周冬梅，張群

（新疆維吾爾自治區(qū)伊犁哈薩克自治州友誼醫(yī)院，新疆 伊犁）

0 引言

新疆維吾爾自治區(qū)伊犁哈薩克自治州友誼醫(yī)院（以下簡稱“我院”）是一家三甲綜合性醫(yī)院，中醫(yī)藥并非其優(yōu)勢學科，得益于近幾年國家對中醫(yī)藥的大力扶持，我院的中醫(yī)藥也有所發(fā)展，草藥房所調配發(fā)放的中藥飲片處方數(shù)量較往年有大幅度的提升。為了促進中藥飲片的合理應用，規(guī)范中藥飲片處方書寫，降低中藥飲片處方的不合理率，為管理草藥房提供參考，點評了我院2020年全年的中藥飲片處方，將其使用情況及問題進行統(tǒng)計及分析，現(xiàn)在將結果總結如下。

1 資料和方法

1.1 資料

資料為我院2020年除了外用、協(xié)定、代茶飲及配方顆粒處方以外所有的中藥飲片處方，共1022張。涉及中醫(yī)科、產科、腎病科、腫瘤科、放療科、神經內科、心理醫(yī)學科等多個科室。

1.2 方法

根據(jù)《中藥處方格式及書寫規(guī)范》[1]《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》[2]《處方管理辦法》[3]《中華人民共和國藥典（2020年版）》[4]等法律法規(guī)的，對中藥飲片處方從中醫(yī)診斷、適應證、煎煮方法、用藥時長、用法用量、配伍禁忌、藥味數(shù)、金額等方面進行點評，在《中藥飲片處方點評工作表》中記錄相關數(shù)據(jù)并分類匯總，通過WPS表格軟件進行分析。

2 結果

經過點評，2020年中藥飲片處方中，不合理處方429張，不合理率為41.98%，類型及比例，詳見表1。

表1 不合理中藥飲片處方類型（n, %）

3 分析與討論

通過點評發(fā)現(xiàn)我院2020年中藥飲片處方不合理率偏高，問題主要集中在超劑量使用及未標注特殊要求的上，以下就各類型分別討論。

3.1 超劑量使用中藥飲片

此類型的處方共267張，占不合理處方的62.24%。關于中藥飲片的用量，《中藥處方格式及書寫規(guī)范》[1]明確規(guī)定其應該符合《中國藥典》的規(guī)定，超過藥典規(guī)定的劑量使用時，應該在藥品上方再次簽名。筆者將超劑量使用頻率高的前15種中藥飲片使用劑量與《中國藥典》記載的相關用量進行了比較，詳見表2。

表2 超劑量使用頻率高的前15種中藥飲片使用劑量（n）

從表2，可以看出我院炒酸棗仁的20 g使用頻率最高，超藥典最大量5 g，甚至有時用到30 g（藥典量的兩倍），有毒中藥飲片，如姜半夏、細辛、吳茱萸也存在超劑量使用。

中藥化學成分復雜，起效不僅是有效成分，其四氣五味、君、臣、佐、使的關系造成的改變也應該考慮在內，很多不良反應不明確，暫未接到明顯不良反應的報告，不代表沒有不良反應，這與中藥飲片煎煮是否到位、患者的依從性、個體差異等都有關系。因此，中藥飲片的劑量問題導致醫(yī)師和藥師的工作處于一個尷尬的局面[5-8]。需中醫(yī)藥專業(yè)領域的專家經過大量系統(tǒng)的關于中藥飲片劑量和療效問題的相關研究后指導修訂藥典劑量，使中藥飲片藥典的劑量更加科學、有效。

3.2 未標注調劑、煎煮等特殊要求的

此類型的處方共165張，占不合理處方的38.46%?！吨兴幪幏礁袷郊皶鴮懸?guī)范》[1]中有明確規(guī)定，應該在中藥飲片名稱的右上方注明該藥在調劑及煎煮等方面的特殊要求，如沖服、包煎、后下等，并加括號。問題具體表現(xiàn)為醫(yī)師開具處方時龍骨、牡蠣、附子等需先煎或久煎的藥物未在藥名右上方注明先煎或久煎；薄荷、豆蔻、砂仁、鉤藤、大黃等需后下的藥物未在藥名右上方注明后下；蒲黃、滑石粉、車前子、旋覆花、辛夷等需要包煎的藥物未在藥名右上方注明包煎；芒硝未在藥名右上方注明沖入服等。對中藥飲片調劑、煎煮等要求的標注是醫(yī)師對中藥飲片特殊用法的說明，為了最大限度地保障藥物的安全、有效性，藥師在調配時須將做過標注的中藥飲片單另包出，并做好相應的標識，并在發(fā)藥時清楚且仔細地向患者說明其相應的使用、煎煮方式等注意事項。

3.3 中醫(yī)診斷不規(guī)范的

此類型處方58張，占不合理處方的13.52%，其中，中醫(yī)證型缺項的處方占大多數(shù)?！吨兴幪幏礁袷郊皶鴮懸?guī)范》[1]規(guī)定中藥處方診斷中應該包括病名和證型，病名不明確的時候可以不寫病名。中醫(yī)藥治療中，同一疾病醫(yī)師根據(jù)患者不同的證型，可能會采用不同的治療方式，使用不同的方藥，藥師審方時需要通過辨別用藥與證型是否相符來判斷一張?zhí)幏降倪m宜性。所以，證型是中藥飲片處方的診斷必不可少的組成部分，中藥飲片處方若缺失中醫(yī)證型，既體現(xiàn)不出中醫(yī)藥的特色，也導致藥師無法判斷其用藥的合理性。

3.4 用藥與中醫(yī)辨證不符的

此類型的處方42張，占不合理處方的9.79%。中醫(yī)藥治療講究辨證論治，選用不同的藥物治療不同的證型，所以存在同病異治及異病同治等情況。只有用藥與辨證相符才能達到治療效果，否則不但無治療效果還可能會導致疾病的加重及不良反應的發(fā)生。

3.5 給藥途徑不適宜的

此類型的處方5張，占不合理處方的1.17%。主要表現(xiàn)在應該外用的處方用法被寫為口服，或者應內服的處方用法寫成外用等。如處方診斷皮炎，濕熱型，開具黃柏500 g，口服。此類處方多為醫(yī)師開具處方時的筆誤，大部分在調配發(fā)藥時被藥師發(fā)現(xiàn)并與醫(yī)師溝通后按照正確的用法交代患者。

4 解決辦法

4.1 完善醫(yī)院軟件系統(tǒng)

完善醫(yī)院軟件處方開具系統(tǒng)，需請軟件工程師在現(xiàn)有電子處方系統(tǒng)中增加相應的設置：當醫(yī)師開具的藥物劑量超中國藥典規(guī)定量時，彈出高限警示框，若醫(yī)師堅持使用該劑量則自動在該藥右上角再次簽名；在醫(yī)師開具需要特殊標注的中藥飲片時，自動在藥品右上角加相應的標注，或者彈出對話框，提示該藥需要特殊標注；當醫(yī)師處方超過7劑時，彈出對話框提示醫(yī)師“超7日量請注明原因”并再次簽字；設置開具中藥飲片處方時必須寫明中醫(yī)辨證，如無中醫(yī)辨證則無法開具處方等。將以上系統(tǒng)設置完善到位后，將能最大限度避免超藥物劑量使用、特殊藥品未做標注、無中醫(yī)辨證及超7日量等處方不合理問題，提高處方合理率，簡化藥師的審方工作模式。

4.2 加強事前干預

目前我院處方前置審核系統(tǒng)只針對西藥及中成藥處方，中藥飲片處方并未安裝處方前置審核系統(tǒng)，日后將會完善中藥飲片處方的前置審核。在處方前置審核系統(tǒng)安裝完善之前，則需要藥師加強存在配伍禁忌、用法不適宜及存在用藥與辨證不符的處方的事前干預，及時與開方醫(yī)師取得聯(lián)系，杜絕不合理處方的發(fā)生。要求審方藥師具有較高的專業(yè)水平，藥師要加強學習專業(yè)及臨床相關知識顯得尤為重要。

4.3 注重事后處方點評的結果反饋

定期將每月的事后處方點評結果反饋給中醫(yī)師，加強與中醫(yī)師的溝通，不斷改進現(xiàn)有問題，降低不規(guī)范處方及不合理用藥的發(fā)生率，使中藥飲片的使用更加科學、安全、有效，保障患者用藥的安全、有效性。

總之，我院中藥飲片不合理處方比例較高，其中“超劑量使用，未在藥品右上方再次簽名的”所占比例最大，處方書寫的規(guī)范性較低。為了提高處方書寫的規(guī)范性及合理性，需對我院開具中藥飲片處方的程序模塊做相應調整，安裝中藥飲片處方前置審核系統(tǒng)；需要中藥師加強理論學習，完善知識結構及儲備，認真審方，遇到問題及時與醫(yī)師溝通，加強不合理處方尤其是有可能引起用藥安全問題處方的事前干預力度，定期進行處方點評并及時將結果反饋給臨床醫(yī)師；加強對醫(yī)師法律法規(guī)的相關培訓。