王霞

（河南省周口市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 周口466001）

異位妊娠又稱宮外孕，是指受精卵在子宮腔外著床并發(fā)育的異常妊娠，最常見的類型是輸卵管妊娠。 異位妊娠患者臨床表現(xiàn)為停經(jīng)、陰道出血、腹腔內(nèi)出血、劇烈腹痛、暈厥或休克等。 異位妊娠會(huì)對女性的身體造成影響，甚至構(gòu)成生命威脅，特別是對正常妊娠、胎兒發(fā)育造成不利影響[1~2]，同時(shí)會(huì)對患者及其家庭造成巨大的心理壓力，故需要針對異位妊娠患者采取快速有效的治療手段。 臨床上常用腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠，但該治療手段會(huì)對患者再孕能力造成一定程度的影響。 甲氨蝶呤是保守治療異位妊娠的常用藥物[3]。 本研究目的在于探究甲氨蝶呤聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療對異位妊娠患者β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平及凝血功能的影響，以尋找較佳的異位妊娠治療方案。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2016 年 3 月 ~2018 年 11 月在我院治療的異位妊娠患者90 例，按隨機(jī)對照原則分成對照組和觀察組， 每組45 例。 對照組患者20~36 歲， 平均年齡（28.86±3.62） 歲； 妊娠時(shí)間4~12 周，平均妊娠時(shí)間（7.54±1.32）周；初產(chǎn)婦 27例，經(jīng)產(chǎn)婦18 例。 對照組患者22~37 歲，平均年齡（28.24±3.39）歲；妊娠時(shí)間3~11 周，平均妊娠時(shí)間（8.06±1.47）周；初產(chǎn)婦 25 例，經(jīng)產(chǎn)婦 20 例。 觀察組和對照組基礎(chǔ)資料（年齡、妊娠時(shí)間、產(chǎn)婦類型）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組患者采用腹腔鏡手術(shù)治療，患者取仰臥位，頭低腳高，全身麻醉，切口位置在肚臍上方1 cm 處，通過切口充入二氧化碳，保持腹腔壓力在2 kPa 左右， 置入腹腔鏡觀察患者腹腔內(nèi)部情況，取患者腹部兩側(cè)適當(dāng)位置進(jìn)行穿孔，置入操作儀器并針對患者實(shí)際情況選擇合適的操作，如壺腹部或峽部異位妊娠，選擇開窗術(shù)治療，沿患者輸卵管切開1~2 cm，采用電刀電凝止血，將切口向外側(cè)擠壓，暴露切口內(nèi)部，清除孕囊、血塊等組織，并采用生理鹽水反復(fù)清洗； 傘部異位妊娠采用傘部擠壓術(shù)治療， 將輸卵管壺腹部采用鉗夾夾住后， 擠壓傘部位置，擠出孕囊、血塊等，采用生理鹽水沖洗。 觀察組患者腹腔鏡手術(shù)方法同對照組，術(shù)后加用甲氨蝶呤片（國藥準(zhǔn)字 H31020644）口服，10 mg/次，1 次 /d，每周服藥2 次，4 周為一個(gè)療程， 第一個(gè)療程服藥80 mg。第一療程結(jié)束后根據(jù)患者病情減輕程度適當(dāng)減少用藥劑量，改為5 mg/次或2.5 mg/次，繼續(xù)服藥2 個(gè)療程。兩組手術(shù)過程中密切關(guān)注患者生命體征監(jiān)測，術(shù)后做好護(hù)理，預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo) （1）β-HCG 水平：對比治療前后兩組患者血β-HCG 水平。 采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測，于治療前、治療3 個(gè)月后使用一次性真空采集血管抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血10 ml，3 000 r/min離心， 取上層血清低溫保存，4℃環(huán)境下保存3 d 后再進(jìn)行檢測。（2）凝血功能：對比兩組患者治療前后的凝血功能，利用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，于治療前、治療3 個(gè)月后分別抽取患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血5 ml，3 000 r/min 離心靜置取上層血清檢測，凝血指標(biāo)包括D-二聚體水平（D-D）、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）以及血小板計(jì)數(shù)（PLT）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后凝血功能比較 治療后觀察組患者的 D-D、APPT、PT、PLT 水平均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組治療前后凝血功能比較（）

表1 兩組治療前后凝血功能比較（）

PLT（×109/L）干預(yù)前 干預(yù)后對照組觀察組組別 n D-D（mg/L）干預(yù)前 干預(yù)后APPT（s）干預(yù)前 干預(yù)后PT（s）干預(yù)前 干預(yù)后45 45 tP 0.61±0.13 0.65±0.11 1.575 0.119 0.29±0.12 0.21±0.10 3.436 0.000 45.91±3.77 45.94±3.73 0.038 0.969 38.12±2.45 32.62±2.56 10.412 0.000 14.51±2.31 14.63±2.64 0.246 0.819 9.58±1.86 8.48±1.55 3.334 0.003 305.61±83.89 302.42±79.28 00.185 0.853 273.64±58.94 223.68±57.35 14.075 0.000

2.2 兩組治療前后茁-HCG 水平比較 治療后觀察組患者的茁-HCG 水平低于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組治療前后 茁-HCG 水平比較（IU/ml，）

表2 兩組治療前后 茁-HCG 水平比較（IU/ml，）

組別 n對照組觀察組45 45 207.255 227.346 0.000 0.000 tP治療前 治療后 t P 7 735.54±183.84 7 738.18±179.28 0.069 0.945 812.76±128.10 438.45±119.38 14.339 0.000

3 討論

異位妊娠是孕期婦女較為擔(dān)心的一種疾病，也是比較常見的一種婦科疾病，發(fā)病率逐年增高，嚴(yán)重影響孕婦的生活質(zhì)量。 異位妊娠的誘因較復(fù)雜，主要與輸卵管炎癥、輸卵管手術(shù)史、輸卵管發(fā)育不良或功能異常、受精卵游走、輔助生育技術(shù)及輸卵管周圍腫瘤等因素相關(guān)，同時(shí)由于現(xiàn)代女性觀念改變，部分女性流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)次數(shù)增多，也導(dǎo)致異位妊娠的發(fā)病率逐年升高[4]。 隨著醫(yī)療技術(shù)的更新，異位妊娠早期發(fā)現(xiàn)率達(dá)到90%以上，給醫(yī)生提供了充足的治療時(shí)間。 目前，臨床上治療異位妊娠主要分為保守治療與手術(shù)治療兩種，甲氨蝶呤藥物是保守治療的常見藥之一，而腹腔鏡手術(shù)已取代開腹手術(shù)成為現(xiàn)階段臨床手術(shù)治療的常用術(shù)式[5]。

腹腔鏡手術(shù)是近年來發(fā)展較為迅速、被臨床廣泛運(yùn)用于婦科疾病治療的一種微創(chuàng)手術(shù)方法，且隨著醫(yī)療器械的進(jìn)一步優(yōu)化，科學(xué)技術(shù)應(yīng)用與醫(yī)療水平的進(jìn)一步成熟，腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展前景巨大。 腹腔鏡手術(shù)具有通過多角度觀察病灶情況、創(chuàng)口小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、腹部美容效果好等特點(diǎn)，同時(shí)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，患者免受開腹之苦，疼痛感小，成為女性異位妊娠手術(shù)的首選方式[6]。 醫(yī)生在手術(shù)時(shí)能夠?qū)⒒颊呤中g(shù)部位情況通過微探頭儀器放大，提高視野清晰度，手術(shù)成功率較高[7]。 但畢竟手術(shù)屬于一項(xiàng)應(yīng)激操作，術(shù)后易引發(fā)并發(fā)癥，影響康復(fù)進(jìn)程。 本研究中， 觀察組患者治療后的茁-HCG、D-D、APPT、PT、PLT 水平均低于對照組， 說明甲氨蝶呤聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)能夠?yàn)楫愇蝗焉锘颊咛峁┯行е委?，降低?HCG 水平，改善凝血功能，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。甲氨蝶呤是一種葉酸還原酶抑制劑，能夠抑制二氫葉酸還原酶， 阻止二氫葉酸轉(zhuǎn)化為具有生理活性的四氫葉酸， 而四氫葉酸是機(jī)體內(nèi)嘌呤核苷酸和嘧啶脫氧核苷酸合成的一種重要輔料， 缺少四氫葉酸，機(jī)體便無法合成嘌呤核苷酸和嘧啶脫氧核苷酸， 異位受精卵缺乏的嘌呤核苷酸和嘧啶脫氧核苷酸，細(xì)胞分裂增殖難以有效進(jìn)行，受精卵就會(huì)停止發(fā)育，死亡脫落，從而到達(dá)治療異位妊娠的目的[8~9]。 另外，甲氨蝶呤主要對細(xì)胞周期的S 期起作用，屬于細(xì)胞周期特異性藥物， 對G11 期細(xì)胞的作用較弱。臨床實(shí)踐表明，患者在服用甲氨蝶呤時(shí)，部分患者會(huì)出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、肝功能損害，服用過量時(shí)甚至?xí)?dǎo)致高尿酸血癥腎病、肺炎、肺纖維化等并發(fā)癥[10]。 因此，患者在服藥過程中一定要具有良好的遵醫(yī)行為，醫(yī)生也要密切關(guān)注患者的服藥反應(yīng)， 避免出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物反應(yīng)。

綜上所述， 藥物甲氨蝶呤聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠效果明顯， 術(shù)后患者茁-HCG 水平顯著降低，凝血功能得到有效改善，具有臨床使用價(jià)值，值得推廣使用。