李紹持 羅 威 闕宏芳

(1 廣西玉林市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科，玉林市 537000，電子郵箱：15278205607@163.com；2 廣西玉林市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，玉林市 537000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一種慢性心功能不全改變，通常系由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、心房顫動(dòng)等疾病所致，其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而不斷上升，50歲以上人群為發(fā)病高危群體[1]。當(dāng)前CHF的治療以改善患者臨床癥狀及治療原發(fā)病為主，但相關(guān)研究表明，男性心力衰竭患者的5年死亡率為59%，女性患者為45%[2]。B型利尿鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)為心臟容量超負(fù)荷或心室壁壓力增加時(shí)由心肌細(xì)胞分泌的一種生物標(biāo)志物[3]，N端B型利尿鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)為BNP的代謝產(chǎn)物，其半衰期更長(zhǎng)，可用于心力衰竭的診斷、預(yù)后評(píng)估[4]。盡管目前針對(duì)NT-proBNP及心力衰竭的研究較多，但研究熱點(diǎn)主要集中于NT-proBNP水平與急性心力衰竭或急性心力衰竭失代償期等急癥方面；而在CHF方面，NT-proBNP多用于排除診斷[5]，針對(duì)CHF患者NT-proBNP水平變化及與預(yù)后的相關(guān)性研究相對(duì)較少。本研究探討與CHF患者治療后NT-proBNP水平變化相關(guān)的因素，以及NT-proBNP水平的變化情況與患者1年預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年1～12月廣西玉林市中醫(yī)醫(yī)院及玉林市第二人民醫(yī)院收治的100例CHF患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合CHF診斷[6]；(2)紐約心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并急性心肌梗死者；(2)合并嚴(yán)重肝、腦、腎功能障礙者；(3)合并嚴(yán)重感染控制不佳者；(4)合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病者。本研究通過(guò)廣西玉林市中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理審核，且所有患者均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 分組及觀察指標(biāo)：所有患者均在入院后次日完善NT-proBNP及心臟超聲檢測(cè)，并給予利尿、改善心功能等標(biāo)準(zhǔn)化西醫(yī)治療1個(gè)月，治療結(jié)束后再次行NT-proBNP檢測(cè)。根據(jù)治療前后NT-proBNP的變化情況，分為下降良好組及下降一般組，其中治療前后NT-proBNP下降>30%者為下降良好組，共68例，≤30%者為下降一般組，共32例。收集兩組患者的年齡、性別、原發(fā)疾病、美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)分級(jí)、合并基礎(chǔ)疾病數(shù)量、體質(zhì)指數(shù)等一般資料，以及治療前后的左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)及左室收縮末內(nèi)徑(left ventricular end-systolic diameter，LVESD)水平，分析與治療前后NT-proBNP變化相關(guān)的因素。并對(duì)患者進(jìn)行為期1年的隨訪，記錄患者出院后1年主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的發(fā)生情況。

1.2.2 觀察指標(biāo)的測(cè)定

1.2.2.1 NT-proBNP測(cè)定：在入院次日清晨和治療結(jié)束的當(dāng)日清晨，抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血4 mL置于肝素鋰抗凝試管中(患者在采血前需靜息10～15 min，避免激烈運(yùn)動(dòng))，3 000 r/min離心10 min后分離血漿，放置在-80℃冰箱中保存，2 h內(nèi)采用羅氏Cobas e601全自動(dòng)免疫電化學(xué)發(fā)光儀測(cè)定NT-proBNP水平，試劑盒購(gòu)自羅氏(上海)有限公司(試劑批號(hào)：168992)，所有操作均嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程在儀器狀態(tài)正常及室內(nèi)質(zhì)控在控下進(jìn)行。

1.2.2.2 心臟彩超檢查：所有患者均于入院當(dāng)天及治療后1個(gè)月行心臟彩超檢查。囑患者左側(cè)臥位，采用荷蘭飛利浦HD11心臟彩超機(jī)進(jìn)行檢查，探頭頻率為2.5～3.5 MHz，測(cè)量并記錄LVEF、LVEDD及LVESD。超聲結(jié)果由兩位主治醫(yī)師共同報(bào)告，若兩位主治醫(yī)師意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)，請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行最終確診。

1.3 隨訪 所有患者在出院后均進(jìn)行為期1年的隨訪，其中前3個(gè)月囑患者每個(gè)月到門(mén)診復(fù)診1次，后9個(gè)月每3個(gè)月通過(guò)電話、微信或門(mén)診隨診進(jìn)行隨訪，并記錄兩組患者心力衰竭加重或心源性死亡等MACE的發(fā)生情況，MACE發(fā)生率=累計(jì)MACE發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 下降良好組患者的年齡和病程小于或短于下降一般組(均P<0.05)，而兩組患者的性別、原發(fā)疾病、NYHA分級(jí)、合并基礎(chǔ)疾病數(shù)量、體質(zhì)指數(shù)，以及治療前的LVEDD、LVESD、LVEF水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 兩組患者左心室功能指標(biāo)治療前后差值的比較 下降良好組患者LVEDD、LVESD及LVEF水平的治療前后差值均大于下降一般組(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者左心室功能指標(biāo)治療前后差值的比較(±s)

2.3 影響CFH患者治療后NT-proBNP水平變化情況的因素 以NT-proBNP下降情況為因變量(良好=0，一般=1)，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素(年齡、病程以及治療前后的LVEDD差值、LVESD差值、LVEF差值)作為自變量(均為連續(xù)變量)，納入多因素Logistic回歸模型中進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，高齡以及LVEDD、LVESD、LVEF的治療前后差值均與NT-proBNP下降程度有關(guān)(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

2.4 兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生率的比較 隨訪過(guò)程中，下降良好組有9例患者失訪，下降一般組有5例患者失訪，均按脫落處理。下降良好組有6例患者出現(xiàn)MACE，下降一般組有8例患者出現(xiàn)MACE，下降良好組患者的MACE發(fā)生率低于一般組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

NT-proBNP是一種由心室分泌的神經(jīng)激素。由心肌細(xì)胞合成含的108個(gè)氨基酸的proBNP，受到心肌細(xì)胞的刺激后，在蛋白酶的作用下裂解為有生物活性的BNP及無(wú)生物活性的NT-proBNP，由心肌細(xì)胞釋放入血，當(dāng)患者出現(xiàn)充血性心力衰竭或急性心力衰竭時(shí)，血漿中的NT-proBNP濃度會(huì)升高[7-8]。NT-proBNP半衰期較長(zhǎng)，穩(wěn)定性優(yōu)于BNP，因此成為目前臨床上廣泛應(yīng)用的診斷心力衰竭的生物標(biāo)志物[9]，對(duì)于合并呼吸困難及其他不適的患者尤為適用[10]。

盡管NT-proBNP是心力衰竭診斷及預(yù)后評(píng)估的主要指標(biāo)，但其受年齡、性別及體質(zhì)指數(shù)等多種因素的影響，單獨(dú)應(yīng)用NT-proBNP時(shí)特異性較差[11]。既往研究表明，用于心力衰竭的診斷時(shí)，NT-proBNP的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值高于其陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值[3]。目前針對(duì)NT-proBNP與急性心力衰竭患者預(yù)后關(guān)系的研究較多，但針對(duì)NT-proBNP變化與CHF患者預(yù)后之間關(guān)系的相關(guān)研究較少。本研究結(jié)果表明，治療后NT-proBNP下降良好的患者1年內(nèi)MACE發(fā)生率低于下降一般者(均P<0.05)；此外，兩組患者在開(kāi)始規(guī)范化治療前的基礎(chǔ)心功能無(wú)明顯差異，但NT-proBNP下降良好的患者其治療前后LVEF等指標(biāo)的差值亦較大，多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示治療前后LVEF等左心室功能指標(biāo)變化差值與NT-proBNP下降情況有關(guān)，下降良好者左心室功能指標(biāo)治療前后差值較大。胡洋洋等[12]分析了NT-proBNP下降率對(duì)急性心力衰竭患者預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)NT-proBNP下降率高的患者心臟功能改善情況明顯優(yōu)于NT-proBNP下降率低的患者，且治療后6個(gè)月的MACE發(fā)生率明顯低于NT-proBNP下降率低的患者，提示NT-proBNP下降率是急性心力衰竭患者預(yù)后的重要參考指標(biāo)。而何軍[13]也發(fā)現(xiàn)治療后低NT-proBNP水平的CHF患者的每搏輸出量及射血分?jǐn)?shù)等心功能指標(biāo)改善更好，且治療后6個(gè)月及1年后的病死率更低，提示動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)NT-proBNP能有效地評(píng)估CHF患者的預(yù)后。本研究結(jié)果與上述研究相似，均提示NT-proBNP下降幅度越大，CHF患者心功能改善和預(yù)后更好。

本研究結(jié)果顯示，高齡與CHF患者治療后NT-proBNP下降一般有關(guān)。高齡患者常伴多種基礎(chǔ)疾病，隨著年齡進(jìn)展，其各項(xiàng)器官功能隨之下降，對(duì)各種應(yīng)激情況的反應(yīng)性降低，當(dāng)患者出現(xiàn)高血壓、冠心病等可損傷心肌收縮及舒張功能的情況時(shí)，心肌細(xì)胞的拉伸、壓力負(fù)荷增加，心室充盈過(guò)度，可導(dǎo)致心室壁張力代償能力減弱，更容易出現(xiàn)心肌細(xì)胞功能失代償、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、心室重構(gòu)，而腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的異常激活會(huì)增加心室負(fù)荷，進(jìn)一步加重心力衰竭，損傷心肌細(xì)胞，以致心肌細(xì)胞死亡[14]。盡管規(guī)范化治療可以起到改善患者臨床癥狀的作用，但對(duì)于年齡較大的CHF患者，其藥物治療效果較差，故其治療前后NT-proBNP水平下降一般，其預(yù)后可能較差。

綜上所述，CHF患者治療前后NT-proBNP水平的變化與年齡及LVEDD、LVESD、LVEF等指標(biāo)的改善情況相關(guān)，且NT-proBNP水平下降良好的患者遠(yuǎn)期預(yù)后較好。但本研究納入的樣本量及相關(guān)分析指標(biāo)數(shù)量有限，且隨訪時(shí)間相對(duì)較短，未進(jìn)一步探討患者長(zhǎng)期預(yù)后及生活質(zhì)量等情況，故所得結(jié)論具有一定的局限性，今后還需進(jìn)一步行大樣本、多中心、多指標(biāo)的臨床研究以深入研究NT-proBNP在CHF患者預(yù)后預(yù)測(cè)中的價(jià)值。