楊 欣 趙春蘭 王 靜 陳 麗 李 青 索青霞

(1 河北省保定市第一中心醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，保定市 071000，電子郵箱：114711599@qq.com；2 河北省保定市婦幼保健院，保定市 071000)

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是指乙型肝炎病毒持續(xù)感染超過(guò)6個(gè)月，肝臟發(fā)生不同程度的炎性壞死和肝纖維化的慢性肝病[1]。女性不孕癥是一種臨床常見(jiàn)病，目前認(rèn)為與免疫功能紊亂有關(guān)[2]，而CHB患者可導(dǎo)致自身免疫功能失調(diào)，因此可能與女性不孕癥有關(guān)[3]。基質(zhì)細(xì)胞衍生因子1(stromal cell-derived factor 1，SDF-1)是一種高度保守的同工型趨化因子，可在多種組織中表達(dá)，包括骨髓、心臟、肝臟、肺、淋巴結(jié)、腎和垂體等[4]。CXC基序趨化因子受體4(CXC motif chemokine receptor 4，CXCR4)屬于G蛋白偶聯(lián)受體(G protein-coupled receptor，GPCR)家族中的一員，由352個(gè)氨基酸組成，SDF-1與CXCR4特異性結(jié)合形成SDF-1/CXCR4復(fù)合體，主要參與骨髓干細(xì)胞和祖細(xì)胞歸巢、趨化性、血管生成、細(xì)胞轉(zhuǎn)移等，在炎癥、免疫反應(yīng)及肝癌進(jìn)展中發(fā)揮作用[5-6]。子宮內(nèi)膜容受是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，除了受生殖激素和孕激素等影響，還受其他內(nèi)分泌、旁分泌及自分泌因子影響，子宮內(nèi)膜的容受性是成功植入胚胎的絕對(duì)先決條件，在輔助生殖中具有重要檢測(cè)價(jià)值[7]。目前尚不清楚血清SDF-1、CXCR4水平與子宮內(nèi)膜容受性的關(guān)系。本研究通過(guò)檢測(cè)CHB合并不孕癥患者血清中SDF-1、CXCR4的水平并分析其與子宮內(nèi)膜容受性的相關(guān)性，以期為CHB合并不孕癥患者的臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年1月因CHB在河北省保定市第一中心醫(yī)院肝病科接受治療且有備孕計(jì)劃的112例CHB患者作為研究對(duì)象，根據(jù)是否發(fā)生不孕癥將患者分為CHB組82例和CHB合并不孕組30例。CHB診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)制定的《慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(2015年版)》[8]：臨床診斷既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽(yáng)性超過(guò)6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和(或)乙肝病毒DNA仍為陽(yáng)性者，可診斷為慢性乙肝病毒感染。不孕癥診斷符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[9]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：有正常性生活，配偶健康且未避孕≥1年未妊娠者。另選取同期在本院孕前檢查的70例健康女性作為對(duì)照組。CHB患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合CHB診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)配偶HBsAg均為陰性；(3)均為育齡期已婚婦女，且性生活正常，有備孕計(jì)劃；(4)臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并多囊卵巢綜合征患者；(2)子宮發(fā)育異常者；(3)嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；(4)婦科腫瘤病史。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為已婚育齡期婦女；(2)月經(jīng)周期及性生活正常；(3)有正常生育史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料缺失；(2)近6個(gè)月內(nèi)有流產(chǎn)史。3組患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)，以及配偶的精子密度、活率、精子畸形率等指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，竇卵泡數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CHB組與CHB合并不孕組乙肝病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)要求，且夫妻雙方均自愿加入，并簽署知情同意書。

表1 3組研究對(duì)象臨床資料的比較(±s)

1.2 主要試劑和儀器 SDF-1和CXCR4酶聯(lián)免疫吸附(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測(cè)試劑盒(生產(chǎn)批號(hào)：2017109)購(gòu)自美國(guó)R&D Systems Inc公司，乙肝五項(xiàng)定量檢測(cè)試劑盒(生產(chǎn)批號(hào)：20171123)購(gòu)自廈門英科新創(chuàng)科技有限公司，陰道B超儀(型號(hào)：BLS-810CRT)購(gòu)自徐州貝爾斯電子科技有限公司，Elecsys 2010型自動(dòng)酶標(biāo)儀購(gòu)自上海羅氏公司，-80℃超低溫冰箱購(gòu)自美國(guó)賽默飛世爾科技公司。

1.3 研究方法

1.3.1 樣本采集：所有研究對(duì)象于自然月經(jīng)周期第3天抽取空腹外周靜脈血5 mL，靜置30 min，室溫條件下以3 000 r/min離心10 min，分離上清液，裝入EP管，置于-80℃冰箱中保存?zhèn)溆谩?/p>

1.3.2 血清SDF-1、CXCR4水平及子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)的測(cè)定：采用ELISA法檢測(cè)研究對(duì)象血清中SDF-1、CXCR4的水平，樣品及標(biāo)準(zhǔn)品均設(shè)雙孔檢驗(yàn)，采用酶標(biāo)儀檢測(cè)吸光度值，并繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，計(jì)算血清中SDF-1、CXCR4濃度，嚴(yán)格按照儀器及試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作。采用陰道B超儀檢測(cè)研究對(duì)象子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)，包括子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)、子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈阻力指數(shù)及子宮內(nèi)膜厚度(endometrial thickness，EMT)。

2 結(jié) 果

2.1 3組研究對(duì)象外周血SDF-1、CXCR4水平的比較 3組研究對(duì)象外周血SDF-1、CXCR4的水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且對(duì)照組、CHB組及CHB合并不孕組外周血SDF-1、CXCR4的水平均依次升高(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組研究對(duì)象外周血SDF-1、CXCR4水平的比較(±s，ng/mL)

2.2 3組研究對(duì)象子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)的比較 3組研究對(duì)象子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中對(duì)照組、CHB組及CHB合并不孕組子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)、子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈阻力指數(shù)依次升高，EMT依次降低(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組研究對(duì)象子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)的比較(±s)

2.3 CHB合并不孕癥患者血清SDF-1、CXCR4水平與子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，CHB合并不孕癥患者血清SDF-1、CXCR4水平與子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)、子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈阻力指數(shù)水平均呈正相關(guān)，與EMT均呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 CHB合并不孕癥患者血清SDF-1、CXCR4水平與子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)的相關(guān)性

2.4 CHB患者合并不孕癥的多因素Logistic回歸分析 以CHB患者是否發(fā)生不孕癥為因變量(否=0，是=1)，以CHB患者血清SDF-1、CXCR4水平及子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)、子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈阻力指數(shù)、EMT為自變量(均為連續(xù)變量)，納入多因素Logistic回歸模型中進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，SDF-1、CXCR4、子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)、子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈阻力指數(shù)及EMT均是CHB患者合并不孕癥的影響因素(均P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 CHB患者合并不孕癥的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

世界衛(wèi)生組織報(bào)告，全球約有2.4億CHB感染者，每年約有65萬(wàn)人死于乙型肝炎病毒感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和肝細(xì)胞癌[10]。有研究表明，乙型肝炎病毒不會(huì)直接殺傷肝細(xì)胞，而其引起的免疫應(yīng)答是肝細(xì)胞受損和炎癥反應(yīng)的主要致病機(jī)制，尤其是炎癥反應(yīng)的持續(xù)存在可導(dǎo)致患者病情呈現(xiàn)慢性進(jìn)行性發(fā)展，可發(fā)展為肝硬化甚至肝細(xì)胞癌[11]。世界衛(wèi)生組織規(guī)定，夫婦同居1年以上，未采取任何避孕措施而不能生育的稱為不孕癥[12]。據(jù)研究報(bào)道，我國(guó)不孕癥的發(fā)生率為10%～15%，而且呈現(xiàn)不斷上升趨勢(shì)[13]。女性受多種婦科疾病(如多囊卵巢綜合征、子癇前期等)或神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響均可導(dǎo)致不孕癥。有研究發(fā)現(xiàn)，行體外受精治療的不孕夫婦任何一方感染乙型肝炎病毒均可能導(dǎo)致女性輸卵管性不孕，乙型肝炎病毒可能通過(guò)增加女性盆腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致輸卵管損傷和不孕[14]。因此，探討CHB患者合并不孕癥的發(fā)病機(jī)制對(duì)于防治CHB合并不孕癥具有重要意義。

SDF-1屬于趨化因子，是一種小分子分泌蛋白，可廣泛表達(dá)于免疫細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和干細(xì)胞。SDF-1也可以由膽管上皮細(xì)胞、肝星狀細(xì)胞和肝竇內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生[15]。SDF-1可與靶細(xì)胞上的GPCR結(jié)合，誘導(dǎo)炎癥趨化因子產(chǎn)生，在肝臟疾病的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用，包括協(xié)調(diào)損傷肝臟中的免疫反應(yīng)、控制肝纖維化的進(jìn)程及促進(jìn)或限制肝癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移等[16]。CXCR4是GPCR家族成員，可在整個(gè)肝臟組織和原代肝細(xì)胞中組成性表達(dá)，還可表達(dá)于干細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞。SDF-1/CXCR4結(jié)合后構(gòu)象發(fā)生改變，隨后觸發(fā)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，有研究發(fā)現(xiàn)，肝癌細(xì)胞可以表達(dá)SDF-1和CXCR4，刺激癌細(xì)胞的生長(zhǎng)、遷移和侵襲，肝臟中CXCR4高表達(dá)水平與肝癌患者生存狀況有關(guān)，被認(rèn)為是肝癌患者預(yù)后不良的生物標(biāo)志物[17]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組、CHB組、CHB合并不孕組的外周血SDF-1、CXCR4水平及子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)、子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈阻力指數(shù)均依次升高，EMT依次降低(均P<0.05)，這提示SDF-1、CXCR4水平可能與CHB患者不孕癥的發(fā)生有關(guān)，且CHB合并不孕癥患者的子宮內(nèi)膜容受性明顯下降。本研究Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，CHB合并不孕癥患者血清SDF-1、CXCR4水平與子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)、子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈阻力指數(shù)水平均呈正相關(guān)，與EMT均呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，這提示血清SDF-1、CXCR4水平或可作為反映CHB合并不孕癥患者子宮內(nèi)膜容受性的依據(jù)，可能對(duì)CHB合并不孕癥患者采取措施改善子宮內(nèi)膜容受性具有指示作用。Xia等[18]研究發(fā)現(xiàn)，電針激活SDF-1/CXCR4通路可以促進(jìn)薄型子宮內(nèi)膜大鼠模型移植的骨髓充間質(zhì)干細(xì)胞向受損子宮遷移，而骨髓充間質(zhì)干細(xì)胞在修復(fù)子宮內(nèi)膜中起到重要作用，這提示SDF-1和CXCR4可能是子宮內(nèi)膜受損的保護(hù)性因素。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，SDF-1、CXCR4、子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)、子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈阻力指數(shù)及EMT均是CHB患者合并不孕癥的影響因素(均P<0.05)。這提示臨床監(jiān)測(cè)CHB患者的血清SDF-1、CXCR4水平及子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)、子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈阻力指數(shù)、EMT指標(biāo)，可在一定程度上評(píng)估CHB患者合并不孕癥的情況。本研究結(jié)果與Xia等[18]的研究不一致，這可能與SDF-1/CXCR4的水平有關(guān)，適量的SDF-1/CXCR4水平可以起到細(xì)胞趨化作用，例如誘導(dǎo)骨髓充間質(zhì)干細(xì)胞向靶器官遷移，進(jìn)而發(fā)揮干細(xì)胞功能；而CHB患者體內(nèi)異常高表達(dá)的SDF-1/CXCR4則會(huì)引起機(jī)體嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致免疫失衡，破壞肝臟功能，甚至引起機(jī)體生殖相關(guān)激素水平的變化，造成子宮內(nèi)膜容受性的改變，引發(fā)不孕癥。此外，Xia等[18]是在大鼠模型中進(jìn)行研究，而大鼠模型與人體內(nèi)環(huán)境存在差異，這也可能是導(dǎo)致研究結(jié)果不同的原因之一。

綜上所述，CHB合并不孕癥患者外周血SDF-1、CXCR4水平及子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)、子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈阻力指數(shù)均升高，而EMT降低，血清SDF-1、CXCR4水平與子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)、子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈阻力指數(shù)、EMT密切相關(guān)，均是CHB患者合并不孕癥的影響因素。但本研究?jī)H觀察血清中的SDF-1、CXCR4水平與子宮內(nèi)膜容受性的關(guān)系，關(guān)于卵泡液中二者的變化與子宮內(nèi)膜容受性的關(guān)系尚需進(jìn)一步研究探討。