何福鮮，韋壯苗，黃璘琳，徐鳳林，潘麗梅

（廣西來賓市人民醫(yī)院，廣西 來賓）

0 引言

一直以來，注射給藥錯誤的管理焦點大多在靜脈輸液途徑上，對其他注射途徑如肌肉注射、皮下注射、皮內(nèi)注射、靜脈注射等（下統(tǒng)稱注射途徑），因其藥量小、進入患者體內(nèi)的過程短而幾乎被忽略此途徑導致用藥錯誤的風險。實際上，隨著限制門診輸液政策的深入落實，急、門診注射途徑給藥占比越來越高，用藥錯誤的風險亦隨之升高。一份統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，皮下注射與肌肉注射給藥途徑發(fā)生的用藥錯誤占所有給藥途徑錯誤的8.31%[1]。更令人擔憂的是，因為藥物進入患者體內(nèi)的時間短，發(fā)生用藥錯誤的當時或過后可能從未被發(fā)現(xiàn)。雙重校對（兩名不同護士之間的核對）可以減少93%的潛在錯誤，提升藥物安全[2]。本院自2019年起執(zhí)行在配藥前后、注射前后雙人同時核對流程，在防范給藥錯誤上取得了一定的成效[3]，但因護理人力資源緊缺，特別是夜間單人值班的情況下，雙人同時核對流程難以繼續(xù)實施。為了解決這個問題，依據(jù)2019版患者十大安全目標中的“鼓勵患者及家屬參與患者安全”[4]的管理理念，我們將患者及家屬（以下統(tǒng)稱患者）參與寫入雙人核對流程中，解決了在護理人力資源緊缺的情況下亦能執(zhí)行雙人同時核對的難題，確保了注射途徑的用藥安全。

1 資料

1.1 患者資料

采用便利取樣法，選取2020年4月至2021年3月在輸液室進行肌藥肉注射、皮下注射、皮內(nèi)注射、靜脈注射的患者作為參與核對的第2成員。排出標準：18歲以下、有聽力障礙、認知障礙、識漢字障礙和讀寫姓名障礙者。

1.2 護士資料

2020年4 月至2021年3月在綠區(qū)輸液室組8名注冊護士：每日值白班2人，卡上午班和卡下午班的中午班各1人、小夜班1人，均為女性。從預(yù)檢分診處臨時回綠區(qū)頂替白班護士除外。護士資料與2019年度同期護士資料統(tǒng)計如表1。

表1 項目實施前后護士的一般資料（n, %）

1.3 醫(yī)囑資料

憑患者的就診卡或就診號經(jīng)打印的電子合格注射單和有疑問醫(yī)囑澄清后的注射單。排除醫(yī)生的手寫注射單。

2 方法

2.1 建立患者參與的雙人核對流程并試行

本課題組經(jīng)過查閱文獻、專家會議和討論，對2018年度失效模式評量矩陣圖的風險點和未評估部分重新計算得出新的風險系數(shù)，編制患者參與核對流程的具體環(huán)節(jié)和核對的內(nèi)容，提交護理部審核通過后試行。在試行過程中根據(jù)核對內(nèi)容的合理性和可操作程度適當調(diào)整，形成如圖1的最后的流程，并把流程公示在接待處，誠請患者的參與。

圖1 藥物注射核對流程圖

2.2 制訂評價指標與方法

2.2.1 評價指標

①計算雙人核對執(zhí)行率：編制患者參與雙人核對流程清單式查檢表，進行查檢。包括接待藥物時與患者核對、注射前后與患者核對，以現(xiàn)場查看、抽查視頻監(jiān)控、計算患者參與核對后按壓有指印的注射單、當日或次日電話與患者咨詢護士為其執(zhí)行治療的過程是否核對相關(guān)信息等方式為證計數(shù)；②統(tǒng)計用藥錯誤發(fā)生例數(shù)；③患者滿意度：采用第三方測評結(jié)果數(shù)據(jù)；④護士滿意度調(diào)查：自制護士滿意度調(diào)查表，包括核對流程、核對內(nèi)容、護患關(guān)系、成就感、安全感等多維度。

2.2.2 效果評價方法

將上述指標與上年度（2019年4月至2020年3月）同比分析，各項指標均有明顯改善為有效改善。

3 結(jié)果

3.1 注射途徑用藥錯誤的發(fā)生例數(shù)

項目實施后，課題組組織專家對患者參與雙人核對效果進行了評價。護士請患者參與的雙人同時核對執(zhí)行率明顯提高，從2019年度的76.32%提高到94.22%（P<0.05）。用藥錯誤發(fā)生頻率也從2019年度的2例（途徑錯誤：皮下注射誤為肌注）變成了0例，具體如表2。

表2 項目實施前后各指標評價結(jié)果（n, %）

3.2 患者滿意度

根據(jù)患者滿意度第三方（廣西南寧搏信紀元信息咨詢有限公司）測評報告（每年2次），患者對急診醫(yī)學科護士尊重自己的權(quán)益方面和責任心方面都有明顯的改變，分別從2019年的81.00%、82.32%提高到89.00%、87.49%。

3.3 護士的工作滿意度

護士對本崗位的工作微環(huán)境、對核對流程與核對內(nèi)容、與患者的關(guān)系、成就感、安全感等方面的滿意度從80.45%提高到了96.37%。

4 討論

患者及其家屬參與（Patient and Family Engagement,PFE）是指營造一種“患者、家屬、臨床醫(yī)生和醫(yī)院工作人員結(jié)為合作伙伴，共同努力以提高醫(yī)療質(zhì)量和安全”的環(huán)境[5]?；颊邊⑴c注射途徑藥物的使用過程中的核對，可以緩解護理人力緊缺的壓力，增進了護患之間的有效溝通和體現(xiàn)了管理組織對護士、患者的人文關(guān)懷。

4.1 患者參與核對，可緩解護理人力緊缺的壓力

護理人力緊缺，給患者用藥安全帶來了嚴峻的挑戰(zhàn)。2020年初由于受到新型冠狀病毒肺炎疫情影響，急、門診治療量明顯下降。根據(jù)工作需要，有5名護士被安排到急診醫(yī)學科大門入口處發(fā)熱預(yù)檢崗位輪流值班，作為面向綠區(qū)急診患者服務(wù)的輸液室只有1名護士值夜班，執(zhí)行各種藥物注射、輸液等治療時無法做到雙人同時核對。而白班雖然有2~3人在崗值班，但護士人均治療負擔量的也比疫情前的治療負擔量增加，讓正在執(zhí)行治療操作過程中的另一名護士暫停手中的工作前來與之共同核對，顯然是不現(xiàn)實的，嚴重影響了工作效率，使其他患者等候過久。請患者參與的核對流程，讓患者在藥物交接時核對自己的基本信息如姓名、性別、年齡、疾病診斷等等的同時即明白自己所用藥物的名稱、劑量與用量、用法、時間、批號、效期、用藥目的及注意事項等，在注射前和注射后再請患者與護士核對自己的姓名和年齡、藥物名稱、劑量和用量、作用、用法、治療時間等，既能體現(xiàn)尊重患者的知情權(quán)，避免用藥錯誤，確保藥物治療的五“正確”，又能提高護士的工作效率，緩解了護理人力緊缺的壓力，消除了因無兩名不同的護士之間的核對給患者帶來的安全隱患。

4.2 增進了與患者的溝通與交流，提高了患者滿意度

由于把患者參與的核對寫進了工作流程，在配藥前即與患者溝通，進行藥物的“十核對”，在注射前與患者“七核對”，在進針前和拔針后又與患者“三核對”，在核對過程中，切實地增加了護士與患者的溝能與交流時間，使患者覺得護士的工作認真的、仔細的、責任心是很強的，是關(guān)心自己的安危的。患者的這些感覺，在一定程度上改善了護患之間的和諧關(guān)系，落實了優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的“把護士還給患者”的要求，從而提高了患者的滿意度。

4.3 體現(xiàn)了對護患的人文關(guān)懷

護理人文關(guān)懷實踐是由醫(yī)護、衛(wèi)生政策部門、醫(yī)院管理者、患者與家屬等多方面參與的一項系統(tǒng)、復(fù)雜、持續(xù)的工作[6]，而護理人員短缺不但會直接影響到對患者的具體關(guān)懷實踐，也會影響各個部門之間的溝通協(xié)調(diào)，加深人文關(guān)懷實踐的困難[7]。將患者參與的核對寫入流程中，強制地將患者參與的核對融入每次的治療工作中，注重了護理細節(jié)管理，提高了護理服務(wù)質(zhì)量，使患者感受到被關(guān)懷和被尊重。對護士而言，通過執(zhí)行合理的核對流程，有患者作為第二道保障與自己同時核對，有效地杜絕了差錯的發(fā)生，避免了自己成為“第二受害者”[8]，感覺到這是個能被愛護的有溫度的流程，從而更加自覺地按流程完成各種注射操作。

5 小結(jié)

雖然，每個護士都會把“三查十對”制度誦得十分流暢，但落地執(zhí)行仍有差距，并未達到100%落實。將患者參與到藥物注射途徑的核對流程中，符合2017年世界衛(wèi)生組織推出全球患者安全“藥無傷害：“知道、核對、問一問”，鼓勵患者、照護者積極參與到藥物治療和使用藥物包括處方、準備、配藥、管理和監(jiān)測等流程的行動”[9]，可彌補護士人資源緊缺未能完成的兩個不同護士之間的雙人同時核對，達到安全用藥的目的?；颊邊⑴c核對流程亦可推廣到急門診患者和住院患者的輸液途徑的用藥核對，但需要考慮患者的關(guān)注度，避免部分患者與護士關(guān)系較熟悉時因信任護士，而對護士“對唱”閉著眼睛也應(yīng)聲嗯嗯，造成雙人同時核對流于形式。