王蘇芳 富學(xué)林 葉 寧

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診內(nèi)科，廣西桂林市 541001，電子郵箱：wangsufang89@163.com)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是臨床常見的慢性肺部疾病，多發(fā)于中老年人群。有文獻(xiàn)報道，在我國40歲以上人群中COPD患病率高達(dá)8.2%[1]，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。空氣污染、細(xì)菌感染等諸多因素可引起COPD急性加重，COPD急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)患者5年病死率為50%，是導(dǎo)致COPD患者死亡的主要因素[2]。霧化吸入療法是治療AECOPD的常用方法，療效確切，且不良反應(yīng)少，已在臨床廣泛應(yīng)用，但關(guān)于該方法在院前急救中的應(yīng)用鮮有報告。本研究探討在院前急診中應(yīng)用特布他林聯(lián)合布地奈德霧化吸入輔助治療AECOPD患者的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年12月我院急診科經(jīng)120急救接診的72例AECOPD患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識(2017年更新版)》[3]中的AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)伴有咳嗽、胸悶、喘息、氣急、呼吸困難等癥狀者；(3)肺容積增大者；(4)血氧飽和度<92%者；(5)無藥物過敏史者；(6)均為我院120接診患者，患者知情同意接受本研究藥物霧化治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對所用藥物過敏者；(2)妊娠期及哺乳期孕婦；(3)合并心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心動過速等心腦血管疾病者；(4)嚴(yán)重低鉀血癥者；(5)認(rèn)知功能障礙者；(6)合并支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病者。以接診先后順序?qū)⒒颊叻譃閷φ战M和觀察組，每組36例。觀察組男24例，女12例，年齡26～75(44.93±6.82)歲，病程1～5(2.72±0.64)年。對照組男23例，女13例，年齡27～74(45.43±6.53)歲，病程1～5(2.58±0.56)年。兩組患者的性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意(倫審批號：J2019- 783)。

1.2 治療 出診到達(dá)現(xiàn)場后，為盡快緩解患者喘息、呼吸困難癥狀，改善缺氧狀態(tài)，縮短救治時間，兩組患者在急診院前急救時(接診來醫(yī)院的路途中、家中或發(fā)病現(xiàn)場)立即進(jìn)行對癥治療。對照組給予吸氧、地塞米松磷酸鈉注射液(河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H41020330)10 mg加入生理鹽水100 mL靜脈滴注。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上，給予硫酸特布他林霧化液(AstraZeneca AB生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊證號H20140108；進(jìn)口藥品注冊標(biāo)準(zhǔn)JX20160086)2 mL，以及吸入用布地奈德混懸液(AstraZeneca Pty Ltd生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊標(biāo)準(zhǔn)JX20180163)2 mL霧化吸入，吸入時間約15 mim，若返回至院內(nèi)時霧化吸入、靜脈滴注治療尚未結(jié)束，則在院內(nèi)繼續(xù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組患者治療前及治療5 min、10 min、30 min時呼吸困難、咳嗽或喘息、雙肺啰音緩解情況。① 呼吸困難癥狀評分：參照改良版英國醫(yī)學(xué)研究會呼吸困難量表[4]進(jìn)行評分，無呼吸困難癥狀計為0分；輕中度勞力性呼吸困難計為1分；陣發(fā)性呼吸困難計為2分；端坐位呼吸困難計為3分；休息時發(fā)生呼吸困難計為4分。② 咳嗽、喘息癥狀評分：參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組制訂的咳嗽的診斷與治療指南中推薦使用的咳嗽喘息積分量表[5]進(jìn)行評分，無咳嗽、喘息計為0分；偶爾短暫咳嗽、喘息計為1分；咳嗽、喘息頻繁且輕微干擾患者活動計為2分；咳嗽、喘息頻繁，嚴(yán)重干擾患者活動計為3分。③ 肺部啰音評分：參考文獻(xiàn)[6]評分方法，無啰音計為0 分；單側(cè)肺底啰音計為1分；雙側(cè)肺底啰音計為2分；雙側(cè)肺底及其他部位啰音計為3分。(2)血氧飽和度改善情況：出診到達(dá)現(xiàn)場后及靜脈滴注、霧化吸入完成時，采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者的指脈血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)，比較兩組患者治療前后的SpO2。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 在兩組患者地塞米松磷酸鈉注射液靜脈滴注、特布他林聯(lián)合布地奈德霧化吸入完成后評定療效。顯效：臨床癥狀明顯緩解，肺部啰音、哮鳴音大部分消失，血氧飽和度恢復(fù)到95%～98%。有效：臨床癥狀部分緩解，肺部哮鳴音減少，血氧飽和度恢復(fù)到85%～94%。無效：臨床癥狀未緩解,肺部哮鳴音無減少,血氧飽和度<84%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者呼吸困難評分的比較 兩組患者呼吸困難評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組別=167.100，P組別<0.001)，治療5 min、10 min、30 min時觀察組的呼吸困難評分均低于對照組(P<0.05)；兩組患者呼吸困難評分均有隨時間變化而減少的趨勢(F時間=26.990，P時間<0.001)，治療5 min、10 min、30 min時，兩組患者呼吸困難評分均低于治療前；分組與時間有交互效應(yīng)(F相互=3.098，P相互=0.027)，見表1。

表1 兩組患者治療前后呼吸困難評分的比較(±s，分)

2.2 兩組患者咳嗽喘息評分的比較 兩組患者咳嗽喘息評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組別=181.900，P組別<0.001)，治療5 min、10 min、30 min時觀察組的咳嗽喘息評分均低于對照組(P<0.05)；兩組患者咳嗽喘息評分均有隨時間變化而減少的趨勢(F時間=33.061,P時間<0.001)，治療5 min、10 min、30 min時，兩組患者咳嗽喘息評分均低于治療前；分組與時間有交互效應(yīng)(F交互=2.746,P交互=0.043)，見表2。

表2 兩組患者治療前后咳嗽喘息評分的比較(±s，分)

2.3 兩組患者肺部啰音評分的比較 兩組患者的肺部啰音評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組別=184.600，P組別<0.001)，治療5 min、10 min、30 min時觀察組的肺部啰音評分均低于對照組(P<0.05)；兩組患者肺部啰音評分均有隨時間變化而減少的趨勢(F時間=27.530,P時間<0.001)，治療5 min、10 min、30 min時，兩組肺部啰音評分均低于治療前；分組與時間有交互效應(yīng)(F交互=3.091,P交互=0.027)，見表3。

表3 兩組患者治療前后肺部啰音評分的比較(±s，分)

2.4 兩組患者SpO2的比較 兩組患者SpO2比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組別=222.401，P組別<0.001)，治療5 min、10 min、30 min時觀察組的SpO2評分高于對照組(P<0.05)；兩組患者SpO2均有隨時間變化而增加趨勢(F時間=26.501，P時間<0.001)，治療5 min、10 min、30 min時，兩組SpO2均高于治療前(P<0.05)；分組與時間有交互效應(yīng)(F交互=4.477，P交互=0.004)，見表4。

表4 兩組患者治療前后SpO2的比較(±s，%)

2.5 兩組患者療效比較 觀察組患者的療效優(yōu)于對照組(z=2.132，P=0.033)，見表4。

表5 兩組患者療效比較[n(%)]

3 討 論

COPD是臨床常見的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，其病理機(jī)制與蛋白酶-抗蛋白酶失衡以及氧化應(yīng)激機(jī)制相關(guān)[7]。COPD根據(jù)患者的病情變化分為穩(wěn)定期和急性加重期(AECOPD)，后者常見的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽喘息、呼吸困難等，影響肺部通氣，導(dǎo)致氧分壓降低，二氧化碳分壓升高。有的AECOPD患者發(fā)病時距離醫(yī)院較遠(yuǎn)，需要120急救接診，接診路上顛簸，患者體位反復(fù)改變等因素會加重患者喘息、咳嗽、呼吸困難等癥狀，加重病情，為盡快緩解患者臨床癥狀，改善缺氧狀態(tài)，控制或延緩病情發(fā)展，院前的有效治療極為重要。

AECOPD患者在病情進(jìn)展過程中,由于呼吸肌過多做功而疲勞等，肺功能下降，預(yù)后不佳[10-11]。目前糖皮質(zhì)激素、特布他林在院內(nèi)用于治療AECOPD的效果較為理想，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，能有效地改善患者肺功能和預(yù)后[12-14]。霧化吸入療法是利用霧化器的震動作用將藥物霧化成直徑<10 μm的霧滴或者霧粒懸浮于氣體中，通過吸入的方式使藥物迅速進(jìn)入患者呼吸道，具有濕潤呼吸道黏膜、減輕黏膜充血水腫、稀釋痰液、促進(jìn)痰液排出、解痙平喘等作用[15]。特布他林是β2腎上腺素受體興奮劑，經(jīng)霧化吸入后可快速激活支氣管黏膜內(nèi)腺苷環(huán)化酶活性，增加環(huán)磷酸腺苷水平，舒張氣管平滑肌。布地奈德屬于吸入性糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、增加內(nèi)皮細(xì)胞、穩(wěn)定平滑肌細(xì)胞、抑制支氣管平滑肌收縮、擴(kuò)張氣管、改善呼吸功能等作用；同時能增強(qiáng)肺組織β2腎上腺素受體激動劑活性，而β2腎上腺素受體激動劑又能激活皮質(zhì)激素受體并與其結(jié)合，更好地緩解氣道痙攣，抑制氣道水腫，擴(kuò)張支氣管，促進(jìn)黏液、分泌物排出[16-17]。因此，特布他林聯(lián)合布地奈德兩藥有協(xié)同作用。本研究觀察院前急救時在吸氧、靜脈滴注糖皮質(zhì)激素的常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予特布他林聯(lián)合布地奈德霧化吸入治療AECOPD患者的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療5 min、10 min、30 min時觀察組患者的呼吸困難、咳嗽喘息及肺部啰音評分均低于對照組，SpO2均高于對照組，并且兩組患者呼吸困難、咳嗽喘息及肺部啰音評分均有隨時間變化而減少的趨勢，SpO2有升高的趨勢，觀察組患者的治療效果好于對照組(均P<0.05)，說明院前急救時給予特布他林聯(lián)合布地奈德霧化吸入治療，能有效地緩解AECOPD患者臨床癥狀，延緩病情進(jìn)展，治療效果較好。采用霧化吸入給藥，藥物可在氣道黏膜上沉積，并穿過黏膜細(xì)胞直接作用于靶器官，局部藥物濃度較高，藥效持續(xù)時間較長，作用迅速，能較好地抑制炎性介質(zhì)合成，避免肝臟首過效應(yīng)，降低副作用發(fā)生率[18]。

綜上所述，特布他林聯(lián)合布地奈德院前急救霧化吸入治療AECOPD效果顯著，能有效地緩解患者臨床癥狀，控制或延緩病情發(fā)展，治療效果好，值得臨床推廣應(yīng)用。