周亞麗， 趙 璐， 向 競

(1.重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院， 重慶市 401320； 2.重慶市東南醫(yī)院， 重慶市 401336)

鞘內(nèi)注射嗎啡鎮(zhèn)痛效果顯著，但其鎮(zhèn)痛作用、不良反應(yīng)均存在劑量依賴性，提高鎮(zhèn)痛效果的同時會增加惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)[1-2]。目前臨床主張采用多模式鎮(zhèn)痛，通過聯(lián)合應(yīng)用多種鎮(zhèn)痛藥物、不同鎮(zhèn)痛途徑降低單一鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用劑量，實現(xiàn)平衡鎮(zhèn)痛，減少藥物不良反應(yīng)[3-4]。阿片受體激動-拮抗劑地佐辛因其不產(chǎn)生典型的μ受體依賴，不會出現(xiàn)阿片類藥物成癮的不良反應(yīng)，近年成為術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究熱點[5]，但目前其與嗎啡聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同增效作用還是削弱作用尚無定論[6-7]。本文分析不同劑量地佐辛對嗎啡鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究對象為2019年1月—2020年3月于本院接受開胸肺葉切除術(shù)患者90例。60例選擇鎮(zhèn)痛泵患者隨機分為地佐辛低劑量組和地佐辛高劑量組各30例，余30例作為嗎啡組。3組患者臨床基線資料差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：①擬于本院行開胸肺葉切除術(shù)；②ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；③年齡18～65歲；④心功能分級為Ⅰ～Ⅲ級；⑤有術(shù)后鎮(zhèn)痛需求；⑥對研究知情同意。排除標準：①合并其他惡性腫瘤及重要器官功能障礙；②合并嚴重心腦血管疾??；③合并嚴重高血壓、糖尿??；④有慢性疼痛病史；⑤有藥物依賴史；⑥術(shù)前12 h應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物或阿片類藥物；⑦有精神疾病史、無法理解并應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛；⑧入組前3個月內(nèi)參加過其他臨床醫(yī)學研究。

1.2 方法

患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，麻醉誘導前30 min給予肌注鹽酸戊乙奎醚0.5 mg，入室后建立靜脈通路，連接多功能監(jiān)護儀，監(jiān)測患者生命體征。麻醉誘導：丙泊酚2.0 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，苯磺順阿曲庫銨0.4 mg/kg；氣管插管，予機械通氣。麻醉維持：1.5%異氟烷吸入，按需給予舒芬太尼與苯磺順阿曲庫銨，根據(jù)手術(shù)進展調(diào)節(jié)麻醉深度和肌松藥用量，術(shù)畢前10～15 min停用肌松藥，應(yīng)用格拉司瓊3 mg，術(shù)畢時予舒芬太尼10 μg鎮(zhèn)痛，同時停用異氟烷。術(shù)畢后患者可呼喚睜眼、呼吸穩(wěn)定且能行簡單指令性動作時拔管，拔管后靜脈給予阿托品0.5 mg+新斯的明1 mg，并經(jīng)鼻導管吸氧觀察。術(shù)后鎮(zhèn)痛：3組患者術(shù)畢清醒后選擇L3-4間隙穿刺，穿刺成功后予鞘內(nèi)注射嗎啡0.2 mg。地佐辛組隨后均連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，地佐辛低劑量組地佐辛每天0.1 mg/kg；地佐辛高劑量組地佐辛每天0.3 mg/kg，總量100 mL，速度2 mL/h?；颊咝g(shù)后VAS≥4分則給予嗎啡3.0 mg補救鎮(zhèn)痛，補救鎮(zhèn)痛間隔時間>10 min。

1.3 觀察指標

①患者術(shù)中舒芬太尼用量與術(shù)后24 h、48 h嗎啡用量比較；②術(shù)后疼痛：胸腹手術(shù)后12～24 h是疼痛的高峰期，是臨床重點關(guān)注的鎮(zhèn)痛效果觀察時期，本研究于患者術(shù)后1 h、12 h、24 h、48 h，采用視覺模擬評分法[8](visual analogue score，VAS)評價患者疼痛情況，VAS評分0～10分，分數(shù)越高疼痛越劇烈；③術(shù)后鎮(zhèn)靜：采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分[9]評價患者鎮(zhèn)靜效果，鎮(zhèn)靜評分1～6分，1分為煩躁不鎮(zhèn)靜，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度；④血漿腎上腺素、去甲腎上腺素手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)操作刺激等均會在短時間內(nèi)引起機體應(yīng)激反應(yīng)，本研究于術(shù)后2 h、24 h均采集患者血液標本，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血漿腎上腺素、去甲腎上腺素水平；⑤統(tǒng)計患者術(shù)后不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 3組舒芬太尼用量與術(shù)后補救嗎啡用量的比較

地佐辛低劑量組和地佐辛高劑量組術(shù)后24 h、48 h補救嗎啡用量均顯著低于嗎啡組(P<0.05；表1)。

表1 3組基線資料比較(n=30)

表1 3組舒芬太尼用量與術(shù)后補救嗎啡用量的比較(n=30)

2.2 3組術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)靜效果比較

同時間點3組間VAS評分及鎮(zhèn)靜評分差異無顯著性(P>0.05)。術(shù)后48 h，3組患者VAS評分較術(shù)后1 h均顯著降低(P<0.05)，鎮(zhèn)靜評分較術(shù)后1 h降低，但差異無顯著性(P>0.05；表2)。

表2 3組術(shù)后疼痛(VAS評分)和鎮(zhèn)靜效果比較 單位：分

2.3 3組血漿腎上腺素、去甲腎上腺素水平比較

術(shù)后24 h，3組患者血漿腎上腺素、去甲腎上腺素水平較術(shù)后2 h均顯著升高(P<0.05)，但地佐辛低劑量組、地佐辛高劑量組術(shù)后24 h的血漿腎上腺素、去甲腎上腺素水平顯著低于嗎啡組(P<0.05)，而地佐辛低劑量組、地佐辛高劑量組差異無顯著性(P>0.05；表3)。

表3 3組血漿腎上腺素、去甲腎上腺素水平比較(n=30) 單位：ng/mL

2.4 3組不良反應(yīng)比較

地佐辛低劑量組和地佐辛高劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于嗎啡組(P<0.05)，但地佐辛低劑量組和地佐辛高劑量組不良反應(yīng)差異無顯著性(P>0.05；表4)。

表4 3組不良反應(yīng)比較 單位：例(%)

3 討 論

術(shù)后疼痛是因機體受到手術(shù)操作的強烈刺激后表現(xiàn)在心理、生理和行為上的一系列反應(yīng)，生理上會引起患者術(shù)后躁動、影響機體神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)、抑制機體免疫功能等，心理上可直接影響患者治療的信心，降低治療依從性，因此有效的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛是改善手術(shù)患者預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的重要內(nèi)容[10]。阿片類藥物是醫(yī)學鎮(zhèn)痛的基石，其中嗎啡是目前臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，其主要作用于μ受體，可激活G蛋白和鉀離子通道、調(diào)節(jié)興奮/抑制神經(jīng)元上的鈣離子通道參與鎮(zhèn)痛，但μ受體介導惡心、嘔吐、呼吸抑制等反應(yīng)，不良反應(yīng)較多，嗎啡單獨應(yīng)用受到一定限制[11]。

既往研究[12]認為與其他μ受體激動藥物合用會削弱經(jīng)典阿片類鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛作用，研究[13]指出，地佐辛聯(lián)合嗎啡鎮(zhèn)痛可增強鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)，二者聯(lián)合鎮(zhèn)痛效果仍需深入研究。本研究結(jié)果顯示，地佐辛低劑量組、地佐辛高劑量組患者術(shù)后24 h、48 h嗎啡補救用量少于嗎啡組，腎上腺素、去甲腎上腺素水平低于嗎啡組，不良反應(yīng)低于嗎啡組，而地佐辛低劑量組和地佐辛高劑量組患者各指標則無明顯差異，表明應(yīng)用較低劑量地佐辛即可增強嗎啡鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛效果，且能夠減少不良反應(yīng)，與武林鑫等[14]研究結(jié)果相符。羅惠蓮等[15]運用包含地佐辛的預(yù)防性鎮(zhèn)痛方案有效減輕了腹腔鏡婦科手術(shù)患者的術(shù)后氧化應(yīng)激水平。有研究[16]指出，地佐辛具有去甲腎上腺素再攝取抑制劑、血清素再攝取抑制劑的作用，可能通過雙重機制發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，本研究也顯示聯(lián)合地佐辛鎮(zhèn)痛后，患者的血漿去甲腎上腺素、腎上腺素水平較僅應(yīng)用嗎啡鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛更低，表明除阿片受體激動-拮抗劑作用外，地佐辛還可能通過去甲腎上腺素再攝取抑制劑、血清素再攝取抑制劑作用發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，從而能夠在與嗎啡聯(lián)用時增強鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，應(yīng)用較低劑量地佐辛即可增強開胸肺葉切除術(shù)患者嗎啡鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)，且增強鎮(zhèn)痛效果的機制可能與地佐辛可發(fā)揮去甲腎上腺素再攝取抑制劑、血清素再攝取抑制劑作用實現(xiàn)鎮(zhèn)痛有關(guān)。