樊 榮， 蔣玉梅， 高慧敏， 謝宏俊

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科， 陜西省西安市710061)

前列腺癌是第二大常見(jiàn)惡性腫瘤，也是男性惡性腫瘤死亡的第五大原因[1]。局限性前列腺癌的首選治療方式是根治性前列腺切除術(shù)(radical prostatectomy，RP)[2]，RP術(shù)前化療有助于提高臨床療效，但化療往往會(huì)導(dǎo)致不同程度和不同類型的不良反應(yīng)，會(huì)增加患者生理負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，影響患者治療依從性和療效[3]。認(rèn)知行為干預(yù)可以有效改善惡性腫瘤化療患者的不良情緒。現(xiàn)況-背景-評(píng)估-建議(status background assessment suggestionrecommendation，SBAR)溝通模式作為結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化的溝通模式，能提高護(hù)理人員病情的溝通、觀察、處理能力等[4]，或有利于認(rèn)知行為療法的標(biāo)準(zhǔn)化。本文探討SBAR溝通模式聯(lián)合個(gè)體化認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)前列腺癌術(shù)前化療患者的心理應(yīng)激反應(yīng)及自我效能感的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年6月—2019年6月間診治的80例前列腺癌術(shù)前化療患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查確診；均接受前列腺癌根治術(shù)，所有患者術(shù)式均為全身麻醉下經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，術(shù)后接受化療治療；年齡>18歲；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；合并原發(fā)性器官、系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；有化療禁忌證者；既往有精神、心理疾病史者；合并溝通、認(rèn)知障礙者；術(shù)后合并感染及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。根據(jù)干預(yù)方法將入選病例分為個(gè)體化聯(lián)合組42例和SBAR模式組38例。個(gè)體化聯(lián)合組：年齡47～72歲，平均(65.13±7.71)歲；臨床分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期15例，Ⅲ期9例；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(22.85±4.63)kg/m2；受教育程度：初中以下12例，初中及以上30例。SBAR模式組：年齡42～76歲，平均(64.15±9.27)歲；臨床分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期14例，Ⅲ期5例；BMI為(22.48±4.98)kg/m2；受教育程度：初中以下10例，初中及以上28例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

兩組均于術(shù)后進(jìn)行6個(gè)療程(1周為1個(gè)療程)的化療，均應(yīng)用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括健康宣教、化療的不良反應(yīng)護(hù)理及心理干預(yù)。SBAR模式組僅采用SBAR溝通模式進(jìn)行心理支持治療。

個(gè)體化聯(lián)合組采用SBAR溝通模式聯(lián)合個(gè)體化認(rèn)知行為干預(yù)療法：①每周進(jìn)行1次認(rèn)知行為干預(yù)和心理支持治療活動(dòng)。②制定前列腺癌術(shù)前化療患者指導(dǎo)手冊(cè)，并根據(jù)個(gè)體認(rèn)知程度和負(fù)面情緒程度進(jìn)行大致分級(jí)，制定應(yīng)對(duì)措施和要點(diǎn)。對(duì)部分認(rèn)知程度較低的患者由責(zé)任護(hù)士增加健康教育內(nèi)容，對(duì)簡(jiǎn)明心境量表(brief profile of mood scale,BPOMS)各維度得分不同的患者調(diào)整談話策略。③第1次干預(yù)內(nèi)容：向患者說(shuō)明主要內(nèi)容和預(yù)期結(jié)果。采用SBAR溝通模式評(píng)估患者心理狀況、負(fù)面情緒及對(duì)疾病、手術(shù)、化療、化療不良反應(yīng)的認(rèn)知，以傾聽(tīng)為主，鼓勵(lì)患者在交談過(guò)程中表達(dá)自我想法和不良情緒；向患者發(fā)放前列腺癌術(shù)前化療患者指導(dǎo)手冊(cè)，指導(dǎo)患者使用手冊(cè)。④第2次干預(yù)內(nèi)容：使用開(kāi)放式提問(wèn)的方法引導(dǎo)患者了解自己的認(rèn)知-行為過(guò)程。通過(guò)說(shuō)理、追問(wèn)的方式確認(rèn)爭(zhēng)議點(diǎn)，并詳細(xì)羅列反對(duì)患者不正確認(rèn)知的證據(jù)，使患者了解不合理認(rèn)知造成的負(fù)面影響，并引導(dǎo)患者進(jìn)行正確的認(rèn)知-行為過(guò)程思考。⑤第3次干預(yù)內(nèi)容：交流上一次干預(yù)成果，使用SBAR溝通模式了解患者對(duì)認(rèn)知干預(yù)療法的掌握程度，與患者共同進(jìn)行認(rèn)知重建過(guò)程，以加強(qiáng)鞏固認(rèn)知干預(yù)訓(xùn)練成果。⑥第4次干預(yù)內(nèi)容：向患者介紹理性情緒治療法，詳細(xì)闡述ABC理論。干預(yù)者和患者共同回憶A事件-B觀點(diǎn)-C反應(yīng)過(guò)程中存在的非理性信念,培養(yǎng)患者理性的、積極正性的信念,引導(dǎo)患者接納自己的不足和限制，引導(dǎo)患者直面疾病和化療對(duì)自己的負(fù)面影響。⑦第5次干預(yù)內(nèi)容：向患者介紹呼吸放松訓(xùn)練、冥想訓(xùn)練等負(fù)性情緒緩解方法,根據(jù)患者實(shí)際情況向患者介紹情緒、壓力調(diào)節(jié)方法。⑧第6次干預(yù)內(nèi)容:評(píng)估和了解現(xiàn)階段患者存在的主要問(wèn)題，鼓勵(lì)和肯定患者已經(jīng)做出的改變和獲益，并確定短期和長(zhǎng)期目標(biāo)。

1.3 簡(jiǎn)明心境量表評(píng)估心理狀況

簡(jiǎn)明心境量表由緊張-焦慮、抑郁-沮喪、憤怒-敵意、有力-好動(dòng)、疲憊-惰性、困惑-迷茫6個(gè)維度組成，共30個(gè)條目，每個(gè)條目得分0～4分，得分越高該維度情緒越顯著[5]。

1.4 PTSD-SS評(píng)估心理應(yīng)激反應(yīng)

創(chuàng)傷后應(yīng)激自評(píng)量表(post-traumatic stress disorder self rating scale，PTSD-SS)由主觀評(píng)定、反復(fù)重現(xiàn)體驗(yàn)、回避癥狀、警覺(jué)性增加和社會(huì)功能受損5個(gè)因子，共24個(gè)條目，每個(gè)條目得分1～5分，得分越高創(chuàng)傷應(yīng)激越嚴(yán)重[6]。

1.5 GSES、PTGI評(píng)估自我效能感

自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES)共10個(gè)條目，每個(gè)條目得分1～4分，得分越高提示自我效能感越高[7]。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表(post-traumatic growth inventory，PTGI)包括新可能性、與他人關(guān)系、個(gè)人力量、人生鑒賞、精神改變5個(gè)維度，共21個(gè)條目，每個(gè)條目得分0～5分，得分越高提示創(chuàng)傷后成長(zhǎng)越多[8]。

1.6 MCMQ評(píng)估應(yīng)對(duì)方式

醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式(medical coping style，MCMQ)包括面對(duì)、回避和屈服3種應(yīng)對(duì)方式，共20個(gè)條目，某個(gè)應(yīng)對(duì)方式得分高則傾向于該應(yīng)對(duì)方式[9]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后心理狀況比較

干預(yù)后，兩組有力-好動(dòng)得分均高于干預(yù)前(P<0.05)，而其他得分均低于干預(yù)前(P<0.05)，兩組干預(yù)后得分比較，差異有顯著性(P<0.05；表1)。

表1 兩組干預(yù)前后BPOMS得分比較 單位：分

2.2 兩組心理應(yīng)激反應(yīng)比較

干預(yù)后，兩組PTSD-SS得分均低于干預(yù)前(P<0.05)，個(gè)體化聯(lián)合組干預(yù)后得分低于同期SBAR模式組(P<0.05；表2)。

表2 兩組PTSD-SS得分比較 單位：分

2.3 兩組自我效能感比較

干預(yù)后，個(gè)體化聯(lián)合組GSES、PTGI得分均高于干預(yù)前(P<0.05)，SBAR模式組GSES、PTGI中新可能性、個(gè)人力量均高于干預(yù)前(P<0.05)；個(gè)體化聯(lián)合組干預(yù)后GSES、PTGI得分高于同期SBAR模式組(P<0.05；表3)。

表3 兩組GSES、PTGI得分比較 單位：分

2.4 兩組比較MCMQ得分

干預(yù)后，個(gè)體化聯(lián)合組面對(duì)得分高于干預(yù)前(P<0.05)，個(gè)體化聯(lián)合組回避、屈服得分低于干預(yù)前(P<0.05)；SBAR模式組屈服得分高于干預(yù)前(P<0.05)；個(gè)體化聯(lián)合組干預(yù)后面對(duì)得分高于同期SBAR模式組(P<0.05)，干預(yù)后回避、屈服得分低于同期SBAR模式組(P<0.05；表4)。

表4 兩組MCMQ得分比較 單位：分

3 討 論

前列腺癌術(shù)后患者一般比較在意形象外觀的改變,部分患者可能出現(xiàn)不同程度的病恥感[10]。認(rèn)知行為干預(yù)旨在利用改變行為或思維的方法,促使患者改善不良認(rèn)知，消除不良情緒[11]。本文結(jié)果顯示，SBAR溝通模式聯(lián)合個(gè)體化認(rèn)知干預(yù)更有利于改善患者心理狀況，前列腺癌患者中以中老年男性為主,有相當(dāng)比例的患者醫(yī)學(xué)素養(yǎng)有限,對(duì)疾病和治療都存在一定不理性認(rèn)知。本文個(gè)體化認(rèn)知行為干預(yù)療法通過(guò)評(píng)估將患者根據(jù)不同認(rèn)知程度和負(fù)面情緒進(jìn)行分類,增加健康教育內(nèi)容使患者對(duì)前列腺癌和化療有更多的了解。根據(jù)BPOMS得分情況將患者分類,調(diào)整談話策略,有利于在談話過(guò)程中誘導(dǎo)患者發(fā)泄負(fù)性情緒,緩解心理壓力。由于本研究中干預(yù)者個(gè)體間溝通交流能力存在差距，SBAR溝通模式具有標(biāo)準(zhǔn)化的溝通結(jié)構(gòu),有利于干預(yù)者根據(jù)SBAR步驟控制談話過(guò)程,調(diào)節(jié)談話節(jié)奏,能更好地實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)療法。常規(guī)心理干預(yù)主要以增強(qiáng)患者社會(huì)支持和發(fā)泄不良情緒為主,對(duì)患者心理狀況改善效果有限。

在應(yīng)激事件發(fā)生后，除負(fù)性心理狀態(tài)外，正性心理變化也是臨床需要關(guān)注的重點(diǎn)。有文獻(xiàn)[12]指出,創(chuàng)傷事件使得個(gè)體原有世界觀發(fā)生變化，當(dāng)從創(chuàng)傷中恢復(fù)或應(yīng)對(duì)時(shí)，并不只是意味著回到原有的理想世界，而是通過(guò)意識(shí)轉(zhuǎn)變，建立與創(chuàng)傷經(jīng)歷更為融合的、舒適的、完整的理想世界。本文結(jié)果顯示，個(gè)體化認(rèn)知行為干預(yù)后患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平更高，尤其是在與他人關(guān)系、人生鑒賞和精神改變維度，也更有利于改善患者自我效能。推測(cè)其原因是，一方面認(rèn)知行為干預(yù)療法能調(diào)整患者不理性認(rèn)知，鼓勵(lì)和引導(dǎo)患者構(gòu)建積極正性的信念和認(rèn)知，促使患者自我轉(zhuǎn)變、接納自我，更樂(lè)觀地處理自己與疾病的關(guān)系，增強(qiáng)患者面對(duì)疾病的自我效能；另一方面，個(gè)體化認(rèn)知行為療法更有利于消除患者負(fù)性情緒，使患者積極樂(lè)觀地面對(duì)疾病，有助于其創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。

綜上所述，SBAR溝通模式聯(lián)合個(gè)體化認(rèn)知行為干預(yù)能改善前列腺癌術(shù)前化療患者的心理狀況，減少其心理應(yīng)激反應(yīng)，提高患者自我效能，使患者采用更積極的應(yīng)對(duì)方式。