吳 凱 劉 芬 張 利 王書俠

紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)是血細(xì)胞檢測的常規(guī)參數(shù)，是反映外周血紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的一種指標(biāo)，RDW越高，表明紅細(xì)胞的離散程度越大。過去RDW一直用于貧血的診斷或鑒別診斷，近來有研究表明，其與自身免疫病、心血管病、消化系統(tǒng)疾病、感染性疾病等均密切相關(guān)[1～4]。醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia, HAP)即醫(yī)院內(nèi)肺炎，是住院患者最常見的并發(fā)癥，常見的病原體主要為細(xì)菌、真菌等。由于HAP起病隱匿，個體的差異又導(dǎo)致臨床表現(xiàn)各異，若診療不及時，嚴(yán)重的可引起膿毒癥或多臟器衰竭，病死率高。

HAP的實驗室診斷主要是下呼吸道分泌物的培養(yǎng)，這也是鑒定HAP病原體的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于呼吸道是開放性通道，病原體復(fù)雜多樣，再加上標(biāo)本采樣的質(zhì)量問題，致使培養(yǎng)的病原體是定植還是感染、致病菌是革蘭陽性菌還是陰性菌很難判斷。最近有研究發(fā)現(xiàn)，實驗室常規(guī)項目RDW有可能成為急性闌尾炎或胃食管反流病診斷的生物學(xué)標(biāo)志物[5, 6]。有研究者報道RDW可有效區(qū)分新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)與普通社區(qū)獲得性肺炎或甲乙型流感病毒感染[7, 8]。RDW還可作為遲發(fā)型革蘭陰性菌膿毒癥的預(yù)測因子，并且RDW升高與其病死率緊密相關(guān)，與C反應(yīng)蛋白(CRP)聯(lián)合可以預(yù)判反復(fù)血培養(yǎng)陰性的感染性心內(nèi)膜炎[4, 9]。同時，RDW還可能成為膿毒癥病情進(jìn)展或COVID-19從普通型進(jìn)展為重癥型的預(yù)后評估[10, 11]。作為實驗室常規(guī)檢測的衍生項目，RDW具有簡便、價廉等優(yōu)點(diǎn)，那么RDW對HAP的實驗室診斷及感染菌群的評估是否有一定的價值呢？目前，RDW在病情的預(yù)后報道較多，但在HAP的實驗室診斷及感染菌群中的價值還鮮有報道。本研究初步探討HAP實驗室診斷與RDW的相關(guān)性，評估RDW在HAP實驗診斷及感染菌群中的價值。

對象與方法

1.研究對象：回顧性分析2019年1～6月成年住院患者痰細(xì)菌培養(yǎng)及同一患者血常規(guī)的檢驗結(jié)果。HAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2018版《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》。排除血液系統(tǒng)疾病、膿毒癥、明顯的自身免疫病和腫瘤等患者。

2. 研究方法：(1)數(shù)據(jù)收集：統(tǒng)計分析患者的痰培養(yǎng)結(jié)果及其血常規(guī)參數(shù)RDW，分為痰培養(yǎng)陽性組(陽性組)73例和痰培養(yǎng)陰性組(陰性組)48例，同時隨機(jī)抽取同期健康體檢者20例作為對照組。所有患者痰培養(yǎng)送檢時間和血常規(guī)送檢時間間隔不超過3天。若同一患者間隔不同的時間痰培養(yǎng)結(jié)果相同，所對應(yīng)的RDW結(jié)果不納入統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)。RDW(%)參考值：10.6～15.0；RDW(%)>15.0視作異常升高。所有的檢驗質(zhì)控均在控。(2)儀器與試劑：全自動五分類血液分析儀購自深圳邁瑞公司，型號BC-6800，試劑為公司配套試劑；Vitek2 Compact全自動細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀為法國梅里埃公司生產(chǎn)，原裝藥敏卡由該公司提供；全自動微生物質(zhì)譜檢測系統(tǒng)為鄭州安圖公司，型號MS1000，鑒定靶板和質(zhì)譜預(yù)處理試劑由該公司生產(chǎn)。血常規(guī)質(zhì)控品為美國BIO-RAD公司生產(chǎn)，微生物質(zhì)控品由江蘇省臨檢中心提供。

結(jié) 果

1. 患者一般特征及RDW異常率：隨機(jī)抽檢痰培養(yǎng)121例，其中痰培養(yǎng)陽性組73例，患者年齡72.48±10.56歲，RDW升高43例(58.90%)；痰培養(yǎng)陰性組48例，患者年齡68.03±15.90歲，RDW升高40例(16.66%)；另抽檢同時期健康體檢者20例，年齡66.80±12.92歲，RDW升高0例(0%)。3組的性別、年齡及紅系參數(shù)如平均紅細(xì)胞體積(MCV)、平均血紅蛋白含量(MCH)及平均血紅蛋白濃度(MCHC)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，血紅蛋白(HB)、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)和CRP的陽性組和陰性組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但兩組和對照組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；3組RDW值異常率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，痰培養(yǎng)陽性組的RDW異常率顯著上升(表1)。

表1 各組的臨床特征及RDW異常率

2.各痰培養(yǎng)組RDW水平：住院患者痰培養(yǎng)陽性組RDW(%)水平[15.40(14.20，16.60)]顯著上升，與痰培養(yǎng)陰性組RDW(%)[13.15(12.57,14.20)]和健康對照組[12.85(12.27,13.30)]比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，而痰培養(yǎng)陰性組和健康對照組之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，圖1)。

圖1 痰培養(yǎng)組和對照組的RDW水平與對照組和陰性組比較，*P<0.01

3.痰培養(yǎng)陽性組的菌群分布：121例痰培養(yǎng)中，73例培養(yǎng)出病原菌，主要集中在老年住院患者，病原菌以革蘭陰性桿菌(G-b)為主，占50例，其次為革蘭陽性球菌(G+c)和真菌(fungus)，分別為12例和11例。G-b主要為腸桿菌和非發(fā)酵菌，腸桿菌以肺炎克雷伯菌和大腸桿菌為主，非發(fā)酵菌以鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌為主；G+c主要為金黃色葡萄球菌；真菌主要為曲霉菌和隱球菌(表2)。

表2 痰培養(yǎng)陽性組的菌群分布(n=73)

4.各菌群的RDW水平：73例痰培養(yǎng)陽性組菌群以革蘭陰性桿菌為主，其次為革蘭陽性球菌和真菌。對這3組菌群的RDW(%)水平分析發(fā)現(xiàn)，與真菌組RDW(%)[14.90(14.05,16.17)]和陽性球菌組RDW(%)[14.80(14.17,15.30)]比較，陰性桿菌組的RDW(%)水平[15.90(14.35,17.40)]明顯上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，真菌組和陽性球菌組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，圖2)。

圖2 痰培養(yǎng)陽性組各菌群的RDW水平與陽性球菌組和真菌組比較，*P<0.05

5.RDW對HAP及其感染菌群的預(yù)測價值：通過ROC曲線分析，RDW鑒別HAP(痰培養(yǎng)陽性)與疑似HAP(痰培養(yǎng)陰性)及正常對照組的AUC分別為0.81和0.90；鑒別HAP G-b感染相對于G+c和真菌的AUC分別為0.75和0.72，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01，圖3，表3)。ROC曲線及其參數(shù)見圖3。

表3 RDW預(yù)測HAP及其感染菌群的效能分析

圖3 RDW預(yù)測HAP及其感染菌群的ROC曲線A.住院患者HAP及疑似HAP；B.HAP組及正常對照組；C.HAP G-b及G+c感染組；D.HAP G-b及真菌感染組

討 論

RDW是血液分析儀快速、自動計算出的紅細(xì)胞指數(shù)，RDW降低無臨床意義。臨床檢驗工作中常會發(fā)現(xiàn)RDW升高，通常會認(rèn)為RDW增高是貧血或造血系統(tǒng)發(fā)生了障礙，但結(jié)合其他參數(shù)會發(fā)現(xiàn)，雖然RDW增高了，但紅系其他指標(biāo)并沒有明顯改變，患者也沒有貧血的臨床表現(xiàn)。那么，RDW是不是還有其他的臨床意義呢？RDW升高與感染是否還有關(guān)聯(lián)呢？

眾所周知，HAP是住院患者最常見的感染性并發(fā)癥，HAP的實驗室診斷主要是痰細(xì)菌培養(yǎng)。本研究發(fā)現(xiàn)，痰培養(yǎng)陽性組和陰性組患者及健康對照組的年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，基本可排除年齡導(dǎo)致的RDW差異。本研究住院患者HAP組的RDW異常率為58.90%，高于Pan等[7]報道的RDW(%)在社區(qū)獲得性肺炎的異常率(29.4%)。且HAP的RDW水平[15.40(14.20，14.60)]也較疑似HAP者明顯上升，說明HAP患者的RDW水平呈高表達(dá)，雖然HAP患者RDW水平與Pan等[7]報道的RDW在COVID-19中的水平[15.55(13.70，16.70)]相當(dāng)，但高于其在社區(qū)獲得性肺炎的水平[13.00(12.20，13.20)][6]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，HAP 革蘭陰性菌感染者的RDW水平明顯高于陽性菌和真菌感染者，表明RDW在G-b感染人群的表達(dá)水平更高。ROC曲線發(fā)現(xiàn)，RDW不僅能較好地鑒別HAP與疑似HAP，還能鑒別HAP者G-b感染與其他菌群感染，因此推測RDW能夠作為HAP感染標(biāo)志的有效補(bǔ)充。在排除貧血的情況下，RDW水平越高，感染的可能性越大，革蘭陰性菌感染，RDW升高越明顯。

有研究表明，炎性因子、氧化應(yīng)激或營養(yǎng)狀況與RDW升高密切相關(guān)[12]。疾病或營養(yǎng)不良時，機(jī)體呈急、慢性炎性狀態(tài)，炎性因子如IL-6、TNF-α、IL-1等形成炎癥瀑布級聯(lián)，不僅直接抑制骨髓造血和RBC的分化、破壞RBC對鐵的吸收和利用，還能阻礙腎臟促紅細(xì)胞生成素(EPO)的產(chǎn)生，導(dǎo)致紅細(xì)胞成熟障礙而使RDW升高。炎癥發(fā)生時巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的氧化應(yīng)激如iNOS會破壞RBC生成的原料——核酸和脂質(zhì)，引起RBC膜受損和大小不均，導(dǎo)致RDW升高[12～14]。住院患者因各種原因多有營養(yǎng)不良和內(nèi)環(huán)境紊亂而繼發(fā)HAP，致炎因子上調(diào)，導(dǎo)致RDW升高。本研究還發(fā)現(xiàn)HAP的革蘭陰性菌感染占大多數(shù)(68.49%)。革蘭陰性菌細(xì)胞壁的主要成分脂多糖(LPS)即內(nèi)毒素，在機(jī)體免疫應(yīng)答和抗生素的作用下，菌體裂解釋放內(nèi)毒素引起致熱源反應(yīng)和“炎癥風(fēng)暴”，這可能是革蘭陰性菌感染的HAP患者RDW水平高于其他菌群的原因[15]。

RDW由RBC的壽命決定，與血紅蛋白、白細(xì)胞數(shù)量和年齡等無關(guān)，而RBC的半衰期約120天，因此RDW反映的是炎癥的長期強(qiáng)度[14,16]。而傳統(tǒng)炎性標(biāo)志物如CRP、降鈣素原、肝素結(jié)合蛋白等反映的是短期狀況，尤其CRP在抗生素作用下會迅速降低，CRP和WBC還屬于非特異性炎性標(biāo)志物，并且這些指標(biāo)價格昂貴、檢測困難，而RDW具有操作簡便、價格低廉、可常規(guī)開展等優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，RDW不僅可作為懷疑HAP感染和非感染的初步評估，還可作為HAP感染菌群尤其革蘭陰性菌感染的初判，以輔助抗生素的治療。懷疑HAP患者同時觀察RDW的水平，必要時動態(tài)監(jiān)測RDW的變化，可以使HAP的實驗室診斷得到不少啟示。RDW將是一項很有前景的生物學(xué)標(biāo)志物。