郭 剛 倪婧婧 汪永剛 郭 瑋 丁少成 華 東

(1 安徽省馬鞍山市中心醫(yī)院麻醉科，馬鞍山市 243000，電子郵箱：gxy12ds@163.com；2 皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科二病區(qū)，安徽省六安市 237005)

股骨頸骨折多合并髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊損傷和髖臼骨折，導(dǎo)致股骨頭壞死，多數(shù)患者需要實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，而此類患者以高齡居多，常合并有多種內(nèi)科疾病，尤其是心腦血管疾病，使得手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)增高，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期需要應(yīng)用抗凝藥物，但長(zhǎng)時(shí)間使用抗凝藥物為實(shí)施椎管內(nèi)穿刺的禁忌證[1-2]。另外，有部分股骨頸骨折患者因骨質(zhì)增生、脊柱畸形或者既往存在脊柱相關(guān)手術(shù)史，不宜行椎管內(nèi)穿刺，多選擇全身麻醉[3]。全身麻醉使用的藥物如舒芬太尼、丙泊酚、咪達(dá)唑侖等均會(huì)對(duì)患者心血管功能產(chǎn)生負(fù)性影響，這對(duì)麻醉管理提出了更高的要求[4]。超聲引導(dǎo)下腰椎椎旁神經(jīng)阻滯是一項(xiàng)新型的麻醉技術(shù)，可以直接將麻醉藥物注射入神經(jīng)支配部位。對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腰椎椎旁神經(jīng)阻滯可有效地阻滯神經(jīng)根進(jìn)而起到術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用[5]。本研究探討超聲引導(dǎo)下腰椎椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合淺全身麻醉在高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月至2019年10月安徽省馬鞍山市中心醫(yī)院收治的80例高齡股骨頸骨折患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥80歲，精神正常；(2)綜合臨床表現(xiàn)、體格檢查聯(lián)合影像學(xué)檢查確診為髖關(guān)節(jié)骨折；(3)均有髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅳ級(jí)及以上者；(2)合并凝血功能障礙、嚴(yán)重肝腎功能障礙、認(rèn)知功能障礙、神經(jīng)肌肉功能障礙、其他下肢骨折、肺部感染、精神疾病等患者；(3)存在椎管內(nèi)穿刺禁忌證者。按照麻醉方式將患者分為觀察組與對(duì)照組，各40例。觀察組男性19例、女性21例，年齡80～95(88.6±2.8)歲；ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)27例； Ficat分期[6]Ⅲ期23例，Ⅳ期17例；發(fā)病部位：右側(cè)股骨頸骨折23例，左側(cè)股骨頸骨折17例；手術(shù)方式：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)29例，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)11例。對(duì)照組男性20例、女性20例，年齡80～96(88.5±2.9)歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)26例；Ficat分期Ⅲ期24例，Ⅳ期16例；發(fā)病部位：右側(cè)股骨頸骨折22例，左側(cè)股骨頸骨折18例；手術(shù)方式：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)28例，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)12例。兩組患者的性別、年齡、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)、Ficat分期、發(fā)病部位及手術(shù)方式等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。所有患者均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書，本研究通過(guò)安徽省馬鞍山市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 觀察組患者采用超聲引導(dǎo)下腰椎椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合淺全身麻醉。先行超聲引導(dǎo)下腰椎椎旁神經(jīng)阻滯：囑患者保持健側(cè)臥位、雙腿稍屈曲，超聲引導(dǎo)下定位L1及L2椎體棘突、橫突、小關(guān)節(jié)等位置；采用7號(hào)長(zhǎng)穿刺針，以平面內(nèi)法旁開棘突4～5 cm進(jìn)針，越過(guò)小關(guān)節(jié)進(jìn)入椎旁間隙回抽無(wú)血及腦脊液后，注入1%利多卡因(國(guó)藥集團(tuán)容生制藥，批號(hào):2017120512)與0.25%羅哌卡因(齊魯制藥有限公司，批號(hào)：201711031)混合液15 mL，觀察10～15 min，待麻醉效果確定后實(shí)施淺全身麻醉氣管插管，靜脈注射舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，批號(hào)：20170909)0.05 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨(浙江仙琚制藥，批號(hào):201802102)0.2～0.4 mg/kg、丙泊酚(四川國(guó)瑞藥業(yè)，批號(hào):180120)1 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，5 min后進(jìn)行氣管插管，術(shù)中采用靜脈泵入順阿曲庫(kù)銨0.05～0.1 mg/(kg·h)聯(lián)合丙泊酚0.2～0.5 mg/(kg·h)進(jìn)行麻醉維持，并根據(jù)患者麻醉深度以及疼痛刺激情況靜脈注射舒芬太尼，并調(diào)節(jié)丙泊酚和順阿曲庫(kù)銨劑量。

對(duì)照組患者采用常規(guī)全身麻醉。靜脈注射舒芬太尼0.05～0.1 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.2～0.4 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.04～0.1 mg/kg(宜昌人福藥業(yè)，批號(hào)：201711085)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)， 5 min后進(jìn)行氣管插管，術(shù)中采用靜脈泵入順阿曲庫(kù)銨0.1 mg/(kg·h)、丙泊酚0.5 mg/(kg·h)聯(lián)合吸入1%～3%濃度七氟醚進(jìn)行麻醉維持，并根據(jù)患者麻醉深度以及疼痛刺激情況靜脈注射舒芬太尼，并調(diào)節(jié)丙泊酚和順阿曲庫(kù)銨劑量。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者術(shù)中舒芬太尼、丙泊酚及順阿曲庫(kù)銨用量。(2)比較兩組患者手術(shù)結(jié)束時(shí)血清致痛物質(zhì)神經(jīng)肽Y和P物質(zhì)的水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，神經(jīng)肽Y正常值為8.3～67.5 pg/mL,P物質(zhì)正常值為7.78～33.3 pg/mL。(3)比較兩組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h的疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(Numerical Rating Scale NRS)評(píng)分[7]，總分為0～10分，分值越高提示疼痛程度越嚴(yán)重。(4)比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h的血清超敏-C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)水平。血清hs-CRP正常值為<10 mg/L。(5)比較兩組麻醉蘇醒指標(biāo)，包括呼之睜眼時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間及麻醉復(fù)蘇室停留時(shí)間。當(dāng)患者自主呼吸恢復(fù)、神志清醒可對(duì)答、吸入空氣狀況下血氧飽和度維持在94%以上即可拔除氣管導(dǎo)管；當(dāng)患者Steward評(píng)分≥4分則可離開麻醉復(fù)蘇室返回病房。(6)比較兩組麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)中高血壓、術(shù)中低血壓、術(shù)后蘇醒延遲、術(shù)后認(rèn)知功能障礙。術(shù)中血壓超過(guò)基礎(chǔ)血壓20%或升高超過(guò)30 mmHg為術(shù)中高血壓；術(shù)中血壓低于基礎(chǔ)血壓20%或降低超過(guò)30 mmHg為術(shù)中低血壓；術(shù)后蘇醒延遲指停止使用麻醉藥物后2 h患者仍未清醒；術(shù)后認(rèn)知功能障礙為術(shù)后患者出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、焦慮、人格改變及記憶受損情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中舒芬太尼、丙泊酚及順阿曲庫(kù)銨用量的比較 觀察組患者術(shù)中舒芬太尼、丙泊酚及順阿曲庫(kù)銨的用量均少于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中舒芬太尼、丙泊酚及順阿曲庫(kù)銨用量的比較(±s)

2.2 兩組患者血清神經(jīng)肽Y、P物質(zhì)水平的比較 手術(shù)結(jié)束時(shí)，觀察組患者血清神經(jīng)肽Y和P物質(zhì)水平均低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血清神經(jīng)肽Y、P物質(zhì)水平的比較

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛NRS評(píng)分的比較 術(shù)后6 h、12 h、24 h，觀察組疼痛NRS評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛NRS評(píng)分的比較

2.4 兩組患者圍麻醉期血清hs-CRP水平的比較 兩組術(shù)前的血清hs-CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后6 h及術(shù)后24 h的血清hs-CRP水平均低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者圍麻醉期血清hs-CRP水平的比較

2.5 兩組患者麻醉蘇醒指標(biāo)及麻醉并發(fā)癥發(fā)生率的比較 觀察組患者呼之睜眼時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間及復(fù)蘇室停留時(shí)間均短于對(duì)照組，且術(shù)中高血壓、術(shù)中低血壓、術(shù)后蘇醒延遲及術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者麻醉蘇醒指標(biāo)及圍麻醉期并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討 論

股骨頸骨折是高齡人群常見的創(chuàng)傷性疾病，手術(shù)治療是其目前最有效的治療方法，麻醉方式的選擇以椎管內(nèi)麻醉為首選，但部分患者因凝血功能異常、腰椎畸形等因素，無(wú)法進(jìn)行椎管內(nèi)穿刺。此時(shí)患者需要采用全身麻醉完成手術(shù)，但鑒于患者高齡，機(jī)體機(jī)能降低，以及大多合并內(nèi)科疾病，對(duì)麻醉提出了更高的要求[8]。而單純的全身麻醉對(duì)于高齡患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，麻醉并發(fā)癥發(fā)生率增加，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[9]。

超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在麻醉科的應(yīng)用已經(jīng)較為成熟，其能清晰地顯示注射部位的解剖，有效地確保神經(jīng)阻滯的效果。本研究觀察組患者采用超聲引導(dǎo)下腰椎椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合淺全身麻醉，通過(guò)超聲引導(dǎo)將局麻藥物注射入腰椎椎旁部位，提高注射的安全性，有效阻滯神經(jīng)根所支配部位的疼痛沖動(dòng)傳導(dǎo)，抑制機(jī)體疼痛，從而減少全身麻醉藥物用量。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中舒芬太尼、丙泊酚及順阿曲庫(kù)銨的用量均少于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明對(duì)于高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，采用超聲引導(dǎo)下腰椎椎旁神經(jīng)阻滯能有效地減少全身麻醉藥物的用量。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)結(jié)束時(shí)觀察組的血清神經(jīng)肽Y和P物質(zhì)水平均低于對(duì)照組，且術(shù)后6 h、12 h及24 h的疼痛NRS評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明采用超聲引導(dǎo)下腰椎椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合淺全身麻醉可降低高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者機(jī)體致痛物質(zhì)的釋放，緩解機(jī)體疼痛。另外，本研究結(jié)果還顯示，在術(shù)后6 h及術(shù)后24 h，觀察組的血清hs-CRP水平均低于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明超聲引導(dǎo)下腰椎椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合淺全身麻醉還在一定程度上降低了患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者呼之睜眼時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間及復(fù)蘇室停留時(shí)間均短于對(duì)照組，且術(shù)中高血壓、術(shù)中低血壓、術(shù)后蘇醒延遲及術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率均低于對(duì)照組(均P<0.05)，提示采用超聲引導(dǎo)下腰椎椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合淺全身麻醉能降低常規(guī)全身麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率，更有利于促進(jìn)高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的恢復(fù)。本研究中觀察組患者超聲引導(dǎo)下腰椎椎旁神經(jīng)阻滯采用的藥物為利多卡因與羅哌卡因混合液，聯(lián)合短效與中長(zhǎng)效酞胺類局麻藥，通過(guò)椎間孔將局麻藥物注射擴(kuò)散進(jìn)入髖關(guān)節(jié)神經(jīng)根部位，能有效地阻滯臀上皮神經(jīng)、肋下神經(jīng)外側(cè)皮支以及髂腹下神經(jīng)外側(cè)皮支，抑制神經(jīng)纖維鈉離子通道，阻滯神經(jīng)興奮傳導(dǎo)，降低疼痛傳導(dǎo)通路的刺激與致痛物質(zhì)的釋放，從而降低患者的疼痛程度，促進(jìn)患者麻醉恢復(fù)[10-14]。在此基礎(chǔ)上聯(lián)合淺全身麻醉，還能在一定程度上降低炎癥因子的釋放，減少因全身麻醉藥物用量過(guò)大引起的呼吸、循環(huán)抑制，以及麻醉藥物對(duì)患者循環(huán)和神經(jīng)功能的影響[15]。

綜上所述，高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下腰椎椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合淺全身麻醉，能減少術(shù)中舒芬太尼、丙泊酚及順阿曲庫(kù)銨的用量，并減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生及機(jī)體致痛物質(zhì)、炎癥因子的釋放，有效地緩解患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者麻醉恢復(fù)，值得臨床推廣。