諶和權(quán)

（河南省信陽(yáng)市第二中醫(yī)院外科 信陽(yáng)464000）

急性闌尾炎（Acute Appendicitis, AA）發(fā)病率較高，臨床表現(xiàn)以闌尾點(diǎn)壓痛、反跳痛及轉(zhuǎn)移性右下腹痛等為主。手術(shù)治療AA 可直接切除病灶，但腹腔鏡闌尾切除術(shù)（Laparoscopic Appendectomy, LA）因創(chuàng)傷性較大，術(shù)后易引發(fā)并發(fā)癥，延長(zhǎng)恢復(fù)期。 而改良單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)（Modified Single-Port Laparoscopic Appendectomy, MSLA）具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，已逐漸被臨床應(yīng)用[1]。 本研究回顧性分析107 例AA 患者的病歷資料， 通過(guò)對(duì)比LA、改良MSLA 治療的效果，探討改良MSLA 的臨床應(yīng)用價(jià)值。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月~2020 年9 月我院接收的107 例AA 患者病歷資料， 根據(jù)手術(shù)方案的不同分為對(duì)照組53 例和實(shí)驗(yàn)組54 例。 對(duì)照組男 29 例， 女 24 例； 年齡 23~65 歲， 平均（44.17±3.28）歲；病程 2~7 h，平均（4.53±1.19）h；疼痛部位：轉(zhuǎn)移性右下腹痛25 例，固定右下腹痛28例。 實(shí)驗(yàn)組男 28 例，女 26 例；年齡 22~64 歲，平均（43.85±3.51）歲；病程 2~7 h，平均（4.50±1.24）h；疼痛部位：轉(zhuǎn)移性右下腹痛30 例，固定右下腹痛24例。 兩組性別、年齡、病程、疼痛部位等一般資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可對(duì)比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AA 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；符合AA 手術(shù)指征；資料完整，且翻閱資料經(jīng)患者同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎、心等臟器功能不全；合并闌尾周圍膿腫、腸梗阻等疾??；合并泌尿系統(tǒng)疾病。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 行改良MSLA 治療。 患者取仰臥位，全麻后常規(guī)消毒鋪巾，操作者位于患者左側(cè)，手持腹腔鏡者位于右側(cè)，并在其右下方放置顯示器；于患者臍部下緣作10 mm 的弧形切口， 插入氣腹針，建立氣腹（氣腹壓力12~13 mm Hg），置入Trocar（約10 mm），置入30°腹腔鏡鏡頭（5 mm）探查腹腔情況，確認(rèn)無(wú)其他病變外，可將切口延長(zhǎng)，置入單孔多通道裝置、腹腔鏡及操作器械，檢查闌尾情況，將闌尾系膜夾起并電凝切斷， 夾閉闌尾根部后在其遠(yuǎn)端3 mm 處切斷闌尾，電凝闌尾根部，關(guān)閉氣腹，從單孔裝置通道中取出闌尾， 取出單孔裝置， 將切口縫合。

1.2.2 對(duì)照組 行LA 治療?；颊呷⊙雠P位，全麻后常規(guī)消毒鋪巾，在患者臍上緣作10 mm 切口，作為觀察孔， 插入氣腹針， 建立氣腹（氣腹壓力10~14 mm Hg），置入Trocar 及腹腔鏡鏡頭探查腹腔情況；在患者鎖骨中線與臍部交界處作10 mm 的主操作孔，在臍部6 點(diǎn)鐘方向作5 mm 的副操作孔，置入腹腔鏡裝置，三孔間間隔3 cm。探查腹腔完畢后，可將闌尾系膜提起并電凝切斷， 夾閉闌尾根部后在其遠(yuǎn)端3 mm 處切斷闌尾，電凝闌尾根部，關(guān)閉氣腹，從副操作孔取出闌尾，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床指標(biāo)：比較兩組手術(shù)、排便、首次肛門排氣及下床活動(dòng)時(shí)間。（2）并發(fā)癥：比較兩組皮下氣腫、腹腔膿腫、腸瘺發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料（臨床指標(biāo)等）以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（并發(fā)癥等）用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、排便時(shí)間、 術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組臨床各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比（）

表1 兩組臨床各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比（）

下床活動(dòng)時(shí)間（h）對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）首次肛門排氣時(shí)間（h）排便時(shí)間（h）53 54 tP 52.79±6.21 35.63±5.75 14.853 0.000 28.27±7.36 20.15±3.29 7.390 0.000 22.79±6.14 16.48±3.20 6.684 0.000 50.49±2.20 38.29±5.18 15.803 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率略低于對(duì)照組，但無(wú)明顯差異（P＞0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

目前， 臨床上認(rèn)為AA 的發(fā)生多與闌尾感染、阻梗所引起的闌尾痙攣等因素有關(guān)，且大部分患者伴有中性粒細(xì)胞及白細(xì)胞計(jì)數(shù)比例增高，病情變化不僅復(fù)雜，進(jìn)展也十分迅速，嚴(yán)重影響患者的身心健康[3]。 目前，臨床主要通過(guò)手術(shù)治療AA，腹腔鏡具有微創(chuàng)、出血少等優(yōu)勢(shì)，但在操作過(guò)程中需建立觀察孔和操作孔，對(duì)機(jī)體存在一定損傷。 因此，如何優(yōu)化AA 手術(shù)方案，減少患者機(jī)體損傷是目前臨床研究要點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、排便時(shí)間、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組，提示改良MSLA 治療AA 的效果確切，相比LA更具優(yōu)勢(shì)。 改良MSLA 對(duì)患者臍部切口伸展性較強(qiáng)，在取闌尾時(shí)，不僅有效避免了腹腔臟器在空氣中過(guò)多的顯露，還避免了機(jī)械性擴(kuò)張切口所致的軟組織加重現(xiàn)象，從而在一定程度上縮短了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，對(duì)多數(shù)闌尾直徑較大的患者而言，優(yōu)勢(shì)更加明顯。并且改良MSLA 切口小，因此對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷更小，從而有利于術(shù)后恢復(fù)[4~6]。 另外，改良MSLA 可避免在腹白線以外部位打孔，同時(shí)經(jīng)臍部作孔，能夠借助臍部無(wú)肌肉、重要血管神經(jīng)少等特點(diǎn)，減少神經(jīng)、肌肉、血管損傷的可能性，降低手術(shù)對(duì)機(jī)體的損傷。 同時(shí)改良MSLA 還有利于瘢痕的隱藏，突出腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)， 尤其對(duì)女性患者而言， 接受度更高[7]。 而LA 雖在某一特定方面占據(jù)較多優(yōu)勢(shì)，但局限性較廣， 如肥胖或闌尾位置隱蔽的患者在進(jìn)行LA手術(shù)時(shí)，手術(shù)視野暴露不佳，增加了治療難度，因此，臨床上常通過(guò)延長(zhǎng)切口來(lái)獲取清晰視野， 但這也在一定程度上增加了患者創(chuàng)傷程度[8]。 本研究中，與對(duì)照組相比， 實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率略低， 說(shuō)明改良MSLA 有一定安全性。 LA 因手術(shù)時(shí)間較久，頻繁更換器械，拔除穿刺器，繼而增加了皮下氣腫等并發(fā)癥發(fā)生概率[9]。 但兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比無(wú)明顯差異， 這可能與患者在圍術(shù)期間體液不足、 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、大量消化液丟失有關(guān)。

綜上所述，改良MSLA 治療AA，可有效促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)， 縮短手術(shù)時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間，且未增加并發(fā)癥發(fā)生。