吳學(xué)明，陳燕娥，陳 綿

(?？谑袐D幼保健院婦科，海南 ?？?70203)

宮頸癌是源于子宮頸部的惡性腫瘤，在女性惡性腫瘤中最為多見，居女性生殖器官腫瘤首位[1]。傳統(tǒng)的廣泛性子宮切除術(shù)(radical hysterectomy，RH)是治療宮頸癌的主要術(shù)式，但該術(shù)式切除范圍大，極易損傷盆腔自主神經(jīng)(pelvic autonomic nerve，PAN)，從而導(dǎo)致膀胱、直腸、性功能障礙，降低了患者術(shù)后生活質(zhì)量[2-4]。為了減少這些并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中應(yīng)對(duì)PAN進(jìn)行精細(xì)解剖以使其得到保留。1921年Okabayashi[5]首次提出保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)，保留神經(jīng)的RH成為婦科腫瘤研究的熱點(diǎn)[6-7]。但PAN密集且細(xì)小，將其與周圍韌帶組織分離較為困難，術(shù)中保留PAN的難度較大[8]。因此，為了減少分離所導(dǎo)致的神經(jīng)損傷，完整保留神經(jīng)所處的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，日本學(xué)者于2008年提出了新的解剖學(xué)理念，并將腹腔鏡下保留神經(jīng)的RH正式納入Q-M分型中[9]。Q-M分型包含了RH、腹腔鏡手術(shù)以及神經(jīng)保留手術(shù)等手術(shù)新理念。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步以及對(duì)盆底解剖結(jié)構(gòu)的深入了解，保留PAN的子宮切除術(shù)也隨之開展，但目前有關(guān)C1型子宮切除術(shù)的研究相對(duì)較少，其手術(shù)指征尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究探討腹腔鏡下C1型子宮切除術(shù)治療宮頸癌的臨床療效，為其臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2017年8月至2020年8月我院收治的宮頸癌患者106例進(jìn)行前瞻性研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組53例。觀察組患者行腹腔鏡下C1型子宮切除術(shù)(保留PAN)，對(duì)照組患者行腹腔鏡下C2型子宮切除術(shù)(不保留PAN)。2組患者年齡、BMI、腫瘤直徑、國(guó)際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)(Federation International of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)分期、病理分型、新輔助化療相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)后病理確診為宮頸癌；②腫瘤直徑>4 cm，均經(jīng)新輔助化療后再行手術(shù)；③依從性良好，無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌證；④術(shù)前直腸、膀胱、性功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未按治療方案進(jìn)行化療；②伴有心腦血管、內(nèi)分泌、泌尿系統(tǒng)及精神疾病；③妊娠及哺乳期；④術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹；⑤臨床病歷及隨訪資料不全。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署同意書。

表1 患者一般資料比較

1.2 方法

所有患者均在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)步驟參照《子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)操作指南》[10]?；颊呔捎脷夤懿骞苋砺樽恚“螂捉厥?，采用6孔法建立手術(shù)通道并置入腹腔鏡。觀察組：在分離宮旁組織的過程中，需系統(tǒng)地識(shí)別和保留腹下神經(jīng)和盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，即先將輸尿管內(nèi)側(cè)和外側(cè)的岡林間隙及拉式間隙打開，于輸尿管下方15～20 mm處顯露腹下神經(jīng)，在切斷骶韌帶時(shí)外推并保留腹下神經(jīng)，在切斷主韌帶上方的子宮深靜脈時(shí)保留盆腔內(nèi)臟神經(jīng)；切除下腹下神經(jīng)叢的子宮支、宮旁背側(cè)和外側(cè)組織，識(shí)別并保留腹下神經(jīng)叢發(fā)出的膀胱支和直腸支，即將子宮深靜脈斷端向?qū)?cè)牽拉，充分顯露盆腔內(nèi)臟神經(jīng)和腹下神經(jīng)形成的十字交叉，分離盆叢的膀胱支、直腸支及宮頸宮體支，然后切斷宮頸宮體支，保留膀胱支和直腸支并形成T型交叉，此過程只需將腹側(cè)宮旁組織內(nèi)部切除。對(duì)照組患者手術(shù)步驟同觀察組，但術(shù)中需切除PAN及其周圍組織。術(shù)后病理診斷有脈管浸潤(rùn)、宮頸深層浸潤(rùn)、切緣陽(yáng)性及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等高危因素的患者均采用FOLFOX雙周化療方案進(jìn)行輔助治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)切除數(shù)目、尿管留置時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)。采用女性性功能指數(shù)(female sexual function index，F(xiàn)SFI)[11]評(píng)分對(duì)患者術(shù)后 3個(gè)月性欲、性喚起、陰道潤(rùn)滑度、性高潮、性滿意度、性交疼痛等性功能情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)最高6分，總分36分，得分越高，術(shù)后性生活質(zhì)量越好。采用泌尿生殖障礙量表(urinary distress inventory，UDI)[12]對(duì)患者術(shù)后3個(gè)月尿急、尿頻、尿失禁、排尿困難、尿潴留等膀胱功能情況進(jìn)行評(píng)估。術(shù)后隨訪截止時(shí)間為2021年1月，比較2組患者的累積總生存率及累積無(wú)病生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

2組患者術(shù)中出血量及淋巴結(jié)切除數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，但尿管留置時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

2.2 術(shù)后性功能情況

觀察組患者術(shù)后3個(gè)月性欲、性喚起、陰道潤(rùn)滑度、性高潮、性滿意度及性交疼痛等評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 患者術(shù)后FSFI評(píng)分分)

2.3 術(shù)后膀胱功能情況

觀察組患者術(shù)后膀胱功能障礙總發(fā)生率較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 患者術(shù)后膀胱功能障礙情況[例(%)]

2.4 術(shù)后生存情況

術(shù)后隨訪5～41個(gè)月，中位隨訪時(shí)間23個(gè)月。對(duì)照組患者2例(3.8%)失訪，3例(5.7%)死亡，3例(5.7%)局部復(fù)發(fā)，2例(3.8%)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；觀察組患者1例(1.9%)失訪，2例(3.8%)死亡，2例(3.8%)局部復(fù)發(fā)，1例(1.9%)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Kaplan-Meier分析顯示，對(duì)照組患者累積總生存率為94.3%，累積無(wú)病生存率為90.6%；觀察組患者累積總生存率為96.2%，累積無(wú)病生存率為94.3%，2組患者累積總生存率、累積無(wú)病生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log-rankχ2=0.062、0.306，P=0.803、0.580)，見圖1。

3 討論

宮頸癌是婦科最為常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率居女性惡性腫瘤第2位，僅次于乳腺癌[13]。我國(guó)自20世紀(jì)50年代末期以來積極開展了宮頸癌的防治工作，以期對(duì)宮頸癌能夠早發(fā)現(xiàn)、早治療，從而降低患者病死率[14]。目前，手術(shù)是治療早期宮頸癌的主要方法。近年來，隨著我國(guó)醫(yī)療水平和技術(shù)的不斷提高和完善，宮頸癌的治療手段正逐漸向微創(chuàng)化發(fā)展。腹腔鏡技術(shù)能夠使術(shù)野解剖結(jié)構(gòu)更加清晰，術(shù)者能準(zhǔn)確辨識(shí)PAN，減少術(shù)中損傷[15-16]。在不影響腫瘤根治的情況下，盡可能地提高患者術(shù)后生活質(zhì)量、減少盆底功能障礙的發(fā)生已成為宮頸癌手術(shù)治療的新趨勢(shì)，因此，腹腔鏡下保留神經(jīng)的RH應(yīng)運(yùn)而生，并于2008年被列入Q-M分型，歸為C1型。但目前尚無(wú)統(tǒng)一的保留神經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)，C1型子宮切除術(shù)在國(guó)內(nèi)并未廣泛應(yīng)用[17]。PAN主要由腹下神經(jīng)、腔內(nèi)臟神經(jīng)、盆叢及其分支組成，這些神經(jīng)的分布廣且變異大，每段神經(jīng)也影響著不同的生理功能[18]，手術(shù)過程中必須全程保護(hù)PAN，以使患者獲得最大的益處。

a：累積總生存率曲線；b：累積無(wú)病生存率曲線

本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)中出血量及淋巴結(jié)切除數(shù)目比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腹腔鏡下C1型子宮切除術(shù)不會(huì)增加圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也能保證淋巴結(jié)的清掃數(shù)目；觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組略長(zhǎng)，分析認(rèn)為腹腔鏡下C1型子宮切除術(shù)需要較高的操作水平，而且在手術(shù)過程中需要仔細(xì)辨別并保留PAN，故手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)，但隨著術(shù)者操作水平的提高，手術(shù)流程的不斷優(yōu)化，有望縮短手術(shù)時(shí)間。有研究表明，相比傳統(tǒng)手術(shù)，C1型子宮切除術(shù)中保留PAN對(duì)患者的直腸、膀胱、性功能等恢復(fù)有明顯優(yōu)勢(shì)，從而縮短住院時(shí)間，可在一定程度上減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力[19]。本研究中觀察組患者術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均較對(duì)照組短，提示腹腔鏡下C1型子宮切除術(shù)可促進(jìn)患者恢復(fù)，與以上研究結(jié)果相符。直腸和肛門內(nèi)括約肌的收縮、舒張由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)共同調(diào)節(jié)，支配直腸功能的直腸支則由腹下神經(jīng)、盆腔內(nèi)臟神經(jīng)融合成的下腹下神經(jīng)叢下緣發(fā)出，當(dāng)直腸內(nèi)容物刺激直腸壁感受器時(shí)，會(huì)出現(xiàn)排氣和排便反射，并由盆腔內(nèi)臟神經(jīng)傳至脊髓，而腹腔鏡下C2型子宮切除術(shù)損傷了支配直腸功能的自主神經(jīng)，破壞了脊髓反射，從而導(dǎo)致直腸和肛門內(nèi)括約肌調(diào)節(jié)異常，進(jìn)而延緩患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)。

此外，本研究中觀察組患者術(shù)后膀胱功能障礙總發(fā)生率較對(duì)照組低，表明腹腔鏡下C1型子宮切除術(shù)對(duì)膀胱功能具有更好的保護(hù)作用，與既往研究結(jié)果相符[18]。膀胱功能是由交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)共同調(diào)節(jié)。首先，交感神經(jīng)維持膀胱逼尿肌舒張，使膀胱容量增加，并促進(jìn)尿道括約肌收縮，形成初級(jí)排尿中樞抑制排尿反射；其次，尿道括約肌舒張和膀胱肌肉收縮則是由副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)，通過正反饋完成排尿反射。在腹腔鏡下C2型子宮切除術(shù)中，盆腔內(nèi)臟神經(jīng)、腹下神經(jīng)及融合的下腹下神經(jīng)叢(包含其發(fā)出的膀胱支)均被切除，破壞了支配膀胱功能的自主神經(jīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的膀胱功能障礙，患者在較短的時(shí)間內(nèi)難以恢復(fù)膀胱的排尿功能，故本研究對(duì)照組尿管留置時(shí)間較觀察組長(zhǎng)。因此，術(shù)中盆神經(jīng)叢的保留對(duì)保護(hù)患者的直腸、膀胱功能具有重要意義，有助于患者術(shù)后恢復(fù)。

術(shù)后性功能是評(píng)價(jià)患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要指標(biāo)。本研究中觀察組術(shù)后3個(gè)月FSFI各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，說明腹腔鏡下C1型子宮切除術(shù)有助于患者術(shù)后性功能的恢復(fù)，從而改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。其原因?yàn)橹渥訉m陰道的神經(jīng)叢由腹下神經(jīng)與盆腔內(nèi)臟神經(jīng)融合成的下腹下神經(jīng)叢發(fā)出，同時(shí)陰部神經(jīng)也有少數(shù)盆腔內(nèi)臟神經(jīng)纖維影響女性的性功能。而腹腔鏡下C2型子宮切除術(shù)在切除宮頸旁組織時(shí)易損傷下腹下神經(jīng)叢和盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，不利于患者術(shù)后性功能的恢復(fù)。有研究報(bào)道，C1型子宮切除術(shù)中宮骶韌帶、宮旁組織及膀胱宮頸韌帶切除范圍較小，但其對(duì)患者術(shù)后復(fù)發(fā)率和無(wú)病生存率無(wú)顯著影響[20]。本研究在隨訪期間，通過Kaplan-Meier分析顯示，2組患者的累積總生存率與累積無(wú)病生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明腹腔鏡下C1型和C2型子宮切除術(shù)預(yù)后療效相當(dāng)，均符合臨床治療的需要。但綜合本研究成果，我們認(rèn)為腹腔鏡下C1型子宮切除術(shù)可以保留PAN，其優(yōu)勢(shì)更為明顯。

綜上所述，腹腔鏡下C1型子宮切除術(shù)不僅可以促進(jìn)宮頸癌患者術(shù)后康復(fù)，而且對(duì)患者術(shù)后直腸、膀胱及性功能具有更好的保護(hù)作用，改善了患者術(shù)后生活質(zhì)量。