潘全慧 朱建英

(南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇省南京市 210029，電子郵箱：2428129855@qq.com)

癲癇是多種原因?qū)е碌哪X部神經(jīng)元異常放電的臨床綜合征，我國癲癇患病率為5‰，每年新發(fā)病例為65～70萬[1]。約70%的患者治療后疾病得到控制[2]，但部分患者治療后仍可復發(fā)，且疾病的發(fā)作具有突發(fā)性，成為家庭和患者的重要壓力源。有研究顯示，服藥依從性差是導致患者癲癇發(fā)作的主要因素[4]，其中遺忘服藥最常見，私自減藥、擔心藥費和副作用次之[5-6]。加強對患者的健康教育可以提高其服藥依從性，從而使患者和家庭受惠[7-8]?？缋碚撃Ｐ褪悄壳拜^為典型的健康促進理論模型，是一體化、綜合、開放的研究方法，著重于個人的自我決策能力，被廣泛應用于醫(yī)學領域，幫助患者樹立良好的健康行為認知，以此改變不健康行為[9-10]。本研究將跨理論模型用于提高癲癇患者的服藥依從性，取得了較好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年9月至2019年11月在我科住院的200例癲癇患者作為研究對象。 納入標準：診斷符合癲癇規(guī)范化診療指南(2015版)[2]。排除標準：18歲以下，不能很好使用智能手機者，患精神疾患者，有嚴重心肺疾患不能自理者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各100例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

組別n病程(n)5～10 d11～20 d21～30 d發(fā)作類型(n)全面性部分其他費用來源(n)醫(yī)保自費觀察組100256695724198812對照組100276310552718919 t/χ2值0.1990.2070.479P值0.9050.9020.489

1.2 方法 對照組采用常規(guī)的電話溝通進行延續(xù)護理，包括了解患者服藥情況，告知患者復診時間，解答患者疑問，每4個月電話隨訪一次。觀察組采用跨理論模型進行延續(xù)護理，具體方法如下。

1.2.1 成立干預小組：由5名高年資護士(工作年限≥5年)，2名醫(yī)生(均為癲癇專業(yè)住院或主治醫(yī)生)組成的護理干預小組。小組成員熟知跨理論模型知識，熟練掌握移動醫(yī)療APP和微信的操作功能，具備良好的溝通、協(xié)調(diào)能力，均經(jīng)過相應培訓并掌握癲癇患者延續(xù)護理的流程方法及相關知識。

1.2.2 制訂干預方案：本課題研究者以“跨理論模型”和“服藥依從性”為關鍵詞，于PubMed、ND-NQI、CINAHL、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫查找相關文獻，收集2015年1月至2019年6月的相關文獻28篇。請6名高級職稱專家對28篇文獻進行討論并篩選出有效文獻12篇。提取、梳理和總結(jié)文獻中跨理論模型的階段界定和相應的護理措施，構(gòu)建本研究的干預方案，見表2。

1.2.3 實施方法：按照制訂好的干預方案，住院期間由干預小組采用單獨面授聯(lián)合手機資訊宣教方式，針對每位患者各期的特點，編輯個性化的文字、視頻、語音、圖片通過手機微信發(fā)送給患者，內(nèi)容包括心理疏導、癲癇疾病基礎知識、用藥指導、服藥依從性成功病例分享、復診時間及?？漆t(yī)生介紹等。 小組成員每天保證有1 h的在線時間與患者互動，并邀請患者上傳自己的真實體會，了解患者的健康行為改變情況。 針對癲癇患者在跨理論模型各期的階段變化特點和存在問題，采用相應的行為改變措施。兩組患者共干預6個月。

表2 跨理論模型的護理干預

1.3 觀察指標 (1)服藥依從性：采用漢化版的Morisky服藥依從性量表[11-12]評估患者服藥依從性。該量表共8個問題，1～7 題的備選答案為“是”“否”，答“否”計1分，答“是”計0分，其中第5題反向計分；第8題備選答案為“從不”“偶爾”“有時”“經(jīng)?！薄八袝r間”，分別計1、0.75、0.50、0.25、0分。量表滿分為8分，8分為依從性高,6～<8 分為依從性中等，<6 分為依從性差。該量表重測系數(shù)為0.95。(2)患者所處健康行為的階段：干預前及干預后3、6個月讓患者如實評價自己所處健康行為的階段，包括前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段、維持階段，最后由干預小組人員進行再次評估確認，判斷患者所處的健康行為階段。越是趨向于維持階段，代表健康行為越好。(3)患者健康行為階段狀態(tài)的波動性情況：干預后6個月評估患者在5個健康行為階段中的維持性和進退改變情況，包括退行至前階段、保持原階段、向前跨越1階段、向前跨越2階段、向前跨越3階段。向最高維持階段遞進的跨度級別越大，說明個體的健康行為提升越快。(4)患者家屬對遵醫(yī)服用癲癇藥物的認知度：干預前及干預后6個月評估患者家屬對堅持藥物治療重要性的認識，停藥、換藥和改變藥物的注意事項和不規(guī)范服藥的后果、藥物的正確服用方法、監(jiān)測血藥濃度和肝腎功能的必要性等內(nèi)容的了解情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預前后服藥依從性的比較 干預前，兩組患者服藥依從性差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);出院后3、6個月，觀察組服藥依從性均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前和出院后 3、6 個月末服藥依從性的比較(n)

2.2 兩組患者干預前后健康行為改變情況的比較 干預前，兩組所處健康行為階段差異無統(tǒng)計學意義(z=-0.537，P=0.591)；出院后3、6個月，觀察組所處健康行為階段均優(yōu)于對照組(z=40.624，37.686，均P<0.001)。見表4。

表4 兩組患者干預前后健康行為改變情況的比較(n)

2.3 兩組患者干預后健康行為改變階段跨度的比較 出院后6個月，觀察組患者健康行為階段跨度變化優(yōu)于對照組(z=-6.585，P=0.001)。見表5。

表5 兩組患者出院后6個月健康行為改變階段跨度的比較(n)

2.4 干預前及出院后6個月兩組患者家屬對遵醫(yī)服用癲癇藥物認知度的比較 干預前，兩組患者家屬對遵醫(yī)服藥的認知度差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；患者出院后6個月，觀察組家屬對遵醫(yī)服用癲癇藥物的認知度優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表6。

表6 干預前后兩組患者家屬對遵醫(yī)服用癲癇藥物認知度的比較(n)

時間組別n藥物的正確服用方法非常了解有所了解毫不了解監(jiān)測血藥濃度和肝腎功能的必要性非常了解有所了解毫不了解干預前觀察組家屬10028666125236對照組家屬10026704145135z值0.5920.178P值0.7440.915出院后6個月觀察組家屬100909182126對照組家屬10056404424216z值29.330 34.115 P值<0.001<0.001

3 討 論

3.1 基于跨理論模型的護理干預能提高患者服藥依從性 有研究顯示，對藥理不了解、擔心藥物副作用、遺忘服藥、經(jīng)濟情況等均是患者服藥依從性差的因素[5-8]。本研究對觀察組患者根據(jù)其不同階段特征給予個體化干預措施，如服藥提醒盒的應用、家庭的共同關注和強化自我覺醒管理等措施。結(jié)果顯示，出院后 3、6 個月觀察組患者服藥依從性優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示給予基于跨理論模型的護理干預后，隨著干預時間的延長，患者的服藥依從性逐漸提高。

3.2 基于跨理論模型的護理干預能提高患者健康行為 跨理論模型能根據(jù)個體自身特點進行調(diào)節(jié)，在動態(tài)過程強化階段性改變，使個體向更規(guī)范和健康行為改變[13]。本研究通過評估患者所處階段，根據(jù)患者自身的特點，對觀察組患者予以相應的護理干預，確?；颊呔S持現(xiàn)有階段的同時向前階段跨越。結(jié)果顯示，出院后3、6個月，觀察組患者健康行為所處階段優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示將跨理論模型用于延續(xù)性護理后，隨著時間的延長，患者趨向的健康行為階段越高，自我健康行為的管理能力得到改善[14]。本研究還發(fā)現(xiàn)，出院后6個月，觀察組患者健康行為階段跨度變化優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示基于跨理論模型的延續(xù)性護理可以增強患者的健康行為，并向更高一個階段跨進，這與相關研究結(jié)果相似[15]。

3.3 基于跨理論模型的護理干預能提高患者家屬對遵醫(yī)服藥的認知度 有研究顯示，家屬在患者服藥依從性的提高上有不可替代的作用[16-17]，采用跨理論模型的護理干預可提高患者家屬的健康行為能力和減少不良情緒[18]。本研究也顯示，出院后6個月，觀察組患者家屬對遵醫(yī)服用癲癇藥物的認知度優(yōu)于對照組(均P<0.05)，提示采用跨理論模型的護理干預能提高患者家屬對遵醫(yī)服藥認知度。原因可能是基于跨理論模型的護理干預過程中加入家屬的參與環(huán)節(jié)，讓家屬和患者一起接受健康教育，共同形成良好的健康行為習慣，也進一步強化了患者的服藥依從性意識。

綜上所述，對癲癇患者采用跨理論模型的護理干預方法，可以提高患者服藥依從性，改善健康行為，提高家屬對遵醫(yī)服藥的認知度。但本研究的干預時間短，且跨理論模型的各個階段有一定的主觀判斷因素，能否精準判斷患者所處階段并給予相應的干預措施，需要醫(yī)護人員有較高的專業(yè)知識和溝通能力。同時跨理論模型的階段變化會隨著患者處境的改變而發(fā)生變化，停止護理干預，是否會導致行為階段的退化，仍有待于進一步的研究。