范鑫斌 張波 吳亮 周文超 劉樹義 宋超 趙一丁 張巖 楊鐵毅

跟骨骨折是臨床上最常見的足部骨折，占全身骨折的1%～2%，其中約75%屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1-2],治療存在一定的難度，一旦治療不當(dāng)，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的功能障礙[3]。大多數(shù)跟骨骨折由高能量損傷所致，伴隨著軟組織不同程度的損傷，往往需要等到軟組織腫脹逐漸消退才能進(jìn)行手術(shù)。即使軟組織腫脹好轉(zhuǎn)，手術(shù)損傷可能造成術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生[4]。傳統(tǒng)的“L”型延長外側(cè)切口被認(rèn)為是跟骨骨折手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)入路[5]。其切口垂直肢體的部分位于腓骨與跟腱中間，平行肢體的部分為第5跖骨自基底部開始的延長線[6]。盡管它采取全層掀開皮瓣、骨膜外剝離及術(shù)后留置引流加壓包扎等措施，術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率仍居高不下[7]。有學(xué)者將跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥分為主要和次要兩類[8]。主要切口并發(fā)癥包括深部感染(如骨髓炎)、植入物感染、鋼板外露及切口邊緣廣泛壞死等，次要切口并發(fā)癥包括切口延遲愈合、切口內(nèi)血腫(術(shù)后1個月內(nèi)再次手術(shù))等。為了減少和避免這些切口并發(fā)癥，近年來許多學(xué)者開始探索微創(chuàng)手術(shù)如外側(cè)小切口鋼板螺釘內(nèi)固定、延長跗骨竇切口微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定、關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定[9]等治療跟骨骨折。上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院骨科自2016年12月至2018年12月采用微創(chuàng)跗骨竇切口聯(lián)合經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折36例，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究將2016年12月至2018年12月來我院手術(shù)治療跟骨骨折的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①Sanders Ⅱ、Ⅲ型閉合性跟骨骨折；②采用跗骨竇切口聯(lián)合經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性損傷；②合并其他部位外傷，如腦外傷、胸部外傷、腹部外傷，以及可能影響待手術(shù)時間的其他部位骨折；③Sanders Ⅰ型和Ⅳ型跟骨骨折、跟距關(guān)節(jié)面無明顯受累的跟骨骨折；④隨訪時間少于5個月。符合標(biāo)準(zhǔn)的跟骨骨折共計36例，其中男27例，女9例，年齡18～60歲，平均(39.86±10.21)歲，均為高處墜落傷。根據(jù)Sanders分型，Ⅱ型16例，Ⅲ型20例。入院后對患者進(jìn)行全面評估，完善影像學(xué)檢查包括跟骨側(cè)位、軸位X線檢查以了解跟骨長度、寬度、高度、B?hler角、Gissane角和內(nèi)外翻畸形情況，進(jìn)行跟骨64排CT平掃及三維重建以進(jìn)一步了解骨折粉碎程度、關(guān)節(jié)面損傷移位情況。術(shù)前給予消腫、冷敷等對癥處理。

1.2 手術(shù)方法

采用全麻，取健側(cè)臥位。一般復(fù)位固定順序如下。①恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面。在外踝下0.5～1.0 cm處進(jìn)行微創(chuàng)跗骨竇切口，長1.0～2.0 cm，切口的連線向足部延長約指向第三跖骨基底部，注意保護(hù)腓骨長短肌肌腱，切斷部分跟腓韌帶以顯露距下關(guān)節(jié)面，抬起塌陷的關(guān)節(jié)面，直視下確認(rèn)關(guān)節(jié)面復(fù)位平整，并用克氏針臨時固定。②糾正跟骨長度及內(nèi)翻畸形。于跟骨結(jié)節(jié)下方2～3 cm處使用點狀復(fù)位鉗夾緊向后下方用力牽引復(fù)位，以恢復(fù)跟骨在軸位上的長度，同時矯正跟骨內(nèi)翻畸形。③糾正跟骨寬度。在足跟外側(cè)壁采用錘擊方法恢復(fù)跟骨寬度。盡量使踝關(guān)節(jié)保持跖曲位以放松跟腱，減輕跟腱牽拉作用。C形臂X射線機(jī)透視下，觀察跟骨長度、寬度、高度、B?hler 角和 Gissane 角等恢復(fù)情況以及距下關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，調(diào)整直至滿意。④跟骨軸向固定。從跟腱止點處內(nèi)外兩側(cè)分別向跟骰關(guān)節(jié)處置入6.5 mm空心螺釘導(dǎo)針，在跟骨結(jié)節(jié)下方向距下關(guān)節(jié)處置入1根4.0 mm空心螺釘導(dǎo)針，導(dǎo)針直至關(guān)節(jié)面下方。⑤在關(guān)節(jié)面下方從外側(cè)壁向載距突方向置入1～2根4.0 mm空心螺釘導(dǎo)針臨時固定關(guān)節(jié)面。經(jīng)C形臂X射線機(jī)透視調(diào)整空心螺釘導(dǎo)針方向和深度后，依次擰入空心螺釘固定。生理鹽水沖洗傷口，逐層關(guān)閉傷口，不放置負(fù)壓引流，敷料加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后囑患者抬高患肢，進(jìn)行脫水、消腫、鎮(zhèn)痛等對癥處理。術(shù)后第2天即行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后4～6周復(fù)查X線片提示骨折逐步愈合，隨即開始拄拐輔助下患肢部分負(fù)重行走。術(shù)后8周X線片提示骨折愈合良好后，逐漸棄拐完全負(fù)重行走。以后每3個月隨訪1次，隨訪時攝跟骨側(cè)位、軸位X線片以評估關(guān)節(jié)面是否有復(fù)位丟失，并記錄其他相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。對跟骨術(shù)前、術(shù)后即刻及末次隨訪時的B?hler角和Gissane角進(jìn)行測量并記錄。末次隨訪時采用美國足踝外科學(xué)會(AOFAS)踝-后足功能評分進(jìn)行功能評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

本組受傷至手術(shù)天數(shù)1～4 d[(2.58±0.91) d],手術(shù)時間74～153 min[(101.97±19.37) min],術(shù)中失血量20～110 mL[(43.61±19.00) mL]，住院天數(shù)5～14 d[(8.56±1.95) d]。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間5.5～14個月[(10.15±2.58)個月]。X線檢查顯示，所有骨折均在術(shù)后6～9周[(8.06±0.86)周]愈合。

術(shù)前、術(shù)后即刻及末次隨訪患者B?hler角和Gissane角見表1。術(shù)前與術(shù)后即刻、術(shù)前與末次隨訪B?hler角差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均=0.000)，術(shù)后即刻與末次隨訪B?hler角差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.051)。術(shù)前與術(shù)后即刻、術(shù)前與末次隨訪、術(shù)后即刻與末次隨訪Gissane角差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(分別為P=0.194、P=0.202、P=0.538)。

表1 術(shù)前、術(shù)后即刻和末次隨訪患者B?hler角和Gissane角/°

末次隨訪時AOFAS踝-后足功能評分為47～97分[(87.75±12.04)分]，其中優(yōu)22例，良8例，可4例，差2例，優(yōu)良率為83.33%(30/36)。典型病例見圖1。

圖1 典型病例：男性，44歲，高處墜落傷，右側(cè)跟骨骨折，SandersⅢ型 a、b. 術(shù)前跟骨側(cè)位及軸位X線片 c、d. 術(shù)前CT影像 e. 微創(chuàng)跗骨竇切口 f. 通過切口直視下暴露距下關(guān)節(jié)面 g. 使用外側(cè)壁錘擊的方法恢復(fù)跟骨寬度 h. 使用大巾鉗牽引復(fù)位跟骨長度及糾正內(nèi)翻，使用克氏針作臨時固定 i、j. 術(shù)中跟骨側(cè)位、軸位透視影像 k、l. 術(shù)后CT影像 m、n. 末次隨訪時跟骨側(cè)位及軸位X線片 o、p. 末次隨訪時切口外觀照片

術(shù)后沒有出現(xiàn)切口感染、釘?shù)栏腥?、皮膚壞死等并發(fā)癥。有1例因載距突方向螺釘過長而出現(xiàn)跟骨內(nèi)側(cè)疼痛，術(shù)后3個月行螺釘取出后疼痛消失。另有2例出現(xiàn)跟骨外側(cè)感覺減退，考慮可能術(shù)中損傷腓腸神經(jīng)所致。術(shù)后1～2年骨折完全愈合后，行內(nèi)固定物取出術(shù)時發(fā)現(xiàn)螺釘牢固，不易取出，易出現(xiàn)滑絲現(xiàn)象，尤其在使用雙頭加壓螺釘時。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)治療的不足

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折最佳治療方式目前仍存在很大爭議。Ibrahim等[10]進(jìn)行為期15年的隨機(jī)對照試驗，比較保守治療與手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效，認(rèn)為兩者之間預(yù)后無明顯差異。Buckley等[11]也進(jìn)行類似的隨機(jī)對照研究，雖然得出相同的結(jié)論，但也發(fā)現(xiàn)非手術(shù)組由于預(yù)后差而需行距下關(guān)節(jié)融合的概率是手術(shù)組的6倍。而Rodriguez-Merchan等[12]的長期臨床隨訪研究則認(rèn)為，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)組臨床療效優(yōu)于非手術(shù)組。Sanders[13]也認(rèn)為，移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折最好施行手術(shù)治療。近年來，隨著對跟骨生物力學(xué)研究的深入、內(nèi)植物材料學(xué)的發(fā)展、骨科手術(shù)技術(shù)和影像技術(shù)的進(jìn)步，目前普遍認(rèn)為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用手術(shù)治療可以獲得良好的預(yù)后[14-15]。

跟骨骨折手術(shù)治療的關(guān)鍵是恢復(fù)跟骨正常解剖形態(tài)及重建塌陷的距下關(guān)節(jié)面[16]，堅強(qiáng)內(nèi)固定。由Benirschke等[17]在1993年提出的傳統(tǒng)“L”型延長外側(cè)切口切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)被認(rèn)為是手術(shù)治療跟骨骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，該入路暴露充分，可提供足夠的空間進(jìn)行復(fù)位操作及安置鋼板，但其術(shù)前等待時間長，軟組織條件要求高，術(shù)中廣泛剝離軟組織，創(chuàng)傷大，局部血供破壞嚴(yán)重，術(shù)后可能發(fā)生傷口愈合不良、皮瓣壞死、感染[18]和骨髓炎等并發(fā)癥[7,19-20]。為了避免傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后各種并發(fā)癥，學(xué)者們開始探索微創(chuàng)手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常見的有經(jīng)皮克氏針或空心螺釘內(nèi)固定、小切口微型鋼板螺釘內(nèi)固定、關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位內(nèi)固定[21]等技術(shù)?；谖?chuàng)的理念，我們采用微創(chuàng)跗骨竇切口聯(lián)合經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

3.2 跟骨骨折生物力學(xué)

研究證實，與其他內(nèi)固定物相比，鎖定鋼板內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松患者有明顯優(yōu)勢，而加壓鋼板、鎖定鋼板、單皮質(zhì)螺釘、雙皮質(zhì)螺釘、小片段鋼板、髓內(nèi)裝置、加強(qiáng)螺釘、膨脹螺釘、垂直螺釘?shù)榷伎蔀楣钦厶峁┳銐虻纳锪W(xué)穩(wěn)定性[22]。Goldzak等[23]、Eichinger等[24]研究發(fā)現(xiàn)，跟骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療跟骨骨折在最大失效載荷和強(qiáng)度上要優(yōu)于鎖定鋼板。Kinner等[25]設(shè)計了一種仿生的跟骨鋼板，在進(jìn)行生物力學(xué)實驗時，這種鋼板平均加載89 250次后失效，而Synthes跟骨標(biāo)準(zhǔn)鋼板加載53 100次后失效(P<0.01)，此鋼板與Synthes跟骨標(biāo)準(zhǔn)鋼板軸向應(yīng)力分別為100 N和250 N(P<0.001),軸向位移分別為0.035 mm和0.305 mm(P<0.001)，這些都表明此仿生鋼板能提供更佳的穩(wěn)定性。Yu等[26]模擬重建Sanders ⅡB型跟骨骨折，使用有限元分析方法測試不同鋼板的力學(xué)特性，結(jié)果顯示解剖跟骨鋼板具有較高的平均結(jié)構(gòu)剛度(585.7 N/mm)和較低的鋼板應(yīng)力(774.5 MPa)，而普通跟骨鋼板平均結(jié)構(gòu)剛度和鋼板應(yīng)力分別為430.9 N/mm和867.1 MPa；解剖跟骨鋼板與普通跟骨鋼板的區(qū)別在于跟骨后外側(cè)固定，解剖跟骨鋼板在此部位固定更充分，因此認(rèn)為跟骨后外側(cè)充分有效的固定對維持Sanders ⅡB型跟骨骨折距下關(guān)節(jié)面復(fù)位和固定非常重要。

3.3 手術(shù)體會

微創(chuàng)跗骨竇切口聯(lián)合經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定的優(yōu)勢如下。①軟組織剝離少，對局部血供破壞小，切口周圍皮瓣不易壞死，可減少感染發(fā)生。本研究小切口位于血供較豐富的部位，長度僅1～2 cm，且術(shù)中鈍性分離軟組織，血管破壞少，術(shù)后切口周圍血運良好，很少出現(xiàn)傳統(tǒng)“L”型延長外側(cè)切口術(shù)后皮膚軟組織問題[27]。②手術(shù)不受軟組織條件限制。傳統(tǒng)“L”型延長外側(cè)切口對軟組織條件要求高，有些患者從受傷到實施手術(shù)需要等待2周左右[17]，這大大增加了患者的痛苦且延長住院時間，增加住院費用，而我們的手術(shù)由于不受局部軟組織條件限制，在完成基本術(shù)前準(zhǔn)備后即可進(jìn)行手術(shù)，本組病例受傷至手術(shù)時間為(2.58±0.91) d，較傳統(tǒng)“L”型延長外側(cè)切口手術(shù)有明顯改進(jìn)。③直接顯露距下關(guān)節(jié)面，在直視下可進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定及植骨等操作。由于直接在距下關(guān)節(jié)面處開窗暴露，使得術(shù)者可以在直視下對距下關(guān)節(jié)面進(jìn)行整復(fù)，明顯減少關(guān)節(jié)面復(fù)位不良存在較大臺階的現(xiàn)象，進(jìn)而可以減少關(guān)節(jié)疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生。④快速恢復(fù)。微創(chuàng)切口小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，有利于患者早期進(jìn)行功能鍛煉，縮短康復(fù)時間。

跟骨主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，骨小梁分布特點為內(nèi)側(cè)、上方、后方骨質(zhì)致密，關(guān)節(jié)面下方、跟骨結(jié)節(jié)部和內(nèi)側(cè)壁尤其載距突部位骨密度最高，骨折線不容易波及，螺釘固定到這些部位可以提供較強(qiáng)的把持力。因此，我們的第1、2枚螺釘由跟骨結(jié)節(jié)指向跟骨前方靠近跟骰關(guān)節(jié)處，第3枚螺釘由跟骨結(jié)節(jié)下方指向跟骨上方距下關(guān)節(jié)面處，這3枚螺釘主要提供跟骨長軸方向的穩(wěn)定，維持跟骨高度，防止內(nèi)翻畸形。距下關(guān)節(jié)面通過小切口復(fù)位抬起后需要足夠的支撐才能避免負(fù)重后再次塌陷，而載距突骨塊由于骨質(zhì)堅硬，內(nèi)側(cè)有三角韌帶和骨間韌帶緊密附著，被認(rèn)為是恒定的骨塊[28]，是關(guān)節(jié)面復(fù)位參考的標(biāo)志，在負(fù)重時也是應(yīng)力主要集中的地方[29]，因此第4、5枚螺釘于復(fù)位后的距下關(guān)節(jié)面下方從外側(cè)壁向內(nèi)指向載距突，以提供橫梁支撐作用,有時此處螺釘會在關(guān)節(jié)面復(fù)位后先行固定。通過這些螺釘固定，可以恢復(fù)跟骨長度、寬度、軸線、B?hler角、Gissane角及塌陷的關(guān)節(jié)面。當(dāng)然螺釘數(shù)量和位置也不是一成不變的，應(yīng)根據(jù)骨折實際損傷情況及骨塊位置和大小，適當(dāng)靈活地調(diào)整螺釘方向和數(shù)量，但始終應(yīng)將螺釘起止點置于跟骨結(jié)節(jié)、載距突、跟距關(guān)節(jié)面下、跟骰關(guān)節(jié)面下等骨質(zhì)致密區(qū)。

本組治療的病例中有2例因未遵醫(yī)囑過早負(fù)重行走而出現(xiàn)AOFAS踝-后足功能評分較差及影像學(xué)顯示復(fù)位有丟失，另4例AOFAS踝-后足功能評分評定為可，其中2例出現(xiàn)足部外側(cè)區(qū)域感覺減退，考慮可能術(shù)中損傷腓腸神經(jīng)所致，2例出現(xiàn)足部反復(fù)疼痛。跟骨骨折完全愈合后行內(nèi)固定物取出術(shù)時發(fā)現(xiàn)螺釘牢固，不易取出，容易出現(xiàn)螺釘滑絲現(xiàn)象，尤其在使用雙頭加壓螺釘時。我們建議對于損傷嚴(yán)重的跟骨骨折患者，術(shù)后應(yīng)密切隨訪，囑患者嚴(yán)格遵從醫(yī)囑，切不可自行負(fù)重行走，應(yīng)根據(jù)實際情況適當(dāng)延長完全負(fù)重時間，行內(nèi)固定術(shù)操作時應(yīng)注意保護(hù)腓腸神經(jīng)，避免醫(yī)源性神經(jīng)損傷。

3.4 本研究的局限性

本研究表明，微創(chuàng)跗骨竇切口聯(lián)合經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折療效較好，但本組病例數(shù)有限，隨訪時間較短，此外對關(guān)節(jié)面下粉碎性Sanders Ⅳ型骨折，手術(shù)療效還有待進(jìn)一步證實。

綜上所述，微創(chuàng)跗骨竇切口聯(lián)合經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折是一種有效的治療方法，可以減少等待手術(shù)時間，不受軟組織條件限制，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和并發(fā)癥少等優(yōu)點。