洪燕青

(黃山市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科， 安徽省黃山市245000)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是胰島素相對(duì)缺乏引起的代謝性疾病，可刺激肝糖不斷增加，致脂質(zhì)分解作用增強(qiáng)并持續(xù)沉積于血管和細(xì)胞[1]。隨著T2DM的進(jìn)展，患者不僅會(huì)因血管內(nèi)斑塊聚集、破裂、脫落而出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈管腔阻塞，心肌缺血缺氧性損傷及心室重構(gòu)，也會(huì)因血糖、血漿游離脂肪酸水平的持續(xù)升高而過(guò)度肥胖[2]。同時(shí)，臨床研究表明，T2DM進(jìn)展長(zhǎng)期作用于腎臟系統(tǒng)，可引發(fā)微血管損傷，導(dǎo)致腎小球內(nèi)壓增大、腎小球肥大、腎小球?yàn)V過(guò)率異常等，甚至促使糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)的發(fā)生[3]。何素彥等[4]認(rèn)為，腎功能障礙早期可表現(xiàn)為尿微量白蛋白輕度增加，通過(guò)分析T2DM患者的尿白蛋白肌酐比(urinary albumin to creatinine rate，UACR)變化，可早期預(yù)防、治療和控制T2DM進(jìn)展對(duì)腎功能的損害。但目前不同體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)T2DM患者的UACR是否有差異還未有明確研究。本文對(duì)105例T2DM患者資料進(jìn)行回顧，分析不同BMI與UACR的相關(guān)性，為臨床制定個(gè)性化治療提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析本院2018年8月—2019年7月105例2型糖尿病患者資料，其中男57例，女48例；年齡30～75歲，平均(62.3±6.5)歲；糖尿病史1月～15年，平均(6.6±1.2)年；BMI 18.2～33.0 kg/m2，平均(26.5±3.1) kg/m2。根據(jù)患者BMI將105例患者分為過(guò)輕組(BMI<18.5 kg/m2)20例，正常組(BMI 18.5～24.0 kg/m2)30例，超重組(BMI 24.0～28.0 kg/m2)30例，肥胖組(BMI≥28.0 kg/m2)25例。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)；②患者入院前均未使用過(guò)激素藥物；③經(jīng)血壓、糖耐量試驗(yàn)(OGTT)、肝腎功能、胰島素等檢查，均符合T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿病、妊娠期糖尿病等其他特殊類(lèi)型糖尿??；②惡性腫瘤疾病、甲狀腺功能減退或亢進(jìn)等；③腎功能?chē)?yán)重障礙或存在腎臟手術(shù)史；④刻意減肥者。

1.3 觀察指標(biāo)

比較4組的基本情況，包括年齡、性別、糖尿病史、高血壓史、冠心病史、吸煙史、飲酒史和家族史。使用血糖儀D1198檢測(cè)空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)BG)和餐后2h血糖(2h postprandial blood glucose，2 hPG)。抽取患者5 mL空腹靜脈血，3 000 r/min離心10 min后取上層清液，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、血肌酐(serum creatinine，SCr)、尿素氮(urea nitrogen，BUN)等水平。高壓液相層分析法檢測(cè)糖化血紅蛋白(hemoglobin a1c，HbA1c)，統(tǒng)一用雅培i2000全自動(dòng)生化分析儀分析。留取尿液，用免疫比濁法測(cè)定UACR。BMI=體質(zhì)量/身高2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 各組基本情況的比較

各組患者年齡、性別、高血壓史、冠心病史、吸煙史、飲酒史、家族史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；過(guò)輕組≥5年糖尿病史率明顯低于正常組、超重組和肥胖組 (P<0.05；表1)。

表1 各組基本情況的比較 單位：例(%)

2.2 各組血糖及血脂指標(biāo)的比較

各組FBG、2 hPG比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。正常組HbA1c、TG、TC、LDL顯著高于過(guò)輕組，但低于超重組與肥胖組；正常組HDL顯著低于過(guò)輕組，但高于超重組與肥胖組(P<0.05；表2)。

表2 各組血糖及血脂指標(biāo)的比較

2.3 各組腎功能指標(biāo)的比較

超重組和肥胖組SCr、UACR和BUN均顯著高于過(guò)輕組和正常組(P<0.05；表3)。

表3 各組腎功能指標(biāo)的比較

2.4 BMI與UACR的相關(guān)性

經(jīng)Pearson直線(xiàn)相關(guān)法分析，BMI<18.5 kg/m2、BMI 18.5～24.0 kg/m2與UACR無(wú)相關(guān)性(P>0.05)，BMI為24.0～28.0 kg/m2、BMI≥28.0 kg/m2與UACR呈正相關(guān)(P<0.05；表4)。

表4 不同BMI與UACR的相關(guān)性

3 討 論

國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，75%以上的糖尿病患者出現(xiàn)體質(zhì)量超標(biāo)，而T2DM患者發(fā)生肥胖的概率又顯著高于1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus，T1DM)患者[6]。脂肪堆積是代謝性綜合征的關(guān)鍵因素，隨著B(niǎo)MI增長(zhǎng)胰島素受體會(huì)逐漸減少，進(jìn)一步損害胰島β細(xì)胞功能，并導(dǎo)致心肌收縮功能障礙，引起左心室內(nèi)殘留血量增多，進(jìn)而加重心室內(nèi)壓力，與動(dòng)靜脈高壓、粥樣硬化形成惡性循環(huán)，誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等心血管疾病[7-8]。HbA1c對(duì)糖尿病的不同階段都有相當(dāng)?shù)脑\療價(jià)值，文獻(xiàn)[9]報(bào)道，當(dāng)T2DM患者BMI≥24 kg/m2時(shí)，若HbA1c>9%，則表示血糖控制不佳，不僅會(huì)出現(xiàn)周?chē)窠?jīng)病變，還會(huì)引起腎功能損害，致UACR升高。LDL可運(yùn)載膽固醇到多種細(xì)胞中，從而引起動(dòng)脈粥樣硬化改變、損傷血管內(nèi)皮，促進(jìn)腎小球硬化，HDL的作用正好與之相反，可以防止膽固醇過(guò)多在肝外組織中聚集，降低血管損傷及腎功能損害[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，正常組TG、TC、LDL顯著高于過(guò)輕組，但低于超重組與肥胖組，正常組HDL顯著低于過(guò)輕組，但高于超重組和肥胖組，這提示將BMI控制在一定范圍內(nèi)，可減少膽固醇進(jìn)入外周組織細(xì)胞，延緩動(dòng)脈壁上的脂質(zhì)沉積速度，預(yù)防高血脂對(duì)腎功能的危害，降低UACR水平。因此，糖尿病患者應(yīng)堅(jiān)持低脂低糖飲食，增強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，保持生活規(guī)律，嚴(yán)格控制體質(zhì)量增長(zhǎng)。

梁文霞等[12]研究也表明，T2DM患者只要努力將體質(zhì)量減輕5%～10%就可提高胰島素敏感性，在改善血糖、血脂等方面獲得確切效果。不過(guò)，也有不同的研究指出，患者在服用磺脲類(lèi)藥物后體質(zhì)量會(huì)有一定增加，而胰島素功能?chē)?yán)重紊亂時(shí)，體質(zhì)量則會(huì)快速下降[7]。所以，T2DM患者的BMI控制還需根據(jù)患者不同階段的血糖及血脂指標(biāo)等進(jìn)行判斷。UACR的正常值通常在30 mg/L以下，>30 mg/L時(shí)說(shuō)明有蛋白尿形成，>300 mg/L時(shí)表示有大量蛋白尿形成，腎功能損害明顯[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，超重組和肥胖組SCr、BUN、UACR均顯著高于過(guò)輕組和正常組，說(shuō)明糖尿病患者腎臟的損傷程度會(huì)隨體質(zhì)量的增加而增加；UACR與BMI 24.0～28.0 kg/m2、BMI≥28.0 kg/m2時(shí)呈正相關(guān)。隨著研究的深入，臨床發(fā)現(xiàn)在糖尿病的進(jìn)展中，UACR每升高一倍，患者發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)將升高10%～20%[14]。超重組和肥胖組SCr、UACR和BUN均顯著高于過(guò)輕組和正常組，說(shuō)明糖尿病患者腎臟的損傷程度，會(huì)隨著體質(zhì)量的增加而加重。故而，出現(xiàn)UACR升高時(shí)，患者應(yīng)結(jié)合臨床檢查，應(yīng)用保護(hù)腎臟、減少蛋白尿的藥物(如金匱腎氣丸、保腎康等)來(lái)減輕腎功能損害，并避免暴飲暴食、熬夜、吸煙、飲酒，少食用含鉀較高的食物(如菠菜、紫菜、馬鈴薯等)。另一方面，體質(zhì)量過(guò)輕患者在補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)或過(guò)重、肥胖患者在鍛煉時(shí)，UACR也會(huì)出現(xiàn)一定程度的波動(dòng)。因此，要準(zhǔn)確判斷T2DM是否引起了腎功能障礙，還需結(jié)合腎小球?yàn)V過(guò)率、腎臟血流動(dòng)力學(xué)等進(jìn)行詳細(xì)分析。

綜上所述，T2DM患者不同BMI與UACR的關(guān)系不同，相對(duì)于體質(zhì)量過(guò)輕與正?；颊?，超重與肥胖患者的血脂、SCr、BUN、UACR水平更高，更易發(fā)生心血管事件及腎功能?chē)?yán)重?fù)p害。但是，遺傳、緊張、勞累、體力活動(dòng)過(guò)少等因素亦可引起胰島素分泌能力下降，從而促進(jìn)高血糖及BMI超標(biāo)的發(fā)生，導(dǎo)致UACR水平發(fā)生變化，要通過(guò)T2DM不同BMI患者的UACR水平指導(dǎo)臨床對(duì)腎臟損害的有效防治，還需進(jìn)一步研究。