張曉越 王小紅

（1 甘肅省慶陽市人民醫(yī)院骨一科 慶陽745000；2 甘肅省慶陽市第二人民醫(yī)院門診部 慶陽745000）

大骨節(jié)?。↘BD）屬于一種變形性、多發(fā)性及地方性的骨關(guān)節(jié)疾病，臨床發(fā)病具有區(qū)域特點(diǎn)，主要分布在山區(qū)或半山區(qū)地貌，平原地區(qū)少見。 KBD 會累及指間、腕及膝等關(guān)節(jié)，其中以膝關(guān)節(jié)受累最為嚴(yán)重，會造成患者關(guān)節(jié)疼痛及活動限制，對患者日常生活及工作影響較大[1]。 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）適用于各種膝關(guān)節(jié)疾病晚期，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞所致的終末期關(guān)節(jié)疾病常具備疼痛、畸形、功能障礙三大特征，TKA 有利于減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，提高膝關(guān)節(jié)功能[2~3]。本研究分析TKA 治療晚期膝關(guān)節(jié)KBD 的臨床效果及預(yù)后， 以期為晚期膝關(guān)節(jié)KBD 的治療提供更為科學(xué)、有效的方法。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年 4 月~2020 年4 月于我院治療的140 例晚期膝關(guān)節(jié)KBD 患者為研究對象，隨機(jī)分為對照組（70 例，74 膝）和觀察組（70 例，76 膝）。 觀察組男 19 例（19 膝），女 51 例（57 膝）；年齡 43~76 歲，平均年齡（58.72±4.03）歲；病程 6~18年，平均病程（11.74±1.59）年；右膝關(guān)節(jié) 42 膝，左膝關(guān)節(jié) 34 膝；合并癥：糖尿病 12 例，高血壓 15 例，冠心病 7 例。對照組男 22 例（20 膝），女 48 例（54 膝）；年齡 41~73 歲，平均年齡（58.46±3.75）歲；病程6~16 年，平均病程（11.46±1.27）年；右膝關(guān)節(jié) 40膝，左膝關(guān)節(jié)34 膝；合并癥：糖尿病10 例，高血壓13 例，冠心病10 例。 兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。 本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：KBD 診斷符合《大骨節(jié)病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；精神狀態(tài)良好，治療積極性較高。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并慢性支氣管炎及心衰等影響患者功能及生活的疾??；合并創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎等疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予藥物保守治療。 硫酸氨基葡萄糖片（國藥準(zhǔn)字 H20041317）口服，2 片 /次，3 次 /d，4 周為一個(gè)療程，根據(jù)病情可適當(dāng)增加療程，每年最多不超過3 個(gè)療程。 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液（國藥準(zhǔn)字H20051837）： 以患膝關(guān)節(jié)髕骨下外側(cè)為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒，嚴(yán)格無菌操作，使用7 號注射器針頭進(jìn)行穿刺注射，注射藥量為2 ml，藥液注射完畢后為保證藥液于關(guān)節(jié)腔內(nèi)均勻分布，指導(dǎo)患者放松關(guān)節(jié)，然后被動活動關(guān)節(jié)，注意動作要輕，1 次/周，5周為一個(gè)療程。

1.3.2 觀察組 給予 TKA 治療。（1）術(shù)前準(zhǔn)備。 術(shù)前均進(jìn)行下肢全長片、膝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位X 線片檢查，依據(jù)患者實(shí)際情況增加CT 掃描及三維重建，完善術(shù)前評估及常規(guī)檢查， 并對下肢神經(jīng)血管功能及膝關(guān)節(jié)活動度等進(jìn)行評估，積極治療內(nèi)科疾病。（2）TKA 治療。 采用全麻或硬膜外麻醉，取膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，對周圍骨贅進(jìn)行清除，顯露脛骨內(nèi)側(cè)緣，髕骨向外翻轉(zhuǎn)，切除髕上囊、內(nèi)側(cè)半月板及前后交叉韌帶等； 針對外翻外旋畸形， 對外側(cè)副韌帶、髂脛束及后外側(cè)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行松解；針對內(nèi)翻內(nèi)旋畸形患者，對半膜肌附著點(diǎn)進(jìn)行松解，將脛骨后內(nèi)側(cè)顯露，切除股骨遠(yuǎn)端及脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨贅，完成脛骨后內(nèi)側(cè)副韌帶的松解；針對屈曲攣縮畸形，首先進(jìn)行一期脛骨、股骨截骨處理，隨后松解軟組織，脛骨近端、股骨近端根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)及術(shù)中情況進(jìn)行截骨；局部注射“雞尾酒”浸潤，將髕骨周圍骨贅去除并進(jìn)行去神經(jīng)化處理，在對關(guān)節(jié)活動度、下肢力線等確認(rèn)后安裝假體，屈曲位縫合傷口，放置引流管。（3）術(shù)后康復(fù)。 術(shù)后常規(guī)進(jìn)行鎮(zhèn)痛、抗感染及抗凝等治療，術(shù)后當(dāng)日局部冷敷傷口，進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉，引流管拔除后在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行被動及主動功能鍛煉，依據(jù)患者實(shí)際情況于術(shù)后第3 天進(jìn)行患肢負(fù)重下地站立或行走，盡可能爭取術(shù)后14 d 內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈曲度＞100°。

1.4 評價(jià)指標(biāo) （1）膝關(guān)節(jié)功能：隨訪6 個(gè)月，采用美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分標(biāo)準(zhǔn)（KSS）[5]評估，包括功能性評分[穩(wěn)定性（25 分），活動度（25 分），疼痛（50 分）]、關(guān)節(jié)性評分 [上下樓能力（50 分）， 行走能力（50分）]，得分越高則膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。（2）記錄治療前、治療后6 個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)活動度（ROM）。（3）疼痛程度：采用視覺模擬評分法（VAS）[6]評估，評分范圍0~10 分，評分越高則疼痛越劇烈。（4）生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡表（SF-36）[7]評估，評分范圍0~100分，評分越高則生活質(zhì)量越好。（5）并發(fā)癥，包括假體松動、下沉及肺栓塞、肌間靜脈血栓等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）表示，用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)功能及ROM 比較 觀察組患者治療后ROM 及KSS 評分中的功能性評分、關(guān)節(jié)性評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)功能及 ROM 比較（）

表1 兩組膝關(guān)節(jié)功能及 ROM 比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

ROM（°）治療前治療后時(shí)間 組別 n KSS 功能性評分（分）KSS 關(guān)節(jié)性評分（分）對照組觀察組對照組觀察組70 70 70 70 36.18±4.31 36.25±4.26 70.38±5.97*80.63±6.40*#33.16±3.68 33.27±3.74 69.27±6.92*76.51±7.30*#66.42±8.53 66.57±8.53 80.22±7.32*94.13±8.06*#

2.2 兩組VAS 評分及SF-36 評分比較 觀察組患者治療后VAS 評分低于對照組，SF-36 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組 VAS 評分及 SF-36 評分比較（分，）

表2 兩組 VAS 評分及 SF-36 評分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

時(shí)間 組別 n VAS 評分 SF-36 評分治療前治療后對照組觀察組對照組觀察組70 70 70 70 7.73±1.05 7.81±1.44 3.62±0.62*1.69±0.58*#43.68±4.12 43.52±3.95 68.33±2.26*75.09±2.34*#

2.3 兩組并發(fā)癥比較 隨訪6 個(gè)月，觀察組影像學(xué)檢查結(jié)果可見力線獲得改善、假體位置良好；患者未出現(xiàn)假體松動、下沉及肺栓塞等并發(fā)癥，其中有1 例患者出現(xiàn)肌間靜脈血栓，經(jīng)抗凝治療后痊愈。 對照組治療期間未出現(xiàn)明顯治療相關(guān)并發(fā)癥。 兩組并發(fā)癥比較差異不顯著（P＞0.05）。

3 討論

目前KBD 的非手術(shù)治療主要以氨基葡萄糖、非甾體抗炎藥等為主，雖然能夠改善患者疼痛癥狀，但無法從根本上對軟骨退變進(jìn)行修復(fù)， 一旦停止治療， 疼痛仍會不斷加重。 膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)為治療KBD 常用術(shù)式，能夠切除炎性滑膜，修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨，改善患者關(guān)節(jié)功能， 但晚期膝關(guān)節(jié)KBD 患者軟骨面缺損嚴(yán)重，周圍組織攣縮，采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)處理難度較大[8]。

晚期膝關(guān)節(jié)KBD 患者往往會出現(xiàn)屈曲畸形及內(nèi)外翻畸形，臨床上多主張采用TKA 治療。 晚期膝關(guān)節(jié)KBD 患者的解剖特點(diǎn)存在差異， 同時(shí)由于關(guān)節(jié)囊及韌帶攣縮，伴有骨缺損及骨贅增生，患者會出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)畸形、 屈曲攣縮，TKA 術(shù)中操作難度較大[9]。TKA 術(shù)中需要徹底松解軟組織， 針對嚴(yán)重?cái)伩s部位，可采用多個(gè)小口拉網(wǎng)式松解，將骨贅清除，關(guān)節(jié)面截骨后能夠進(jìn)一步松解軟組織，并再次二次截骨；針對脛骨平臺缺損嚴(yán)重者， 可通過進(jìn)行骨質(zhì)重建獲得良好關(guān)節(jié)力線[10]。 TKA 術(shù)中應(yīng)該備好最小型號的關(guān)節(jié)假體， 少數(shù)患者應(yīng)該依據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果制定合適型號假體，以促使假體更佳匹配。本研究探討TKA 治療晚期膝關(guān)節(jié)KBD 的臨床效果及預(yù)后，結(jié)果顯示， 觀察組患者術(shù)后KSS 評分中功能性評分、 關(guān)節(jié)性評分及ROM 高于術(shù)前、 對照組， 術(shù)后VAS 評分低于術(shù)前、 對照組，SF-36 評分高于術(shù)前、對照組；術(shù)后隨訪6 個(gè)月，患者術(shù)后影像學(xué)檢查結(jié)果可見力線獲得改善、假體位置良好，僅有1 例患者出現(xiàn)肌間靜脈血栓，但與對照組相比，差異不顯著。 這提示晚期膝關(guān)節(jié)KBD 患者采用TKA 治療是安全可行的，患者術(shù)后疼痛癥狀明顯減輕，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，有利于改善ROM，提高患者生活質(zhì)量，且術(shù)后并發(fā)癥少。但經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，術(shù)后科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練為恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的保障， 患者術(shù)后早期進(jìn)行鍛煉有助于消除水腫， 改善患者疼痛及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促進(jìn)關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)。本研究術(shù)后僅隨訪6 個(gè)月，且納入病例數(shù)少，后續(xù)仍需經(jīng)大樣本量、長時(shí)間深入研究， 以進(jìn)一步證實(shí)TKA 治療晚期膝關(guān)節(jié)KBD 的安全性及有效性， 為晚期膝關(guān)節(jié)KBD 的治療提供參考。

綜上所述，TKA 用于晚期膝關(guān)節(jié)KBD 的治療是行之有效的，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能、疼痛癥狀及生活質(zhì)量均獲得改善， 且并發(fā)癥較少，預(yù)后良好。