劉立偉

（河南省汝州市骨科醫(yī)院神經(jīng)外科 汝州467500）

受生活方式、飲食習(xí)慣等多方面因素影響，近年心腦血管類疾病發(fā)病率逐漸上升[1]。 高血壓腦出血發(fā)病率、致殘率、致死率較高，及時救治是避免疾病進行性加重，改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[2]。 傳統(tǒng)開顱手術(shù)雖能清除血腫，降顱內(nèi)壓，緩解臨床癥狀，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，易損害正常腦組織，影響預(yù)后。 隨神經(jīng)外科技術(shù)發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)因具有微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)勢在臨床得到廣泛關(guān)注。 本研究選取我院高血壓腦出血患者74 例，對比傳統(tǒng)開顱手術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的治療效果。 現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年 4 月~2020 年5 月我院收治的高血壓腦出血患者74 例，根據(jù)手術(shù)方法不同分為微創(chuàng)組與開顱組， 每組37 例。 開顱組男21例， 女 16 例； 年齡 51~70 歲， 平均年齡（60.89±3.14） 歲； 高血壓病程 3~10 年， 平均高血壓病程（7.26±0.81）年；體質(zhì)量指數(shù) 17~25 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.06±1.03）kg/m2；出血部位：小腦 7 例，額頂葉3 例，額葉4 例，基底節(jié)區(qū)23 例。 微創(chuàng)組男20 例，女 17 例；年齡 51~71 歲，平均年齡（61.08±3.29） 歲； 高血壓病程 2~11 年， 平均高血壓病程（7.30±0.85）年；體質(zhì)量指數(shù) 18~25 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.09±0.97）kg/m2；出血部位：小腦 8 例，額頂葉3 例，額葉5 例，基底節(jié)區(qū)21 例。 兩組基線資料（年齡、性別、高血壓病程、出血部位、體質(zhì)量指數(shù)）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標準 （1）納入標準：均經(jīng)磁共振成像、頭顱CT 等檢查確診為高血壓腦出血； 符合手術(shù)適應(yīng)證；腦出血量＞30 ml；發(fā)病至入院治療時間＜24 h；病歷資料完整；發(fā)病前無認知功能障礙。（2）排除標準：血管畸形等其他原因誘發(fā)的腦出血者；合并內(nèi)分泌疾病者；合并感染性疾病者；病情嚴重，預(yù)計生存期＜6 個月者；腦干功能衰竭者。

1.3 手術(shù)方法 兩組術(shù)前均行血、尿、心電圖、頭顱CT 等常規(guī)檢查，術(shù)中密切監(jiān)測生命體征。

1.3.1 開顱組 采用傳統(tǒng)開顱手術(shù)。 氣管插管全身麻醉，依據(jù)頭顱CT 檢查結(jié)果，避開腦重要功能區(qū)、血管區(qū)，結(jié)合血腫量最大部位，確定手術(shù)切入口，可選擇馬蹄形切口、直切口，顱骨部位鉆孔形成骨窗，長度3~4 cm；硬腦膜切開后使用腦穿針等手術(shù)器械行血腫穿刺，顯微鏡放大，血腫使用細吸引器頭吸引干凈，切口使用生理鹽水清洗；血腫沖洗干凈后縫合頭皮各層、肌肉層，關(guān)閉切口。 術(shù)后密切觀察患者切口和顱內(nèi)壓情況，避免發(fā)生意外事件。

1.3.2 微創(chuàng)組 采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)。使用德國蛇牌Aesculap 神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)，避開腦重要功能區(qū)、血管區(qū)， 結(jié)合血腫量最大部位， 作一40 mm 直切口和15 mm 骨窗；分離腦組織，使用腦穿刺套管進行穿刺，確認血腫部位，拔除內(nèi)芯，建立微創(chuàng)通道；神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下清除血腫，沖洗血腫腔，紗布覆蓋；依據(jù)患者實際情況， 在確認無問題后行吸收性明膠海綿填充止血，術(shù)畢，常規(guī)縫合。血腫腔引流管一般留置3~14 d 后拔除。

1.4 觀察指標 （1）圍術(shù)期情況：對比兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血腫清除率、ICU 住院時間。（2）神經(jīng)功能： 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS） 評估兩組術(shù)前及術(shù)后 1、2、3 個月神經(jīng)功能，總分42 分，評分越高，神經(jīng)功能越差。（3）預(yù)后情況：采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評估兩組預(yù)后情況。1 級為死亡；2 級植物生存僅存最小反應(yīng)；3 級重度殘疾且日常生活需照料；4 級輕度殘疾可獨立生活， 可在保護下工作；5 級恢復(fù)良好可正常生活，但存在輕度缺陷。GOS 分級越高預(yù)后越好。（4）并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計兩組腦積水、硬膜下積液、感染、疼痛等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit 檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期情況比較 微創(chuàng)組手術(shù)時間、ICU住院時間較開顱組短，術(shù)中出血量較開顱組少，血腫清除率較開顱組高（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組圍術(shù)期情況比較（）

表1 兩組圍術(shù)期情況比較（）

ICU 住院時間（d）微創(chuàng)組開顱組組別 n 手術(shù)時間（h）術(shù)中出血量（ml）血腫清除率（%）37 37 tP 1.15±0.17 3.69±0.21 57.184＜0.001 87.65±14.54 170.51±17.36 22.055＜0.001 96.13±1.24 82.69±2.03 34.368＜0.001 6.98±1.23 11.34±1.41 14.174＜0.001

2.2 兩組 NIHSS 評分比較 術(shù)前， 兩組NIHSS 評分對比無顯著差異（P＞0.05）；術(shù)后 1、2、3 個月微創(chuàng)組 NIHSS 評分均較開顱組低（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組 NIHSS 評分比較（分，）

表2 兩組 NIHSS 評分比較（分，）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 個月 術(shù)后2 個月 術(shù)后3 個月微創(chuàng)組開顱組37 37 tP 23.61±4.25 24.08±4.30 0.473 0.638 11.31±1.15 14.09±1.23 10.042＜0.001 10.07±1.09 13.28±1.18 12.155＜0.001 9.25±1.02 11.95±1.07 11.110＜0.001

2.3 兩組GOS 分級比較 微創(chuàng)組GOS 分級優(yōu)于開顱組（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組 GOS 分級比較[例（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率5.41%較開顱組21.62%低（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

高血壓腦出血為危重腦血管疾病，局部腦血管破裂出血、血腫占位效應(yīng)易誘發(fā)病理生理改變，血腫部位大小和病情嚴重程度具有相關(guān)性[3]。 早期清除血腫、解除占位效應(yīng)并降低對機體的損傷，對改善患者預(yù)后尤為關(guān)鍵。

傳統(tǒng)開顱手術(shù)在臨床應(yīng)用時間較廣，但手術(shù)時間較長，且創(chuàng)傷大，易增加手術(shù)風(fēng)險，降低手術(shù)效果。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)為新型術(shù)式，與傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比，有以下優(yōu)勢：（1）神經(jīng)內(nèi)鏡下術(shù)野開闊，利于徹底清除血腫，提高血腫清除率；（2）神經(jīng)內(nèi)鏡引導(dǎo)，可提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)安全性；（3）能明確辨別血腫和正常腦組織，確認腦出血責(zé)任血管并及時電凝止血，可避免術(shù)后再出血，強化手術(shù)效果[4~7]。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組手術(shù)時間、ICU 住院時間較開顱組短，術(shù)中出血量較開顱組少，血腫清除率較開顱組高（P＜0.05），提示神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血，可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，提高血腫清除率，促使患者及早恢復(fù)，縮短ICU 住院時間。

本研究數(shù)據(jù)顯示， 微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率5.41%較開顱組21.62%低（P＜0.05），可見神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)可降低并發(fā)癥發(fā)生率。 這是因為神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)可及時清除血腫，阻斷繼發(fā)性病理損害，并能通過微創(chuàng)減輕手術(shù)創(chuàng)傷，降低腦積水、感染、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[8]。 同時，本研究術(shù)后 1、2、3 個月微創(chuàng)組NIHSS 評分較開顱組低， 微創(chuàng)組GOS 分級優(yōu)于開顱組（P＜0.05），提示神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)可改善神經(jīng)功能，提高預(yù)后效果。 分析原因在于，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)通過建立微創(chuàng)通道實施血腫清除， 微創(chuàng)操作可減輕手術(shù)侵襲對機體影響，術(shù)野清晰可精準操作，能確保血腫清除的有效性，降低對正常腦組織干擾，改善患者預(yù)后，加快神經(jīng)功能恢復(fù)。但在實施神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)過程中應(yīng)注意， 因該術(shù)式對操作者技術(shù)水平要求較高， 術(shù)者需具有較高專業(yè)能力和豐富臨床經(jīng)驗，以進一步確保手術(shù)安全和治療效果，促使患者臨床獲益。綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血，可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，提高血腫清除率，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，縮短ICU 住院時間，促使患者神經(jīng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后。