王永

（江蘇省南通市第二人民醫(yī)院 骨科，江蘇 南通）

0 引言

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折是骨科常見的骨折類型，跟骨骨折通常是由于患者突然受到暴力沖撞或從高處跌落后力量突然聚集到跟骨關(guān)節(jié)所導(dǎo)致。在發(fā)生跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折后，患者會感到足跟部位劇烈疼痛，跟骨關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)明顯的瘀斑，組織出現(xiàn)明顯的腫脹，肢體活動受到巨大限制[1]。如果在發(fā)生跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折后沒有實(shí)施有效的治療措施容易留下后遺癥，導(dǎo)致患者的足功能受到影響[2]。目前骨科臨床主要采用非手術(shù)和手術(shù)的方式進(jìn)行治療過往的臨床治療經(jīng)驗(yàn)提示，手術(shù)是更好的治療手段。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是切開復(fù)位手術(shù)，但手術(shù)并發(fā)癥較多，治療效果不夠理想?；诖耍瑸樘綄じ侠淼闹委煼桨副狙芯繉?8例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折患者的治療情況進(jìn)行了分析。

1 資料及方法

1.1 一般資料

將2017年1月至2021年1月在我院接受治療的38例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折患者作為研究對象，以隨機(jī)的方式分為對照組和觀察組，每組19例。對照組男11例，女8例，年齡16~52歲，平均（36.84±5.15）歲；Sanders分型：Ⅱ型 8例，Ⅲ型6例，Ⅳ型5例。觀察組男12例，女7例，年齡17~53歲，平均（37.32±5.84）歲；Sanders分型：Ⅱ型7例，Ⅲ型7例，Ⅳ型5例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有患者及家屬對本研究均知情并同意；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌患者；凝血障礙患者。

1.2 方法

對照組接受傳統(tǒng)切開復(fù)位手術(shù)，具體操作如下：患者取側(cè)臥位，實(shí)施硬膜麻醉。實(shí)施常規(guī)消毒后，在患者外踝上方至跖骨基底處做切口將跟骨外壁切開，分離跟骨骨膜。用克氏針刺進(jìn)距骨以后以捏合方式將骨折復(fù)位。用螺絲釘將鋼板和骨折部位進(jìn)行固定，修復(fù)跟骨缺損，放置引流條后縫合切口，手術(shù)之后對患者予以抗生素預(yù)防傷口感染。

觀察組接受微創(chuàng)手術(shù)，具體操作如下：患者取側(cè)臥位，實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉。實(shí)施常規(guī)消毒后，在外踝尖下方至跖骨基處做切口，充分暴露患者的腓骨肌腱鞘，并清除血腫。用斯氏針橫向刺入患者跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)，于骨折下方斯氏針穿入并復(fù)位，采用2.0 mm克氏針固定。將跟骨外的軟組織剝離，明確鋼板固定位置，選擇螺栓加壓固定，放置引流條后縫合切口。手術(shù)之后對患者予以抗生素預(yù)防傷口感染。

1.3 指標(biāo)判定

（1）手術(shù)情況判定標(biāo)準(zhǔn)：觀察并記錄兩組患者手術(shù)時長、術(shù)中出血量。

（2）恢復(fù)情況判定標(biāo)準(zhǔn)：觀察并記錄兩組患者下地時間、住院時間。

（3）足功能指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)AOFAS量表評分，包括對線、疼痛與功能，分值和足功能呈正比。

（4）并發(fā)癥發(fā)生率判定標(biāo)準(zhǔn)：觀察并記錄兩組患者發(fā)生皮瓣壞死、感染、軟組織腫脹的例數(shù)，并計算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折患者的手術(shù)情況比較

觀察組的術(shù)中出血量明顯比對照組更少，手術(shù)時長更短（P<0.05），見表1。

表1 兩組跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折患者的手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折患者的手術(shù)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時長（min） 術(shù)中出血量（mL）觀察組 19 71.26±6.53 54.32±9.32對照組 19 102.47±10.44 88.17±11.41 t 33.7020 10.0151 P 0.0001 0.0001

2.2 兩組跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折患者的恢復(fù)情況比較

觀察組的下地時間、住院時間均明顯比對照組更短（P<0.05），見表2。

表2 兩組跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折患者的恢復(fù)情況比較（±s）

表2 兩組跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折患者的恢復(fù)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 下地時間（周） 住院時間（d）觀察組 19 5.26±1.53 6.32±1.82對照組 19 8.47±1.44 9.17±1.91 t 6.6595 4.7087 P 0.0001 0.0001

2.3 兩組跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折患者的足功能比較

觀察組的足功能指標(biāo)改善情況明顯比對照組更好（P<0.05），見表3。

表3 兩組跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折患者的足功能比較（±s, 分）

表3 兩組跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折患者的足功能比較（±s, 分）

組別 例數(shù)疼痛 對線 功能手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后觀察組 19 20.64±2.3239.64±4.324.32±1.319.55±1.1832.32±5.3449.64±3.72對照組 19 20.91±1.8434.91±3.844.29±1.226.51±1.2332.24±5.2641.91±2.81 t 0.3975 3.5671 0.0730 7.7742 0.0465 7.2274 P 0.6934 0.0010 0.9422 0.0001 0.9632 0.0001

2.4 兩組跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組患者（P<0.05），見表4。

表4 兩組跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折通常是由于受到暴力外傷所致，多發(fā)于青壯年群體，在跗骨骨折中跟骨骨折占半數(shù)以上，是臨床較為常見的骨科疾病[3]。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折發(fā)生后患者的患側(cè)肢體會出現(xiàn)劇烈的疼痛，其足功能會嚴(yán)重受損，無法站立和行走。治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的關(guān)鍵在于恢復(fù)并維持距下關(guān)節(jié)的平整、跟骨高度、寬度及力線[4]。如果沒有選擇合適的治療方案容易導(dǎo)致患者患側(cè)后足變寬、距下關(guān)節(jié)靈活度下降、肌肉力量不平衡，情況嚴(yán)重時會引起繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎，可能會有遺留程度不等的殘疾，嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動能力和生活質(zhì)量[5]。

目前骨科臨床對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的治療主要采取手術(shù)的方式，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)有多年的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，其具有術(shù)野寬廣可直視下對患側(cè)足跟進(jìn)行解剖復(fù)位并固定的特點(diǎn)，是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。但是根據(jù)對患者的術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行觀察，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的切口較大，手術(shù)剝離的軟組織較多，術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死、傷口感染、內(nèi)固定外露的可能性較大，通常情況下，患者在接受切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后需要臥床靜養(yǎng)8周左右才可下地活動。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷精進(jìn)，微創(chuàng)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于各種手術(shù)之中。微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小，足功能恢復(fù)快，骨折愈合快，下地行走早的特點(diǎn)[7]。微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)切口較小，不會對患者的軟組織進(jìn)行過度的剝離，可以有效降低術(shù)中的出血量。利用微創(chuàng)技術(shù)能對足跟的外側(cè)皮瓣實(shí)施保護(hù)，能有效減少皮瓣壞死、傷口感染的發(fā)生率[8]。本研究對38例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折患者的手術(shù)情況進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)接受微創(chuàng)手術(shù)的患者其手術(shù)時間明顯更短，且術(shù)中出血量更少，在術(shù)后的住院時間明顯更短，其下地行走時間大大短于接受傳統(tǒng)切開復(fù)位術(shù)治療的患者（P<0.05）。接受微創(chuàng)手術(shù)的患者其足功能指標(biāo)的改善情況明顯優(yōu)于接受傳統(tǒng)切開復(fù)位術(shù)的患者，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率明顯更低（P<0.05）。表明了微創(chuàng)手術(shù)是有效治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的方式，可以有效改善足功能指標(biāo)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后下地行走早、發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的可能性小的優(yōu)勢。

綜上所述，將微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的治療中效果顯著，可以有效提高患者足功能恢復(fù)速度，且術(shù)中出血量少，并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性高，值得臨床應(yīng)用。