薛春竹 母存富 王賢芝 陳 均 張 熠 張文林 李巔遠(yuǎn)

(1 四川省廣元市第一人民醫(yī)院心胸外科，廣元市 628017，電子郵箱：285769756@qq.com；2 北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院心臟外科，北京市 102200)

臨床上功能性三尖瓣關(guān)閉不全患者較器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全患者更為常見(jiàn)，而行經(jīng)典的三尖瓣成形術(shù)后仍有15%以上的功能性三尖瓣關(guān)閉不全患者再次出現(xiàn)中、重度三尖瓣關(guān)閉不全[1]。三尖瓣環(huán)成形術(shù)包括De Vega成形術(shù)、Kay成形術(shù)與人工環(huán)成形術(shù)，人工環(huán)成形術(shù)可保持瓣環(huán)的相對(duì)正常解剖形態(tài)，療效可靠持久，但費(fèi)用較貴；Kay成形術(shù)可使三尖瓣二瓣化，術(shù)后長(zhǎng)期反流率偏高，目前已很少使用；De Vega成形術(shù)費(fèi)用低，操作簡(jiǎn)單，但缺乏對(duì)三尖瓣環(huán)有力支持和加固，遠(yuǎn)期效果不理想[2]。本研究比較人工環(huán)成形術(shù)與改良De Vega成形術(shù)治療功能性中、重度三尖瓣關(guān)閉不全伴右心功能不全患者的臨床療效，為臨床精準(zhǔn)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年2月至2018年2月在我院治療的106例風(fēng)濕性心臟病患者的臨床資料，患者均在體外循環(huán)下行左心系統(tǒng)瓣膜手術(shù)同期行三尖瓣成形術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為初次診斷，無(wú)冠心病、高血壓、糖尿病病史等；(2)二尖瓣病變伴三尖瓣中、重度關(guān)閉不全及右心功能不全的患者[右心室心肌做功指數(shù)(Tei指數(shù))≥0.49，三尖瓣環(huán)收縮期位移≤16 mm]；(3)二尖瓣主動(dòng)脈病變伴三尖瓣中、重度關(guān)閉不全及右心功能不全(Tei指數(shù)≥0.49，三尖瓣環(huán)收縮期位移≤16 mm)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后超聲心動(dòng)圖不完整，未按時(shí)或不是同一超聲醫(yī)師或機(jī)器檢查；(2)風(fēng)濕性心臟病累及三尖瓣，造成三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全需行三尖瓣置換的病例；(3)先天性三尖瓣畸形患者，如Ebstein畸形、先天性三尖瓣狹窄或閉鎖；(4)心內(nèi)膜炎、右室心肌梗死所致腱索乳頭肌斷裂、黏液瘤樣變性等；(5)創(chuàng)傷性及醫(yī)源性損傷所致的三尖瓣關(guān)閉不全；(6)二次左心瓣膜置換手術(shù)患者；(7)患者胸廓畸形或聲窗條件極差影響超聲檢查結(jié)果。其中男性40例、女性66例，年齡21～67(48.94±9.80)歲；X線(xiàn)胸片提示心胸比0.46～0.85；術(shù)前紐約心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)45例、Ⅲ級(jí)50例、Ⅳ級(jí)11例；術(shù)前心臟超聲檢查示風(fēng)濕性二尖瓣病變68例、風(fēng)濕性二尖瓣與主動(dòng)脈瓣聯(lián)合病變38例。三尖瓣的反流標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)三尖瓣反流束面積占右房面積的比值，低于20%為輕度反流，20%～40%為中度反流，>40%為重度反流[3]，本組中三尖瓣反流中度45例、重度反流61例。根據(jù)手術(shù)方法將患者分為A組(人工環(huán)成形組)56例與B組(改良De Vega成形組)50例，兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)廣元市第一人民醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

組別n三尖瓣反流程度(n)中度/重度術(shù)前中心靜脈壓(x±s,cmH2O)三尖瓣成形時(shí)間(x±s,min)術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間(x±s,h)術(shù)后ICU停留時(shí)間(x±s,h)術(shù)后住院時(shí)間(x±s,d)A組5621/3515.05±3.5715.14±2.387.17±2.1920.19±3.4510.69±3.45B組5024/2615.27±4.6711.90±3.526.85±3.2018.74±4.9410.27±3.61 t/χ2值0.5350.5950.7490.4150.2250.376P值0.2960.2760.2270.3390.4110.353

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行操作。所有患者均采用淺低溫、體外循環(huán)，先行二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，再行三尖瓣成形術(shù)。A組患者采用人工環(huán)成形術(shù)：使用三尖瓣測(cè)瓣器測(cè)量三尖瓣環(huán)的大小(通常為27～31 mm)；用2-0帶墊片6×14雙頭針自三尖瓣前-隔交界間斷進(jìn)針，至三尖瓣后-隔交界，針距2 mm，共預(yù)置9～12針，下環(huán)打結(jié)，撤除持環(huán)器，注水至右室檢查瓣葉活動(dòng)度及反流情況，未見(jiàn)明顯反流表示人工環(huán)放置成功；本組中使用27號(hào)人工環(huán)15例、29號(hào)人工環(huán)21例、31號(hào)人工環(huán)20例。B組患者采用改良De Vega成形術(shù)：使用2-0 Prolene線(xiàn)自前-隔瓣交界處瓣環(huán)開(kāi)始，沿瓣環(huán)順時(shí)針?lè)较蛐薪徊骐p荷包帶墊片縫合，直至隔瓣環(huán)相當(dāng)于冠狀靜脈竇水平，打結(jié)環(huán)縮瓣環(huán)可容納術(shù)者二指余，右室注水檢查瓣葉及反流情況，未見(jiàn)明顯反流表示三尖瓣成形術(shù)成功。兩組患者待開(kāi)放上、下腔靜脈、停體外循環(huán)機(jī)后經(jīng)食管超聲評(píng)價(jià)三尖瓣關(guān)閉情況，食管超聲顯示三尖瓣未見(jiàn)明顯反流表示三尖瓣成形成功，常規(guī)關(guān)胸。

1.3 觀察指標(biāo) 于術(shù)后10 d、6個(gè)月、2年對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)并復(fù)查超聲心動(dòng)圖，由我院同一超聲醫(yī)師使用彩色多普勒超聲診斷儀(GE公司，型號(hào)：Vivid E9 XDclear)為患者行超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)量患者Tei指數(shù)[Tei指數(shù)定義為(A-B)/B，A是三尖瓣環(huán)舒張期終末和起始點(diǎn)之間的時(shí)間間隔，B是三尖瓣環(huán)收縮期或右心室射血時(shí)間(right ventricular ejection fraction,RVEF)的持續(xù)時(shí)間，計(jì)算3個(gè)心動(dòng)周期，取其平均值]、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular eject fraction,LVEF)、右心房橫徑(right atrium diameter,RAD)、右心室內(nèi)徑(right ventricular diameter,RVD)、三尖瓣反流程度(tricuspid reflux degree,TRD)、三尖瓣環(huán)直徑(tricuspid valve annulus diameter,TVAD)、肺動(dòng)脈收縮壓(pulmonary artery systolic pressure,PASP)，其中LVEF正常范圍為50%～70%，RAD正常范圍為33～41 mm，RVD正常范圍為7～23 mm，TRD正常范圍為<1 cm2，TVAD正常范圍為17～28 cm，PASP正常范圍為18～25 mmHg。觀察兩組患者圍術(shù)期三尖瓣不良事件發(fā)生情況并記錄死亡率，三尖瓣不良事件包括傳導(dǎo)阻滯、低心排綜合征、術(shù)后再次開(kāi)胸止血、急性腎衰竭、肺部感染等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍術(shù)期觀察指標(biāo)的情況 兩組患者圍術(shù)期均無(wú)死亡病例，無(wú)三尖瓣不良事件需再次手術(shù)事件發(fā)生；術(shù)中開(kāi)放上下腔靜脈、停機(jī)后經(jīng)食管超聲觀察均未見(jiàn)三尖瓣明顯反流。術(shù)后隨訪(fǎng)2年期間，患者心功能均較術(shù)前改善2～3級(jí)，隨訪(fǎng)期間無(wú)再次手術(shù)。

2.2 兩組患者心臟B超指標(biāo)的比較 兩組患者的Tei指數(shù)、LVEF值、RAD、RVD、TRD、TVAD、PASP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=5.590，P組間=0.025；F組間=4.070，P組間=0.008；F組間=4.101，P組間=0.009；F組間=4.060，P組間=0.009；F組間=4.880，P組間=0.017；F組間=5.960，P組間=0.029；F組間=3.370，P組間=0.003)，其中術(shù)后10 d和6個(gè)月，兩組所有的心臟B超指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2年，A組的Tei指數(shù)、RAD、RVD、TRD、TVAD、PASP均低于B組，LVEF值高于B組(均P<0.05)；兩組的Tei指數(shù)、LVEF值、RAD、RVD、TRD、TVAD、PASP均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=4.960，P時(shí)間=0.017；F時(shí)間=4.951，P時(shí)間=0.018；F時(shí)間=4.280，P時(shí)間=0.011；F時(shí)間=4.780，P時(shí)間=0.012；F時(shí)間=4.390，P時(shí)間=0.018；F時(shí)間=3.870，P時(shí)間=0.070；F時(shí)間=3.290，P時(shí)間=0.002)，其中兩組的Tei指數(shù)、RAD、RVD、TRD、TVAD、PASP均隨時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸降低，LVEF值均隨時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸升高(均P<0.05)；分組與時(shí)間均有交互效應(yīng)(F交互=5.120，P交互=0.019；F交互=4.780，P交互=0.016；F交互=3.8700，P交互=0.007；F交互=4.003，P交互=0.009；F交互=3.670，P交互=0.004；F交互=6.160，P交互=0.031；F交互=3.390，P交互=0.003)。

表2 兩組患者心臟B超指標(biāo)的比較(±s)

組別nRAD(mm)術(shù)前術(shù)后10 d術(shù)后6個(gè)月術(shù)后2年RVD(mm)術(shù)前術(shù)后10 d術(shù)后6個(gè)月術(shù)后2年A組5656.73±28.5347.85±20.3233.62±12.3730.39±10.59 41.53±11.2536.68±10.4933.29±7.7928.59±4.39B組5055.49±27.6346.51±19.3534.52±11.3531.12±9.56# 40.53±12.0137.02±11.1933.12±6.1729.57±4.05#

組別nTRD(cm2)術(shù)前術(shù)后10 d術(shù)后6個(gè)月術(shù)后2年TVAD(mm)術(shù)前術(shù)后10 d術(shù)后6個(gè)月術(shù)后2年A組5613.69±4.716.58±2.354.78±1.271.31±0.6945.52±5.7735.36±4.1429.47±5.0724.19±3.17B組5012.78±4.497.07±2.584.15±1.502.01±0.56#44.78±5.0936.19±4.0830.25±4.7925.95±3.78#

組別nPASP(mmHg)術(shù)前術(shù)后10 d術(shù)后6個(gè)月術(shù)后2年A組5656.32±14.3840.09±10.6835.56±11.7029.12±5.27B組5055.59±13.5941.58±9.6736.73±10.5830.78±5.78#

3 討 論

功能性三尖瓣關(guān)閉不全是繼發(fā)于左心瓣膜病變后的右室擴(kuò)大、三尖瓣環(huán)擴(kuò)張所致，三尖瓣膜本身沒(méi)有或僅有輕微病變。在我國(guó)風(fēng)濕性心臟左心系統(tǒng)瓣膜病變引起的三尖瓣關(guān)閉不全最為常見(jiàn)[4]。因左心系統(tǒng)為高壓系統(tǒng)，以左心瓣膜受累為重，二尖瓣受累最常見(jiàn)，其次為主動(dòng)脈瓣、三尖瓣，故多數(shù)患者能較長(zhǎng)時(shí)間地耐受三尖瓣關(guān)閉不全；而右心系統(tǒng)的壓力較低，左心瓣膜置換手術(shù)同期行三尖瓣成形術(shù)后，患者左心系統(tǒng)得到有效的疏通，療效滿(mǎn)意[5]。

三尖瓣成形最常用方法有人工環(huán)成形術(shù)和De Vega成形術(shù)。De Vega成形術(shù)是目前臨床上治療功能性三尖瓣關(guān)閉不全的、安全有效的手術(shù)方法，術(shù)后10年內(nèi)中、重度三尖瓣關(guān)閉不全發(fā)生率為6.9%[6]。人工環(huán)成形術(shù)可以更好地維持三尖瓣修復(fù)的持久性，改善患者心功能，減少傳導(dǎo)束的損傷，降低心律失常及瓣環(huán)撕裂的發(fā)生率，術(shù)后10年三尖瓣中、重度關(guān)閉不全發(fā)生率為3%[7]。本研究中，兩組患者術(shù)后10 d、6個(gè)月、2年的Tei指數(shù)、LVEF值、RAD、RVD、TRD、TVAD、PASP均較術(shù)前明顯改善(均P<0.05)，說(shuō)明兩種手術(shù)都能明顯減少三尖瓣關(guān)閉不全的反流量，降低患者肺動(dòng)脈壓力并改善右心功能，其原因可能為手術(shù)解除了左心瓣膜病變，心臟血流不再瘀阻，左心房、肺靜脈壓力得到緩解，右室負(fù)荷及容量減輕，右室容積縮小，右心功能逐漸恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)后2年的Tei指數(shù)、RAD、RVD、TRD、TVAD、PASP均低于B組，LVEF值高于B組(均P<0.05)，說(shuō)明三尖瓣人工成形環(huán)能更好地維持右心室形態(tài)，使擴(kuò)大的瓣環(huán)不再發(fā)生擴(kuò)大，右心室順應(yīng)性增加，舒張及收縮功能增強(qiáng)。Mangieri等[8]研究發(fā)現(xiàn)，人工環(huán)中含有金屬結(jié)構(gòu)塑形，能更加持久地維持三尖瓣環(huán)結(jié)構(gòu)，有效地防止三尖瓣環(huán)的擴(kuò)張，效果良好。因此，人工環(huán)成形術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于術(shù)后三尖瓣前、隔瓣環(huán)不易發(fā)生再擴(kuò)大。而De Vega成形術(shù)術(shù)后即使在三尖瓣環(huán)縫合線(xiàn)完整的情況下，三尖瓣環(huán)也可能出現(xiàn)再次擴(kuò)張現(xiàn)象，甚至有的患者需行二次手術(shù)矯治[9]。Hou等[10]研究表明，影響繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全主要有3個(gè)因素，即右心室前、后負(fù)荷及右心室功能；長(zhǎng)期左心瓣膜病變使肺動(dòng)脈壓逐漸升高達(dá)到一定程度，影響右室功能并導(dǎo)致三尖瓣環(huán)持續(xù)擴(kuò)大；由于右室前、后負(fù)荷及右室功能的可變性，三尖瓣瓣環(huán)雖已擴(kuò)大到一定的程度，在心臟彩超測(cè)量中三尖瓣關(guān)閉不全可能不顯著，但當(dāng)三尖瓣存在重度關(guān)閉不全時(shí)，三尖瓣必然有顯著的病理結(jié)構(gòu)改變。Shumakov等[11]研究發(fā)現(xiàn)，心臟B超測(cè)量心尖部4腔位舒張末期三尖瓣環(huán)最大直徑>50 mm時(shí)，如果不進(jìn)行人工環(huán)三尖瓣成形術(shù)治療，遠(yuǎn)期效果均不理想。三尖瓣環(huán)的擴(kuò)張是一個(gè)隨疾病發(fā)展的漸進(jìn)性過(guò)程，隨著疾病的進(jìn)展，三尖瓣關(guān)閉不全會(huì)逐漸加重而不會(huì)緩解。因此，對(duì)于三尖瓣環(huán)擴(kuò)張的患者，不論其關(guān)閉不全程度如何，在行瓣膜手術(shù)的同時(shí)應(yīng)予以積極處理。

左心系統(tǒng)瓣膜病變后，左心室形態(tài)及功能改變作為始動(dòng)因素,影響右心室形態(tài)與功能,進(jìn)而造成三尖瓣環(huán)結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致三尖瓣關(guān)閉不全；在發(fā)生右心功能不全的情況下，回心血流受阻，出現(xiàn)體循環(huán)淤血癥狀，最終發(fā)生肝大、腹水，雙下肢水腫[12]。術(shù)后右心功能的恢復(fù)直接影響患者的康復(fù)，如果患者術(shù)后右心功能恢復(fù)不佳，會(huì)導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，甚至導(dǎo)致二次手術(shù)。Tei指數(shù)是綜合評(píng)價(jià)心臟舒張和收縮功能的指標(biāo)，其為右心室等容收縮期與等容舒張期之和與右心室射血時(shí)間的比值，能直接反映右心室腔內(nèi)壓力的變化和右心功能，不受心臟幾何形態(tài)、心率和前負(fù)荷的影響[13]。本研究中，兩組患者術(shù)后的Tei指數(shù)較術(shù)前均明顯改善，而術(shù)后2年，A組Tei指數(shù)低于B組(均P<0.05)，提示兩種手術(shù)方式均能有效的改善患者的右心功能，且人工環(huán)三尖瓣成形術(shù)的遠(yuǎn)期效果較De Vega成形術(shù)更好，這與其他學(xué)者研究結(jié)果相似[14-15]，說(shuō)明三尖瓣人工環(huán)成形術(shù)能更好地維持右室形態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)，縮小心室容積，防止三尖瓣環(huán)進(jìn)一步改變。

功能性三尖瓣關(guān)閉不全實(shí)質(zhì)就是三尖瓣環(huán)的擴(kuò)大，三尖瓣成形環(huán)傾向選擇較小型號(hào)，以增加三尖瓣葉對(duì)合面積，減少三尖瓣反流。Sakon等[16]研究報(bào)告提示，在三尖瓣成形術(shù)中盡量選用小號(hào)成形環(huán)，成形時(shí)不僅要環(huán)縮三尖瓣游離緣瓣環(huán)，還要將部分三尖瓣前葉瓣環(huán)予以環(huán)縮固定，盡量使三尖瓣環(huán)縮小，改善瓣葉的對(duì)合，以防止三尖瓣術(shù)后殘余反流，導(dǎo)致患者手術(shù)效果不理想。有研究表明，對(duì)三尖瓣環(huán)嚴(yán)重?cái)U(kuò)張且合并中度以上肺動(dòng)脈高壓的患者給予非瓣環(huán)成形術(shù)治療，術(shù)后有較高的中遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)和再次手術(shù)發(fā)生率，采用三尖瓣人工環(huán)成形術(shù)的手術(shù)效果優(yōu)于無(wú)人工瓣環(huán)方法[17]。2017年歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲心胸外科學(xué)會(huì)指南推薦[18]：患有重度三尖瓣反流及輕-中度三尖瓣反流伴有明顯三尖瓣環(huán)擴(kuò)大(經(jīng)胸心臟超聲提示三尖瓣直徑>40 mm或>21 mm2)或明顯肺動(dòng)脈高壓的患者均建議行三尖瓣成形手術(shù)。同時(shí)也有指南建議將三尖瓣環(huán)成形的手術(shù)上限設(shè)為瓣環(huán)擴(kuò)大>35 mm，且由于術(shù)后早期肺動(dòng)脈壓力仍處于較高水平，三尖瓣成形術(shù)術(shù)后早期仍建議口服擴(kuò)血管藥物來(lái)降低肺動(dòng)脈壓力以減輕心臟負(fù)荷。

綜上所述，對(duì)于功能性中、重度三尖瓣關(guān)閉不全伴在右心室功能不全患者，人工環(huán)成形術(shù)與改良De Vega成形術(shù)均能明顯降低三尖瓣關(guān)閉不全的反流量和改善右心功能，兩者近期效果相似，但術(shù)后2年人工環(huán)成形術(shù)在改善右心功能方面優(yōu)于改良De Vega成形術(shù)。