黏膜環(huán)周缺損范圍不同需實(shí)施相應(yīng)的預(yù)防性治療， 當(dāng)其管腔環(huán)周＜50%時(shí)患者食管狹窄發(fā)生率相對(duì)較低， 術(shù)后無(wú)須實(shí)施相應(yīng)的預(yù)防治療，若管腔環(huán)周50%~75%時(shí)，可口服潑尼松等激素治療，若管腔環(huán)周＞75%，則預(yù)防性口服激素，或使用球囊擴(kuò)張或支架植入治療。

綜上所述， 黏膜環(huán)周缺損范圍可能是早期食管癌及癌前病變ESD 術(shù)后發(fā)生食管狹窄的高危因素。