范曉川 王曉穎 蘇 莎 祁 靜 黃曉峰

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 口腔科，北京 100050）

牙科最傳統(tǒng)、直觀的識別和溝通顏色的方法是借助比色板[1]。而成品比色板存在以下缺點：預(yù)成比色板不符合天然牙顏色；生產(chǎn)比色板的材料往往不同于修復(fù)時所用到的材料；未考慮到天然牙半透明性、乳光性和熒光性等光學(xué)特征；比色板往往使用均一材料制作，而臨床實踐中往往需要使用不同光學(xué)性能的材料分層再現(xiàn)不同牙體區(qū)域的特點[2-3]。目前口腔修復(fù)臨床中使用最多的是VITA公司生產(chǎn)的VITA Classical比色板及VITA 3D-Master比色板[4-5]。而對于復(fù)合樹脂直接粘接修復(fù)而言，借助預(yù)成的口腔修復(fù)比色板指導(dǎo)復(fù)合樹脂直接修復(fù)具有很大局限性。

準確的術(shù)前比色是進行前牙分層復(fù)合樹脂美學(xué)修復(fù)的基礎(chǔ)，基于此，我們設(shè)計了一種既能實現(xiàn)分區(qū)域比色，又可以定量反映不同光學(xué)性能復(fù)合樹脂層次、厚度及疊加效應(yīng)，從而實現(xiàn)個性化精確配色的復(fù)合樹脂比色系統(tǒng)。該分層修復(fù)比色系統(tǒng)已于2018年8月7日獲得國家實用新型專利授權(quán)（專利號：CN207693706U）。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

選擇2015年6月至2018年3月期間在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院口腔科就診的前牙缺損的患者54例的87顆患牙為研究對象?；颊吣挲g7歲至48歲。所有受試者均簽署書面知情同意書，受試者未滿18歲由其指定監(jiān)護人代為簽署。

納入標準：（1）符合樹脂材料直接粘接修復(fù)的適應(yīng)證；（2）年齡、性別不限；（3）患者同意治療并簽署知情同意書。排除標準：（1）中重度氟斑牙或四環(huán)素牙；（2）重度磨耗；（3）不接受治療或無法配合治療者。

1.2 實驗材料

VITA Classical比色板（VITA，德國）；自制個性化復(fù)合樹脂分層修復(fù)比色板；Z350XT美學(xué)復(fù)合樹脂（3M Filtek，美國）；35%磷酸（GLUMA，Heraeus Kulzer，日本）；Scotchbond Universal通用粘接劑（3M ESPE，美國）

1.3 個性化比色板設(shè)計

本文設(shè)計的牙科復(fù)合樹脂分層修復(fù)比色板如圖1所示，共包括：比色板底板（圖1A）、復(fù)合樹脂比色片（圖1B）及比色片制作模具（圖1C）3個部分。

圖1 比色板設(shè)計圖

1.3.1 比色底板 采用聚甲基丙烯酸甲酯樹脂材質(zhì)制成，也可以根據(jù)使用者需要選擇其他材質(zhì)制作。比色底板整體顏色為中性灰，主要為了方便與比色片顏色區(qū)分，同時不影響醫(yī)師對比色片顏色的辨別。比色底板上設(shè)有一可容納復(fù)合樹脂色片插入的通槽，該通槽形狀推薦設(shè)計為兩端開放的長方形，比色片可從通槽端部插入至通槽內(nèi)。通槽下方設(shè)有與通槽平行的滑軌，上部固定有一可沿滑軌做往復(fù)水平滑動的比色窗。比色窗為中空結(jié)構(gòu)覆蓋于通槽頂部，并設(shè)有兩個方向相反的指針，其中上部指針指向通槽方向，下部指針指向指示刻度。指示刻度分為上下兩組刻度，分別表示比色窗上部指針對應(yīng)位置所疊加的上下兩層復(fù)合樹脂比色片在該位置的厚度。

復(fù)合樹脂比色片與比色底板配套使用，比色片的一端為平臺部，其厚度均勻一致并標記有比色片的顏色信息，便于醫(yī)生在臨床中捏持該部位拿取和讀取比色片色號，其形狀與比色板通槽相匹配，并可沿通槽插入比色板底板內(nèi)部。比色片厚度隨平臺部延伸逐漸遞減，形成楔形比色區(qū)域。比色片的材質(zhì)需要與臨床修復(fù)用樹脂材料一致，以避免由于材料本身品牌不同或光學(xué)性能不同而產(chǎn)生色差問題。比色片制作模具中部設(shè)有與所用復(fù)合樹脂比色片形狀及尺寸一樣的凹槽，便于比色片脫模，模具由橡膠等具有柔韌性的材質(zhì)制備。在臨床實際應(yīng)用中，可供醫(yī)師自行制備比色片使用。

1.3.2 個性化比色板實施 以3M Filtek Z350XT美學(xué)復(fù)合樹脂系統(tǒng)為例，說明比色板在使用復(fù)合樹脂分層修復(fù)前牙缺損前比色的具體實施方法：自然光狀態(tài)下，充分暴露患者前牙，在微濕潤狀態(tài)下先使用BODY透明度的復(fù)合樹脂比色片或VITA Classical標準比色板與牙體中部進行比對，確定大致色系范圍（如A2），然后選擇與該色匹配的2枚復(fù)合樹脂比色片（如A2E和A3D色），比色片的選擇可參照廠家提供的配色方案或根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗自行決定。

在2枚復(fù)合樹脂比色片交界斜面表面涂布甘油后，分別由比色底板通槽的兩端插入并推至底部，其中透明度較高的比色片應(yīng)位于插槽的上部（如圖1D）。將插入有比色片的比色底板置于牙體頸部區(qū)域，由左至右移動比色底板，選擇比色片疊加后與該區(qū)域牙體顏色最匹配的區(qū)段，將比色窗及指針移動到該區(qū)段正中部，再次比對無誤后，記錄上下兩層樹脂比色片的型號并在樹脂厚度指示刻度上分別讀取上下兩層樹脂比色片在該位置的厚度。取出原有樹脂比色片，更換新復(fù)合樹脂比色片（如 A2B和A1E色），重新涂布甘油后插入比色底板的通槽，并推至底部，將比色底板置于牙體中部，重復(fù)前述方法完成牙體中部比色。取出原有復(fù)合樹脂色片，更換新樹脂色片（如A1E和BT色），重新涂布甘油后插入比色底板的通槽，并推至底部，將比色底板置于牙體切端，重復(fù)前述方法完成牙體切端比色。

1.4 實驗方法

1.4.1 分組 根據(jù)患者的治療意愿和治療目標分組：（1）傳統(tǒng)比色修復(fù)組：15名患者的23顆患牙；（2）分層比色修復(fù)組：39名患者的64顆患牙。

1.4.2 修復(fù)方法 傳統(tǒng)比色修復(fù)組使用VITA Classical標準比色板在自然光下進行整體比色，35%磷酸選擇性酸蝕并粘接，使用Z350XT BODY色系樹脂進行單色修復(fù)，修復(fù)后經(jīng)拋光，恢復(fù)牙齒形態(tài)及光澤；分層比色修復(fù)組使用個性化復(fù)合樹脂分層修復(fù)比色板在自然光下分別對頸部、體部、切端進行分層比色，35%磷酸選擇性酸蝕并粘接，使用Z350XT美學(xué)樹脂在導(dǎo)板引導(dǎo)下進行分層直接修復(fù)，修復(fù)后經(jīng)拋光，恢復(fù)牙齒形態(tài)及光澤。

兩組患者均由同一名醫(yī)生在相同診室環(huán)境下獨立完成比色及治療。

1.5 療效評估

術(shù)后1年隨訪，采用問卷的形式評估患者對前牙缺損修復(fù)的主觀滿意度，分為：滿意（達到或超出預(yù)期），基本滿意（基本符合預(yù)期，不需要進行額外調(diào)整）和不滿意（與預(yù)期效果存在差異，有進一步調(diào)整需要）3個等級。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對2組的滿意度進行卡方檢驗，檢驗水準為0.05，P＜0.05提示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 滿意度評估

兩種比色及修復(fù)方法的滿意度結(jié)果如表1所示。分層比色修復(fù)組的術(shù)后滿意率高于傳統(tǒng)比色修復(fù)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組隨訪1年的滿意度

2.2 典型病例

傳統(tǒng)比色修復(fù)組典型病例如圖2所示，術(shù)前使用VITA Classical比色板對冠折牙進行比色為A2。在背板引導(dǎo)下使用A2B色復(fù)合樹脂（Z350XT，3M Filtek，美國）進行單色修復(fù)，復(fù)合樹脂充分固化后，修整外形并精細拋光，治療結(jié)果如圖2B所示，可見21牙體形態(tài)恢復(fù)良好，未見明顯色差，但牙冠切1/3與對側(cè)同名牙相比透光度差，無牙體內(nèi)部結(jié)構(gòu)透射，視覺感觀較死板。

圖2 傳統(tǒng)比色修復(fù)組典型病例

分層比色修復(fù)組典型病例如圖3所示，術(shù)前對21進行分層比色，結(jié)果為：頸部1/3：A3D+A2E，體部1/3：A2B+A1E，切端1/3：A1E+BT。在背板引導(dǎo)下使用A3D色恢復(fù)頸部牙本質(zhì)主體形態(tài)，使用A2B色降低牙冠中部飽和度并制作發(fā)育葉形態(tài)，切端使用BT色覆蓋發(fā)育葉間隙，表層覆蓋A2E及A1E色樹脂恢復(fù)釉質(zhì)形態(tài)，復(fù)合樹脂充分光照固化后修整外形并精細拋光，治療結(jié)果如圖3B所示，可見21修復(fù)體形態(tài)良好，修復(fù)體邊緣與天然牙過度自然，未見明顯色差，牙冠切端1/3呈現(xiàn)半透明的乳光效果，可見內(nèi)部牙本質(zhì)發(fā)育葉形態(tài)，與對側(cè)同名牙光學(xué)性能基本一致。

圖3 分層比色修復(fù)組典型病例

3 討論

最大限度地保存健康的天然牙體組織是現(xiàn)代牙科治療的原則和趨勢，復(fù)合樹脂材料因其可塑性強，色域廣，顏色自然等優(yōu)點而被廣泛應(yīng)用于牙體缺損的修復(fù)[6]。多色復(fù)合樹脂分層修復(fù)技術(shù)可以再現(xiàn)不同牙體解剖結(jié)構(gòu)的疊加效應(yīng)，模擬天然牙體的形態(tài)特征，是前牙牙體缺損直接修復(fù)最理想方式，適用于對美學(xué)修復(fù)要求較高及要求個性化修復(fù)的患者。

患者的滿意度在一定程度上反映患者對修復(fù)體美學(xué)性能表現(xiàn)的主觀評價。牙齒顏色的準確選擇、傳遞和再現(xiàn)一直是口腔美學(xué)修復(fù)領(lǐng)域中的難題之一，其涉及物理光學(xué)、視覺生理、視覺心理和心理物理等領(lǐng)域[7]。目前臨床上操作最簡單、應(yīng)用最廣泛的方法是借助比色板進行視覺直觀比色法[8]。該方法借助視覺通過比色對象與標準顏色進行比較，從而測定及評價物體色度的方法[9]。

對于口腔臨床治療而言，比色對象一般為天然牙或已存在于口內(nèi)的修復(fù)體，而比色板則是最常采用的顏色標準，其一般應(yīng)具備以下3個基本條件：（1）顏色范圍應(yīng)涵蓋大部分天然牙的顏色，且色片在顏色空間內(nèi)的分布規(guī)律應(yīng)與天然牙色的分布規(guī)律一致；（2）比色板色片的排列應(yīng)具有一定的系統(tǒng)性和邏輯性，以便操作者能夠準確、科學(xué)選色；（3）比色片數(shù)量要適當(dāng)[9]。由于不同解剖層次及其厚度的影響，牙體不同位置的顏色具有不同的表現(xiàn)形式：在頸部1/3，主要為牙體內(nèi)部飽和度最大的區(qū)域，顏色最濃重；在牙體中1/3，顏色較淡；而在牙齒尚未磨損的切端1/3，牙體的基本顏色被切端和鄰面的半透明釉質(zhì)構(gòu)成的乳光所柔化。修復(fù)體的色調(diào)、飽和度、明度、半透明性、乳光性等色彩信息均對被修復(fù)牙的美觀影響巨大。對于牙科比色而言，其最終目的是通過準確傳達牙齒的色彩信息以指導(dǎo)臨床的仿生修復(fù)。因此，除了傳統(tǒng)比色板應(yīng)具備的3個基本條件外，一個可靠的牙科比色系統(tǒng)還應(yīng)能夠?qū)⑦@些色彩信息標準化、定量化，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生能夠使用與之匹配的材料重現(xiàn)出這些美學(xué)信息。

預(yù)成的VITA Classical比色板或VITA 3DMaster比色板主要設(shè)計用于瓷修復(fù)體的比色，其比色過程未考慮到復(fù)合樹脂材料的半透明性、乳光性及熒光性等光學(xué)特征。對于復(fù)合樹脂的分層修復(fù)而言，其應(yīng)用的修復(fù)材料和修復(fù)方法與傳統(tǒng)的瓷修復(fù)有著本質(zhì)區(qū)別，目前可用于臨床的復(fù)合樹脂材料品牌眾多，國內(nèi)外大量文獻報道，對于相同色號的復(fù)合樹脂材料，不同品牌產(chǎn)品在明度、透光度、熒光性甚至飽和度上均存在差異，而對于同一品牌同一色號的復(fù)合樹脂材料，其厚度的改變同樣可能造成光學(xué)性能的差異。此外，生產(chǎn)預(yù)成比色板的材料往往不同于臨床修復(fù)時使用的材料，即使比色一致，在選擇復(fù)合樹脂材料時也可能存在顏色偏差，造成修復(fù)失敗。

鑒于現(xiàn)在口腔臨床中尚未出現(xiàn)一種專門用于復(fù)合樹脂修復(fù)的比色板，且使用傳統(tǒng)預(yù)成比色板進行復(fù)合樹脂修復(fù)比色存在較大局限性，我們設(shè)計的個性化復(fù)合樹脂分層修復(fù)比色板針對現(xiàn)有問題進行了相應(yīng)改進。臨床醫(yī)師可以根據(jù)個人要求及使用習(xí)慣，應(yīng)用模具將用于臨床修復(fù)的復(fù)合樹脂材料直接制作成標準比色片，有效避免比色與修復(fù)過程中由比色板與復(fù)合樹脂材料間以及不同品牌相同色號復(fù)合樹脂材料間顏色不一致所導(dǎo)致的比色失敗。同時，楔形設(shè)計的比色片有助于醫(yī)師對不同光學(xué)性能的樹脂進行直接疊加，特別是在前牙切端1/3的比色中，使用飽和度較高的牙本質(zhì)色樹脂與透光度較高的牙釉質(zhì)樹脂或乳光色樹脂疊加，可以更準確地模擬天然牙齒牙本質(zhì)與牙釉質(zhì)的疊加效應(yīng)。比色片與比色板底板聯(lián)合使用，除了精準比色外，還可以使醫(yī)生在修復(fù)前通過替換不同光學(xué)性能的比色片，實現(xiàn)對牙體組織分區(qū)域比色，同時準確獲取比色區(qū)域?qū)?yīng)顏色樹脂的疊放次序及厚度信息，從而方便臨床醫(yī)師將需要表達的各項色彩指標在修復(fù)實施前預(yù)先計劃 好。

4 結(jié)論

本文通過設(shè)計并使用了一種適用于美學(xué)復(fù)合樹脂分層修復(fù)的專用個性化比色系統(tǒng)，實現(xiàn)牙體結(jié)構(gòu)的分區(qū)域比色，并如實反映對應(yīng)位置復(fù)合樹脂的厚度及疊加效應(yīng)，獲得簡單、精確、客觀的比色效果，在達到個性化配色和目標引導(dǎo)下精準治療目的的同時，有效提升了患者的就診滿意度，顯示出該系統(tǒng)在口腔臨床實際應(yīng)用中的價值。