劉 聰 李偉偉 殷秀榮

(河北省秦皇島市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)科，秦皇島市 066000，電子郵箱：liuconglc@163.com)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是常見(jiàn)的婦科內(nèi)分泌疾病，在育齡期女性中發(fā)病率達(dá)5%～10%[1]，臨床常表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、多毛、痤瘡、不孕等[2]。PCOS對(duì)育齡期女性的生育功能有重要影響，嚴(yán)重者需行輔助助孕治療。PCOS患者不孕的原因主要包括不排卵和卵母細(xì)胞質(zhì)量差。此外PCOS患者存在的高雄激素血癥、胰島素抵抗等內(nèi)分泌代謝異常，可通過(guò)多種途徑降低子宮內(nèi)膜容受性，導(dǎo)致流產(chǎn)率升高[3]。在體外受精-胚胎移植(invitrofertilization-embryo transfer，IVF-ET)助孕過(guò)程中，PCOS患者易出現(xiàn)卵巢高反應(yīng)，為了預(yù)防患者出現(xiàn)中重度卵巢過(guò)度刺激綜合征，可取消新鮮周期移植而行全胚冷凍。已有研究顯示人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)是胚胎植入過(guò)程中的重要信號(hào)分子，在促進(jìn)胚胎發(fā)育、維持黃體功能、改善子宮內(nèi)膜容受性中有重要作用[4]。本文旨在探討宮腔灌注hCG對(duì)行凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET)的PCOS患者的子宮內(nèi)膜容受性和妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年4月至2019年12月在我院生殖醫(yī)學(xué)科行FET的382例PCOS患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合PCOS的鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)年齡20～35歲；(3)宮腔鏡檢查未見(jiàn)異常；(4)行體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射助孕，有冷凍胚胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并甲狀腺功能異常、腎上腺功能異常、高泌乳素血癥、糖尿病等其他內(nèi)分泌疾?。?2)合并消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等全身性疾病；(3)合并子宮畸形、子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、宮腔粘連等子宮器質(zhì)性病變；(4)有染色體異常、活動(dòng)期傳染病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為試驗(yàn)組(192例)和對(duì)照組(190例)，兩組患者的年齡、不孕年限、體質(zhì)指數(shù)、內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、基礎(chǔ)性激素(雌二醇、促卵泡激素、黃體生成素)水平、抗繆勒管激素水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

組別n促卵泡激素(mIU/mL)黃體生成素(mIU/mL)抗繆勒管素(ng/mL)試驗(yàn)組1926.87±2.768.92±4.935.16±2.34對(duì)照組1906.38±2.188.77±3.965.23±2.26 t/ t′值1.9240.3280.552P值0.0550.7430.581

1.2 內(nèi)膜準(zhǔn)備方法 所有入選患者采用誘導(dǎo)排卵方案進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備，于月經(jīng)周期第2～5天口服來(lái)曲唑(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19991001)2.5 mg/d，1次/d，共服藥5 d。從月經(jīng)周期第10天開(kāi)始監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，直至排卵，其間根據(jù)卵泡監(jiān)測(cè)情況適時(shí)添加人絕經(jīng)期尿促性腺激素(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10940274)75～150 U/d，肌內(nèi)注射，促進(jìn)卵泡發(fā)育。卵泡直徑≥18 mm或雌激素達(dá)200 pg/mL、內(nèi)膜厚度≥7 mm時(shí)，根據(jù)血黃體生成素情況肌注hCG(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字：H44020673)10 000 U誘導(dǎo)排卵：黃體生成素<20 mIU/mL時(shí)，于21：00肌注hCG，次日記為D0天；黃體生成素≥20 mIU/mL時(shí)，于14：00～16：00肌注hCG，次日為記D0天。分別于D3天、D5天行卵裂胚或囊胚移植。

1.3 宮腔灌注方法 試驗(yàn)組于移植前3 d給予hCG 500 IU宮腔灌注?；颊呷“螂捉厥?，使用0.1%碘附消毒外陰，0.9%氯化鈉消毒陰道，將移植管(美國(guó)Cook公司)置入子宮腔內(nèi)，連接1 mL注射器，抽取已制備好的hCG，緩慢注入子宮腔內(nèi)，停留數(shù)秒后取出移植管，灌注劑量為0.5 mL，囑患者臥床休息30 min。對(duì)照組于移植前3 d使用培養(yǎng)液0.5 mL宮腔灌注，灌注方法同試驗(yàn)組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血雌二醇和孕酮水平：于胚胎植入窗期(排卵后第5、7、9天)抽取所有研究對(duì)象肘靜脈血3 mL，采用AIA900全自動(dòng)免疫分析儀(日本東曹株式會(huì)社)及配套試劑[羅氏診斷產(chǎn)品上海有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2004第3401218號(hào)]檢測(cè)血清雌二醇和孕酮，計(jì)算每例患者雌二醇、孕酮的平均值。

1.4.2 妊娠結(jié)局：卵裂期胚胎移植后第14天、囊胚移植后第12天檢測(cè)血hCG，血hCG>6.2 mIU/mL診斷為妊娠，繼續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血hCG變化，血hCG增高明顯者，移植后第28～30天行陰道超聲檢查，見(jiàn)孕囊或胎心搏動(dòng)則診斷為臨床妊娠，記錄胚胎著床情況，并計(jì)算著床率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率等臨床指標(biāo)。其中，著床率=著床胚胎數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%，臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%，早期流產(chǎn)率=12周前流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%，異位妊娠率=異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者胚胎植入窗期血清雌二醇和孕酮水平的比較 胚胎植入窗期，兩組患者血清雌二醇水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而試驗(yàn)組的孕酮水平高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組植入窗期血清雌二醇和孕酮水平的比較(±s)

2.2 兩組妊娠結(jié)局的比較 兩組患者的臨床妊娠率及異位妊娠率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而試驗(yàn)組的早期流產(chǎn)率低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。進(jìn)一步亞組分析顯示，在卵裂期FET周期中，試驗(yàn)組與對(duì)照組的移植優(yōu)胚率、著床率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；而相比于對(duì)照組，試驗(yàn)組的臨床妊娠率升高、早期流產(chǎn)率降低(均P<0.05)，見(jiàn)表4。在囊胚期FET周期中，兩組患者的移植優(yōu)胚率、著床率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表5。

表3 試驗(yàn)組與對(duì)照組妊娠結(jié)局的比較

表4 試驗(yàn)組與對(duì)照組卵裂期FET妊娠結(jié)局的比較

表5 試驗(yàn)組與對(duì)照組囊胚期FET妊娠結(jié)局的比較(%)

3 討 論

子宮內(nèi)膜容受性和胚胎質(zhì)量是影響妊娠的兩個(gè)重要因素，其中子宮內(nèi)膜因素占60%，胚胎因素占40%[6]。子宮內(nèi)膜容受性是指在胚胎植入窗期，子宮內(nèi)膜在多種因子、化學(xué)分子的作用下，允許胚胎定位、黏附、侵入，并與胚胎完成“對(duì)話(huà)”的能力。一般在排卵后6～8 d子宮內(nèi)膜具有最佳容受性，電鏡下可見(jiàn)宮腔被覆上皮中無(wú)纖毛細(xì)胞膜頂端出現(xiàn)大而平滑的胞飲突，胞飲突是子宮內(nèi)膜容受性的重要標(biāo)志，胞飲突的形成嚴(yán)格依賴(lài)孕激素的調(diào)控，而孕激素對(duì)內(nèi)膜容受性、胚胎植入和妊娠的維持至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，兩組患者排卵后的血清雌二醇水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但試驗(yàn)組的血清孕酮水平高于對(duì)照組(P<0.05)，這提示宮腔灌注hCG可提高植入窗期的孕激素水平，這或有助于改善子宮內(nèi)膜容受性。

作為胚胎的早期介質(zhì)，hCG可促進(jìn)蛻膜化、血管生成、母體免疫耐受和滋養(yǎng)層侵襲，有利于胚胎的成功植入[7]。盡管近年來(lái)有多項(xiàng)臨床試驗(yàn)提示宮腔灌注hCG對(duì)IVF-ET結(jié)局有影響，但仍存在爭(zhēng)議[8-12]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，宮腔灌注hCG有助于提高反復(fù)移植失敗患者的臨床妊娠率和活產(chǎn)率[8-9]。一項(xiàng)Meta分析(含7個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共1 414例患者)結(jié)果顯示，使用500 U或更高劑量的hCG能提高臨床妊娠率[10]。但Osman等[11]通過(guò)對(duì)包含3 087例體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射患者的8個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示hCG宮腔灌注可提高臨床妊娠率，但并沒(méi)有提高活產(chǎn)率。Cavalcante等[12]認(rèn)為，由于目前的研究還較少，尚且不能得出包括宮腔灌注hCG在內(nèi)的免疫療法對(duì)反復(fù)種植失敗患者有效的結(jié)論。

子宮內(nèi)膜蛻膜化異常[13]、子宮內(nèi)膜容受性下降是影響PCOS患者胚胎著床、導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的重要原因。本研究在FET前對(duì)PCOS患者宮腔灌注hCG，結(jié)果顯示，雖然兩組的臨床妊娠率和異位妊娠率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但試驗(yàn)組的早期流產(chǎn)率明顯降低(P<0.05)。進(jìn)一步行亞組分析發(fā)現(xiàn)，宮腔灌注hCG可提高PCOS患者卵裂期胚胎FET的臨床妊娠率，并降低早期流產(chǎn)率(均P<0.05)；而在囊胚移植周期中，兩組患者的胚胎著床率、臨床妊娠率及早期流產(chǎn)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。Hou等[14]的Meta分析結(jié)果也顯示，宮腔灌注hCG對(duì)異位妊娠沒(méi)有影響，與本研究結(jié)果相似。因此認(rèn)為，宮腔灌注hCG可改善PCOS患者的卵裂期胚胎移植的妊娠結(jié)局，但其在囊胚凍融移植周期中的應(yīng)用效果，尚需大樣本研究進(jìn)一步探討。

綜上所述，宮腔灌注hCG或有助于提高行FET的PCOS患者的子宮內(nèi)膜容受性，可改善卵裂期FET周期的臨床妊娠率，但其在囊胚期FET周期中的應(yīng)用效果尚不明確，需要進(jìn)一步研究探討。