鄢忠平 胡建斌

[湖北省恩施市中心醫(yī)院(湖北民族大學(xué)科技學(xué)院附屬醫(yī)院)1 重癥醫(yī)學(xué)科，2 骨科，恩施市 445000,電子郵箱：2924401061@qq.com]

創(chuàng)傷性休克是臨床上常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷性疾病之一，合理的液體復(fù)蘇、增加患者心排血量、改善患者組織灌注與供氧是治療此類患者的關(guān)鍵[1-2]。但對(duì)創(chuàng)傷性休克重癥患者實(shí)施液體復(fù)蘇時(shí)，需嚴(yán)格控制復(fù)蘇時(shí)間與復(fù)蘇液體量，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，臨床上多采用超聲或脈搏指示連續(xù)心排量(pulse indicator continous cardiac output，PiCCO)監(jiān)測患者血流動(dòng)力學(xué)與循環(huán)容量情況，以確定液體復(fù)蘇時(shí)間與輸入量，但兩種方法聯(lián)合應(yīng)用的相關(guān)報(bào)告較少[3]。本研究探討超聲聯(lián)合PiCCO監(jiān)測技術(shù)在創(chuàng)傷性休克重癥患者液體復(fù)蘇中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年1月在我院行液體復(fù)蘇治療的70例創(chuàng)傷性休克重癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)滿足重癥創(chuàng)傷性休克[4]診斷的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；(2)均給予液體復(fù)蘇治療；(3)損傷嚴(yán)重度評(píng)分[4]>16分；(4)創(chuàng)傷因素明確；(5)受傷后6 h內(nèi)發(fā)?。?6)均能完成超聲、PiCCO監(jiān)測。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)創(chuàng)傷前存在其他嚴(yán)重器官、系統(tǒng)疾病者；(2)PiCCO置管禁忌證者；(3)需實(shí)施心臟復(fù)蘇者；(4)妊娠、哺乳期女性；(5)合并惡性腫瘤者；(6)發(fā)病6 h內(nèi)死亡者；(7)創(chuàng)傷前存在嚴(yán)重性感染者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與觀察組，每組35例，其中對(duì)照組男性19例、女性16例，年齡32～67(59.52±4.78)歲；致傷原因：高處墜落9例，擠壓7例，交通事故17例，其他2例。觀察組男性18例、女性17例，年齡31～67(58.75±4.68)歲；致傷原因：高處墜落8例，擠壓9例，交通事故16例，其他2例。兩組患者的性別、年齡、致傷原因等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性?；颊呒覍倬鶎?duì)本研究知情同意，本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：對(duì)患者采用PiCCO監(jiān)測實(shí)施液體復(fù)蘇。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入PiCCO動(dòng)脈導(dǎo)管，經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈三腔導(dǎo)管，連接PiCCO模塊，進(jìn)入心排血量計(jì)算頁面，輸入患者基礎(chǔ)信息，包括年齡、身高、體重等，歸零中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)，開始測量心排血量，待基線穩(wěn)定后，經(jīng)中心靜脈快速注入15 mL冰鹽水，測定患者胸腔內(nèi)總血容量(intrathoracic blood volume，ITBV)、血管外肺水(extravascular lung water,EVLW)，重復(fù)測量3次，取平均值。若EVLW≤7 mL/kg、ITBV<850 mL/m2，則給予積極補(bǔ)液治療；若7 mL/kg1 000 mL/m2，則給予限制補(bǔ)液；若EVLW>10 mL/kg、ITBV>1 000 mL/m2，實(shí)施限制補(bǔ)液的同時(shí)，給予利尿劑治療；若EVLW>10 mL/kg，ITBV介于850～1 000 L/m2之間時(shí)根據(jù)患者具體情況酌情調(diào)整補(bǔ)液。

1.2.2 觀察組：患者采用超聲聯(lián)合PiCCO監(jiān)測實(shí)施液體復(fù)蘇。采用彩色多普勒超聲診斷儀(GE公司，LOGIQ E8)進(jìn)行檢查，選擇1～5 MHz心臟探頭，經(jīng)胸骨左緣2～4肋骨間隙進(jìn)行心臟超聲檢查，調(diào)節(jié)模式為M模式，于二尖瓣腱索水平處置入取樣線，與室間隔、左室后壁垂直，測量左室的舒張、收縮末內(nèi)徑。放置心臟探頭于心尖處，指示點(diǎn)向患者左肩方向，獲取四腔心切面，描記心內(nèi)膜界面。測定并計(jì)算左室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume,LVEDV)，并于劍突下測量吸氣末、呼氣末下腔靜脈直徑，計(jì)算下腔靜脈擴(kuò)張指數(shù)(distensibility index of the inferior vena cava,dIVC)。若LVEDV<125 mL、dIVC>22.5%，則給予積極補(bǔ)液；若LVEDV<140 mL、dIVC<15.5%，則給予限制補(bǔ)液；若dIVC在15.5%～22.5%、LVEDV>140 mL時(shí)需加強(qiáng)觀察。PiCCO監(jiān)測方法及補(bǔ)液情況同對(duì)照組，如超聲提示需積極補(bǔ)液，但PiCCO提示限制補(bǔ)液，需根據(jù)患者病情分析補(bǔ)液方案。

1.3 觀察指標(biāo) (1)生理指標(biāo)：分別于治療前、治療后3 d，通過PiCCO測量兩組患者的心率、CVP及氧合指數(shù)。(2)并發(fā)癥：比較兩組患者液體復(fù)蘇治療期間多器官功能障礙綜合征、急性呼吸窘迫綜合征、肺水腫、毛細(xì)血管滲漏、心功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生情況。(3)病情改善情況：分別于治療前、治療后3 d，采用格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale，GCS)[5]、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)[6]評(píng)分評(píng)價(jià)患者病情改善情況。GCS總分12分，APACHEⅡ總分71分，均為得分越高，病情越嚴(yán)重。(4)復(fù)蘇液體量:比較兩組患者復(fù)蘇液體量。液體復(fù)蘇成功判定標(biāo)準(zhǔn)[7]為CVP在8～12 mmHg之間，平均動(dòng)脈壓>65 mmHg，心率<110次/min，尿量>0.5 mL/(kg·h)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者生理指標(biāo)的比較 治療前，兩組患者心率、CVP及氧合指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者的心率均低于治療前，CVP、氧合指數(shù)均高于治療前，且觀察組心率低于對(duì)照組，CVP及氧合指數(shù)高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者生理指標(biāo)的比較(±s)

2.2 兩組患者復(fù)蘇液體量及并發(fā)癥發(fā)生率的比較 觀察組患者復(fù)蘇液體量為(1.24±0.53)L，少于對(duì)照組的(2.15±0.36)L(t=8.403，P<0.001)。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.200，P=0.040)，見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

2.3 兩組患者病情緩解情況的比較 治療前，兩組患者GCS評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者GCS評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分均低于治療前，且觀察組GCS評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者GCS評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分的比較(±s，分)

3 討 論

創(chuàng)傷性休克是指由于多處創(chuàng)傷、臟器破裂、血管損傷等導(dǎo)致的休克，創(chuàng)傷性休克患者往往神經(jīng)-體液因子失調(diào)，出現(xiàn)循環(huán)障礙，導(dǎo)致重要臟器血流灌注不全，引發(fā)多器官功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致患者死亡。研究表明，創(chuàng)傷性休克患者死亡的主要原因?yàn)檠h(huán)功能紊亂，對(duì)此類患者進(jìn)行救治時(shí)，需及時(shí)予以適量的液體復(fù)蘇，以挽救患者生命[8]。但是液體復(fù)蘇容量不足則難以改善患者病情，而過量則會(huì)導(dǎo)致肺水腫、毛細(xì)血管滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生，加重患者病情[9-10]。以往臨床上多通過測定CVP指導(dǎo)創(chuàng)傷性休克重癥患者的液體復(fù)蘇治療，其雖有一定參考價(jià)值，但難以對(duì)液體復(fù)蘇的效果進(jìn)行準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)的評(píng)估。

近年來，超聲技術(shù)不斷發(fā)展，可對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、心臟功能等進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測，為液體復(fù)蘇提供可靠指導(dǎo)依據(jù)。屈德會(huì)等[11]采用床旁超聲指導(dǎo)老年感染性休克患者的液體復(fù)蘇，發(fā)現(xiàn)該方法可明顯改善患者的心功能及呼吸功能指標(biāo)。PiCCO監(jiān)測技術(shù)是通過經(jīng)肺溫度稀釋曲線對(duì)心排血量、循環(huán)容量等進(jìn)行測定，其可動(dòng)態(tài)測量液體復(fù)蘇的容量反應(yīng)。史春芝等[12]通過PiCCO監(jiān)測技術(shù)指導(dǎo)急性期創(chuàng)傷性休克患者的液體復(fù)蘇，發(fā)現(xiàn)該方法可明顯改善患者凝血功能、生理指標(biāo)等，且并發(fā)癥較少。但創(chuàng)傷性休克重癥患者病情嚴(yán)重且復(fù)雜，單獨(dú)采用一種方式進(jìn)行監(jiān)測難以確定精確的補(bǔ)液量，影響患者康復(fù)效果。本研究觀察超聲聯(lián)合PiCCO監(jiān)測技術(shù)在創(chuàng)傷性休克重癥患者液體復(fù)蘇中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的心率、并發(fā)癥發(fā)生率、GCS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分及復(fù)蘇液體量均低于或少于對(duì)照組，而CVP及氧合指數(shù)均高于對(duì)照組(均P<0.05)，說明超聲聯(lián)合PiCCO監(jiān)測技術(shù)指導(dǎo)創(chuàng)傷性休克重癥患者的液體復(fù)蘇，可明顯地改善患者的生理指標(biāo)及病情，減少液體復(fù)蘇量，降低并發(fā)癥的發(fā)生。原因可能是超聲技術(shù)可連續(xù)、動(dòng)態(tài)地對(duì)患者的心臟功能進(jìn)行監(jiān)測，可對(duì)容量狀態(tài)、容量反應(yīng)情況進(jìn)行有效的評(píng)估[13]；PiCCO監(jiān)測技術(shù)通過脈搏輪廓、熱稀釋技術(shù)的應(yīng)用，可獲取可靠的心功能、心臟負(fù)荷、容量反應(yīng)值、EVLW等指標(biāo)，了解患者容量情況，準(zhǔn)確指導(dǎo)液體復(fù)蘇[14-15]。超聲聯(lián)合PiCCO監(jiān)測技術(shù)用于指導(dǎo)創(chuàng)傷性休克重癥患者的液體復(fù)蘇，可充分發(fā)揮二者的優(yōu)勢，為液體復(fù)蘇提供可靠的數(shù)據(jù)指導(dǎo)，盡早改善患者循環(huán)功能，恢復(fù)重要臟器血液灌注，有效地改善心率、CVP、氧合指數(shù)等生理指標(biāo)。同時(shí)，超聲聯(lián)合PiCCO監(jiān)測技術(shù)可在控制復(fù)蘇液體量的基礎(chǔ)上，減少復(fù)蘇液體量不足導(dǎo)致的多器官功能障礙綜合征、急性呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥，又能減少復(fù)蘇液體量過量導(dǎo)致的肺水腫、毛細(xì)血管滲漏、心功能衰竭等并發(fā)癥，從而促進(jìn)患者病情的緩解。

綜上所述，超聲聯(lián)合PiCCO監(jiān)測技術(shù)指導(dǎo)創(chuàng)傷性休克重癥患者的液體復(fù)蘇，可有效地改善患者生理指標(biāo)，緩解病情，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。但本次研究樣本量較少，觀察時(shí)間較短，尚需展開進(jìn)一步研究以探討超聲聯(lián)合PiCCO監(jiān)測技術(shù)在創(chuàng)傷性休克重癥患者液體復(fù)蘇中的應(yīng)用效果。