許衛(wèi)軍

（河南省溫縣第二人民醫(yī)院藥劑科 溫縣454850）

顱腦損傷是臨床上較為常見的外傷性疾病，患者癥狀表現(xiàn)主要為頭痛、意識障礙、嘔吐等[1]。 重型顱腦損傷患者昏迷時間較長，意識障礙更為嚴(yán)重，術(shù)后恢復(fù)較為緩慢，是臨床關(guān)注的重點之一。 依達(dá)拉奉具有降低破壞腦血管自由基、改善腦部血液循環(huán)的作用，是臨床上治療重型顱腦損傷恢復(fù)期患者常用藥物，但仍有部分患者恢復(fù)效果不理想[2]。 中醫(yī)認(rèn)為，顱腦損傷后離經(jīng)之血引發(fā)的氣血瘀滯不通是導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)較慢的主要原因，治療時可從此處著手。 醒腦散瘀湯具有活血行氣、散瘀通竅的功效，或許應(yīng)用于重型顱腦損傷恢復(fù)期患者中可獲得較佳的治療效果。 基于此，本研究旨在觀察醒腦散瘀湯應(yīng)用于重型顱腦損傷恢復(fù)期患者中的療效。 現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2018 年 3 月 ~2019 年 12 月來我院就診的109 例瘀阻腦絡(luò)證顱腦外傷恢復(fù)期患者作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；生命體征穩(wěn)定，處于恢復(fù)期；中醫(yī)辨證為瘀阻腦絡(luò)證[4]；符合知情自愿原則。 排除標(biāo)準(zhǔn)：存在研究所用藥物禁忌證者；既往有顱腦損傷史者。 根據(jù)治療方法不同將109 例患者分為依達(dá)拉奉組54例、中西醫(yī)結(jié)合組55 例。依達(dá)拉奉組女34 例，男20例；年齡 29~66 歲，平均（46.95±4.46）歲；硬膜外血腫10 例，腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫21 例，彌漫性腦挫裂傷20 例， 硬膜下血腫3 例。 中西醫(yī)結(jié)合組女33例，男 22 例；年齡 26~68 歲，平均（46.88±4.53）歲；硬膜外血腫12 例，腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫20 例，彌漫性腦挫裂傷18 例，硬膜下血腫5 例。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。 本研究征得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組患者均給予營養(yǎng)神經(jīng)、保護(hù)腦細(xì)胞等基礎(chǔ)對癥治療。 在此基礎(chǔ)上， 依達(dá)拉奉組給予依達(dá)拉奉注射液（國藥準(zhǔn)字H20050280） 靜脈滴注，30 mg/次，2 次 /d，14 d 為一個療程。中西醫(yī)結(jié)合組在依達(dá)拉奉組基礎(chǔ)上增加醒腦散瘀湯治療。組方：丹參 18 g、赤芍 18 g、川芎 12 g、當(dāng)歸 12 g、紅花 9 g、生地 15 g、桃仁 15 g、菊花 12 g、牛膝 9 g、枳殼 6 g、柴胡 6 g、大棗 4 枚、蔥白 3 g、生姜 3 g、甘草 6 g。 水煎后取汁 200 ml， 分早晚 2 次服用，1 劑 /d，14 d 為一個療程。 兩組患者均持續(xù)治療2 個療程。

1.3 觀察指標(biāo) （1）療效。 顯效：治療后，患者神志清醒，癥狀基本消失，生活能夠自理；有效：治療后，患者神志清醒，癥狀體征明顯改善，生活部分自理；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。（2）神經(jīng)功能：檢測并記錄兩組治療前后神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、中樞神經(jīng)特異性蛋白（S100-β）水平。（3）凝血功能：治療前后檢測兩組凝血酶原時間（PT）、D-二聚體（D-D）、活化部分凝血活酶時間（APTT）水平。（4）安全性：記錄兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 將本研究內(nèi)數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)一處理， 計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比 依達(dá)拉奉組顯效20 例，有效22 例，無效12 例，總有效率為77.78%；中西醫(yī)結(jié)合組顯效25 例，有效26 例，無效4 例，總有效率為92.73%。 中西醫(yī)結(jié)合組總有效率高于依達(dá)拉奉組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組凝血功能指標(biāo)對比 中西醫(yī)結(jié)合組治療后D-D 水平較依達(dá)拉奉組低，APTT 及PT 水平較依達(dá)拉奉組高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組凝血功能指標(biāo)對比（）

表1 兩組凝血功能指標(biāo)對比（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 n PT（s）治療前 治療后D-D（μg/ml）治療前 治療后APTT（s）治療前 治療后依達(dá)拉奉組中西醫(yī)結(jié)合組tP 54 55 10.22±1.38 10.19±1.40 0.112 6 0.910 5 12.59±1.44*16.01±1.60*11.722 9 0.000 0 2.39±0.58 2.43±0.62 0.347 7 0.728 8 1.22±0.40*0.76±0.15*7.921 6 0.000 0 29.98±4.11 29.96±4.09 0.025 5 0.979 7 35.95±4.51*43.11±4.99*7.854 6 0.000 0

2.3 兩組神經(jīng)功能指標(biāo)對比 治療后中西醫(yī)結(jié)合組S100-β 及NSE 水平均較依達(dá)拉奉組低， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組神經(jīng)功能指標(biāo)對比（μg/L， ）

表2 兩組神經(jīng)功能指標(biāo)對比（μg/L， ）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 n NSE治療前 治療后S100-β治療前 治療后依達(dá)拉奉組中西醫(yī)結(jié)合組tP 54 55 43.02±3.99 43.06±3.43 0.056 2 0.955 3 22.11±2.85*16.02±1.19*14.509 7 0.000 0 1.32±0.40 1.30±0.41 0.257 7 0.797 1 0.79±0.20*0.43±0.11*11.614 5 0.000 0

2.4 兩組藥物安全性對比 兩組患者治療期間均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

顱腦損傷在中醫(yī)學(xué)中屬于“頭部內(nèi)傷病”范疇。中醫(yī)學(xué)對顱腦的記載最早出現(xiàn)于春秋戰(zhàn)國時期，《素問》曰：“刺頭，中腦戶，入腦立死。”而《保嬰撮要》曰：“腦骨傷損者，用輕手搏令端正，剪去其發(fā)。 ”這是中醫(yī)學(xué)對顱腦損傷較早地認(rèn)識及診療經(jīng)驗。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，顱腦受到外力撞擊以致機(jī)體腦竅損傷，離經(jīng)之積于其處，瘀血阻竅，腦絡(luò)不通，腦神不得滋養(yǎng)，發(fā)為神志逆亂、頭暈頭痛、肢體抽動，治療時應(yīng)以活血化瘀、通竅活絡(luò)為治療原則。 醒腦散瘀湯方中以丹參、赤芍為君藥，兩者合用活血散瘀止痛；以川芎、當(dāng)歸、紅花、生地共為臣藥，生血養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)，同時輔助君藥產(chǎn)生引經(jīng)之效，走而不守；以桃仁、菊花、牛膝、枳殼、柴胡、大棗、蔥白、生姜共為佐藥，益氣和中，疏肝理氣，導(dǎo)瘀下行，止痛活血，載藥上達(dá)，通陽清熱，開竅醒腦；以甘草為使藥，調(diào)和諸藥。 諸藥合用共奏活血散瘀、通絡(luò)止痛、醒腦開竅之功。

顱腦損傷患者機(jī)體會出現(xiàn)異常的纖溶亢進(jìn)及血液高凝狀態(tài)，主要以凝血功能異常為主要表現(xiàn)，重型顱腦損傷患者癥狀更為明顯，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，因此，及時糾正患者凝血功能異常狀態(tài)，對于改善患者預(yù)后意義重大。 本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后D-D、APTT、PT 水平均較治療前顯著改善， 提示兩組均能夠有效改善凝血功能異常，而中西醫(yī)結(jié)合組改善效果較依達(dá)拉奉組更為明顯，證實聯(lián)合醒腦散瘀湯改善凝血功能異常的效果更為顯著。 依達(dá)拉奉能夠通過抗自由基，拮抗中樞神經(jīng)炎癥反應(yīng)及膠質(zhì)細(xì)胞引發(fā)的氧化毒性，改善機(jī)體凝血功能?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實， 醒腦散瘀湯內(nèi)的丹參提取物能夠通過消除氧自由基，對機(jī)體的腦組織產(chǎn)生保護(hù)作用，解聚聚集的紅細(xì)胞，溶解纖維蛋白原，調(diào)節(jié)紅細(xì)胞比容水平，有效調(diào)節(jié)機(jī)體的血液流變性，聯(lián)合依達(dá)拉奉能更為顯著地改善機(jī)體凝血功能。

同時， 中西醫(yī)結(jié)合組治療后 S100-β、NSE 水平均低于依達(dá)拉奉組， 提示在依達(dá)拉奉治療基礎(chǔ)上聯(lián)合醒腦散瘀湯更利于重型顱腦損傷恢復(fù)期患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。依達(dá)拉奉是臨床上常用的腦保護(hù)劑，能夠通過抑制自由基超載， 減輕神經(jīng)元及血管內(nèi)皮損傷， 抑制炎癥介質(zhì)形成， 降低缺血再灌注引發(fā)的破壞，恢復(fù)患者內(nèi)環(huán)境平衡，產(chǎn)生腦保護(hù)作用。 醒腦散瘀湯內(nèi)丹參能夠拮抗Na+、Ca2+聚集， 減輕腦水腫，抑制繼發(fā)性損害，保護(hù)腦組織；赤芍能夠抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，調(diào)節(jié)抗氧化酶活性，減輕腦組織損傷[5]；川芎所含的川芎嗪更易透過血腦屏障調(diào)節(jié)腦組織血流量，改善微循環(huán)，提升線粒體膜流動性，保護(hù)腦細(xì)胞膜酶活性，調(diào)節(jié)丙二醛（MDA）水平及Ca2+超載，提升超氧化物歧化酶（SOD）及谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）活性[6]；當(dāng)歸提取物能夠有效抑制腦組織缺血引發(fā)的再灌注損傷。因此，依達(dá)拉奉和醒腦散瘀湯聯(lián)合更利于神經(jīng)功能恢復(fù)， 故中西醫(yī)結(jié)合組患者臨床療效更為顯著。 兩組患者治療期間均無不良反應(yīng)出現(xiàn)， 提示依達(dá)拉奉聯(lián)合醒腦散瘀湯有著較高的安全性。

綜上所述， 在依達(dá)拉奉治療基礎(chǔ)上聯(lián)合醒腦散瘀湯能夠拮抗氧自由基，減輕缺血再灌注損傷，保護(hù)腦組織，發(fā)揮活血散瘀通絡(luò)效果，有效改善重型顱腦損傷恢復(fù)期患者神經(jīng)功能及凝血功能，且安全性高。本研究不足之處在于隨訪時間較短， 未觀察到患者遠(yuǎn)期治療效果，延長隨訪時間，明確聯(lián)合治療的遠(yuǎn)期療效是本研究的后續(xù)研究方向。