馮高峰，顧毛華，佟國(guó)廷

（江蘇省邳州市中醫(yī)院，江蘇 邳州）

0 引言

輸尿管結(jié)石多數(shù)是因腎結(jié)石下降、排入輸尿管導(dǎo)致。較少原發(fā)于輸尿管，若輸尿管存在畸形、梗阻等病變有可能原發(fā)于輸尿管。臨床典型表現(xiàn)為間歇性腰背部絞痛，部分患者出現(xiàn)尿頻、尿急、血尿等[1]。男性發(fā)病率高于女性，白種人發(fā)病率高于亞洲人[2]。20歲前發(fā)病較少，40~60歲為疾病高發(fā)年齡段。臨床需根據(jù)患者結(jié)石大小選取合適治療方式，改善臨床癥狀[3]。輸尿管結(jié)石切開(kāi)取石術(shù)為治療輸尿管結(jié)石的一種手術(shù)方式，可緩解反復(fù)發(fā)作絞痛[4]。輸尿管鏡下輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)的一種，適應(yīng)證廣泛，有利于術(shù)后康復(fù)[5]。本研究從我院選取適量病例為調(diào)查研究對(duì)象，調(diào)查研究?jī)?nèi)容如下文所描述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院選取2018年6月至2020年6月接收治療的輸尿管結(jié)石患者112例，根據(jù)不同手術(shù)方式分為對(duì)照組、觀察組，各56例。對(duì)照組男、女分別36例、20例，年齡33~65歲，平均（51.52±5.62）歲；觀察組男、女分別37例、19例，年齡33~66歲，平均（52.35±5.60）歲。兩組患者年齡、性別相近（P>0.05），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可進(jìn)行實(shí)驗(yàn)對(duì)比。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①與《二維結(jié)石彩色多普勒超聲在輸尿管結(jié)石診斷中的準(zhǔn)確性探究》[6]糖尿病天地（2018）中輸尿管結(jié)石相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；②所有的患者參加本次實(shí)驗(yàn)都是出于自愿，且愿意在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中積極合作的，并簽署知情同意書(shū)；③患者資料沒(méi)有損壞或殘缺。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并消化系統(tǒng)的惡性腫瘤、心腦血管和嚴(yán)重的肝臟腎臟等重要臟器疾病還有免疫系統(tǒng)疾??；②思維邏輯異常者、妊娠期合并癥或?qū)?shí)驗(yàn)無(wú)法積極配合的患者；③拒絕實(shí)驗(yàn)；④輸尿管嚴(yán)重狹窄；⑤神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎抻心δ芊矫娴恼系K及血液系統(tǒng)疾??；⑦手術(shù)后禁忌證。

1.3 方法

對(duì)照組接受輸尿管結(jié)石切開(kāi)取石術(shù)，指導(dǎo)體位，取側(cè)臥位。墊高腰部，進(jìn)行氣管插管全麻，消毒鋪巾。切口長(zhǎng)2.5 cm，將皮膚切開(kāi)，撐開(kāi)肌肉層，擴(kuò)大腹膜后腔。在腋前線肋緣放置5 mmTro-car，并于腋中線肋緣放置12 mmTro-car，將切口縫合，防止手術(shù)切口漏氣。注入CO2，建立氣腹，保持氣腹壓力為13 mmHg，將腹腔鏡置入腹腔。術(shù)前利用X射線、CT檢查等影像學(xué)方式定位輸尿管、結(jié)石位置，游離患者輸尿管結(jié)石段，運(yùn)用電凝鉤豎著切開(kāi)游離病變位置，取出結(jié)石。在輸尿管切口位置處放置雙J管（豬尾巴導(dǎo)管），一端放入膀胱，一端放入腎盂，使用可吸收線間斷縫合輸尿管切口，確認(rèn)縫合嚴(yán)密、沒(méi)有漏尿。留置負(fù)壓引流管，取出操作器械，縫合切口。

觀察組運(yùn)用輸尿管鏡下輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)，使用醫(yī)院泌尿科提供的輸尿管鏡。術(shù)前指導(dǎo)患者做好灌腸準(zhǔn)備，利用X射線、CT檢查等影像學(xué)方式確定結(jié)石位置。指導(dǎo)體位，取膀胱截石位。進(jìn)行硬膜外麻醉，消毒鋪巾。沿著膀胱尿道口將輸尿管鏡放入，查看膀胱內(nèi)部狀況。在輸尿管鏡下將超滑導(dǎo)管經(jīng)病變處輸尿管口放入，向輸尿管內(nèi)注入生理鹽水灌注液，得到膨脹目的。推入進(jìn)輸尿管導(dǎo)管同一時(shí)刻經(jīng)輸尿管鏡推進(jìn)，當(dāng)輸尿管鏡抵達(dá)結(jié)石附近時(shí)，后撤導(dǎo)管，將激光傳導(dǎo)光線放入，送到結(jié)石局部位置處。將輸尿管鏡鏡體旋轉(zhuǎn)半周，運(yùn)用鈥激光切開(kāi)狹窄環(huán)、增生，進(jìn)行目標(biāo)性擊石，使結(jié)石變?yōu)?2 mm的小塊，使用器械取出碎塊，確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留。使用沖洗液沖洗排出碎末，術(shù)后放入導(dǎo)尿管、雙J管。

1.4 臨床評(píng)價(jià)

對(duì)比兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間）、并發(fā)癥（發(fā)熱、全身炎癥反應(yīng)、感染性休克、輸尿管狹窄）、復(fù)發(fā)率、結(jié)石一次性清除率、疼痛程度。使用VAS量表評(píng)估疼痛程度，量表共計(jì)10分，包括輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛，輕度疼痛（0~3分），中度疼痛（4~6分），重度疼痛（>7 分），分值與疼痛程度呈正比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將本研究112例實(shí)驗(yàn)對(duì)象在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中的數(shù)據(jù)錄入到SPSS 22.0軟件中行詳細(xì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用t和χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率、結(jié)石一次性清除率

觀察組并發(fā)癥率、復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P<0.05），結(jié)石一次性清除率高于對(duì)照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率、結(jié)石一次性清除率[n(%)]

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、疼痛程度

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)短于對(duì)照組（P<0.05），VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），出血量少于對(duì)照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如表2。

表2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、疼痛程度（±s）

表2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、疼痛程度（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（h）VAS 評(píng)分（分）出血量（mL）住院天數(shù)（d）觀察組 34.64±11.37 7.44±2.22 1.05±0.24 10.25±4.31 4.12±1.51對(duì)照組 72.63±13.25 20.11±3.35 1.53±0.25 62.43±11.06 6.88±1.75 t 16.360 23.592 10.365 32.896 11.759 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

輸尿管結(jié)石一般為腎結(jié)石在排出過(guò)程中暫時(shí)受阻在輸尿管狹窄位置處導(dǎo)致，青壯年為高發(fā)人群[7]。臨床多使用藥物排石、手術(shù)排石、自行排石等方式治療患者[8]。輸尿管結(jié)石切開(kāi)取石術(shù)操作復(fù)雜、延長(zhǎng)治療時(shí)長(zhǎng)，對(duì)預(yù)后造成影響[9]。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)利用鈥激光將結(jié)石粉碎成碎末狀，縮減手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，降低復(fù)發(fā)率，保障預(yù)后[10]。本研究觀察組并發(fā)癥率、復(fù)發(fā)率、VAS評(píng)分低于對(duì)照組，結(jié)石一次性清除率高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)短于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組。認(rèn)為輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)方式可有效提高結(jié)石一次性清除率，降低復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥率，縮減手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)，改善疼痛程度，有利于康復(fù)。鈥激光是以釔鋁石榴石作為激活媒質(zhì)，摻敏化離子鉻、傳能離子銩、激活離子鈥的激光晶體制成的脈沖固體激光裝置產(chǎn)生的一種新型激光，被臨床廣泛應(yīng)用于泌尿外科、皮膚科等科室手術(shù)[11]。可有效減少熱損傷，具有較高精確性、安全可靠性，擊碎結(jié)石效果良好[12]。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)在人體自然腔道內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，具有廣泛適應(yīng)癥，可減小腎臟損害，具有較高的碎石效率，可有效降低出血量，縮減住院天數(shù)，加速康復(fù)進(jìn)程[13]。

黃耀林等[14]通過(guò)90例接受治療的輸尿管上端結(jié)石患者的臨床資料分析輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)的臨床價(jià)值，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)該手術(shù)后方式組織穿透深度較淺，不易對(duì)輸尿管黏膜造成損傷，可有效降低輸尿管穿孔率，對(duì)提高碎石效率具有積極作用。王國(guó)慶等[15]對(duì)70例接受手術(shù)治療的輸尿管上段結(jié)石患者展開(kāi)研究后發(fā)現(xiàn)輸尿管鏡下輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)均短于輸尿管結(jié)石切開(kāi)取石術(shù)組，術(shù)中出血量、疼痛評(píng)分低于輸尿管結(jié)石切開(kāi)取石術(shù)組，生活質(zhì)量高于輸尿管結(jié)石切開(kāi)取石術(shù)組，指出輸尿管鏡下輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)可有效減少周圍組織損傷、安全可靠性良好。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)具有良好臨床效果，本研究結(jié)果與之一致。對(duì)輸尿管結(jié)石患者運(yùn)用輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)可以降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，更好的控制術(shù)中出血量、治療時(shí)間，改善預(yù)后。

綜上所述，對(duì)輸尿管結(jié)石患者運(yùn)用輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)效果確切明顯，可縮減手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)，減少術(shù)中出血量，降低發(fā)熱、全身炎癥反應(yīng)、感染性休克等并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率，提高結(jié)石清除率，適合于臨床治療大量的推廣和使用。