廖志品, 江輝, 田學(xué)愎, 羅愛林, 李世勇

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉科, 湖北 武漢 430030)

氣管狹窄是一種罕見的臨床病理改變, 其早期無特異性臨床表現(xiàn), 多在狹窄程度超過50%時才會出現(xiàn)呼吸困難、 氣急、 喘息等癥狀和體征。 目前治療氣管狹窄最主要方法是手術(shù)切除病灶加氣管修補(bǔ)或重建[1]。 氣管插管是氣管狹窄手術(shù)的常規(guī)氣道管理方式, 這種方式需要較深麻醉, 增加腫瘤出血等風(fēng)險[2]。 如何選擇合適的氣道控制方式是圍術(shù)期管理的關(guān)鍵。 喉罩是聲門上氣道工具, 近年來開始應(yīng)用于氣胸等胸科手術(shù)[3], 但喉罩是否適用于氣管狹窄手術(shù)患者氣道管理有待進(jìn)一步研究。 本研究回顧性分析本中心近10年來應(yīng)用喉罩全麻或氣管插管全麻的氣管狹窄手術(shù)病例, 提取并分析患者一般資料、 術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo), 總結(jié)喉罩全麻用于氣管狹窄手術(shù)氣道管理的可行性和安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院附屬同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn), 患者知情同意。 選取我院2010- 01-01/2019-12-31期間普胸外科擬行氣管狹窄手術(shù)治療的患者40例, 根據(jù)氣道管理方式不同分為無肌松喉罩全麻組(喉罩組,n=19)和氣管內(nèi)插管全麻組(氣管插管組,n=21), 其中男29例, 女11例; 年齡18～65歲, 平均年齡41歲; 其中腫瘤患者31例, 非腫瘤患者9例。

1.2 麻醉方法

擬行此類手術(shù)患者術(shù)前常規(guī)禁食8 h、 禁飲4 h。 患者入手術(shù)室后建立心電圖(ECG)、 心率(HR)、 脈搏血氧飽和度(SpO2)、 無創(chuàng)血壓(NIBP)監(jiān)測。 建立外周靜脈通道后維持輸注乳酸林格氏液; 1%利多卡因局麻后, 行超聲引導(dǎo)下非手術(shù)側(cè)橈動脈穿刺置管并測壓。 麻醉前30 min持續(xù)面罩吸氧、 靜脈注射鹽酸戊乙奎醚5～10 μg/kg, 15 min靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg。 開始全麻誘導(dǎo)后, 監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、 腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)和肛溫。

喉罩組: 本研究中使用均為3號或4號Supreme雙管喉罩。 誘導(dǎo)前6～10 L/min流量100%氧氣經(jīng)面罩預(yù)給氧3 min, 麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚1.5～2.5 mg/kg, 給與丙泊酚患者意識消失后行面罩通氣試驗, 可正常通氣者, 進(jìn)行下一步; 無法正常通氣者, 喚醒患者。 舒芬太尼0.25～0.50 μg/kg。 喉罩放置后以丙泊酚3～12 mg/(kg·h)、 瑞芬太尼6～18 μg/(kg·h)。 術(shù)中維持BIS值45-60。 根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)確定喉罩置入的位置是否正確: 患者自主呼吸、 手控或機(jī)控輔助呼吸可見相應(yīng)胸廓運(yùn)動; 聽診胸部有清晰呼吸音, 無異常氣流聲, 加壓呼吸時無漏氣感; 同時呼氣末二氧化碳監(jiān)護(hù)儀可見規(guī)律CO2波型。 解除氣道狹窄前不使用肌松藥, 盡量保留自主呼吸, 輔助同步間歇指令通氣模式通氣, 潮氣量(VT)設(shè)置為5～ 7 mL/kg, 呼吸頻率(RR)根據(jù)設(shè)置為13～20次/min, 維持PETCO2不超過50 mmHg; 手術(shù)醫(yī)生輔助可建立穩(wěn)定人工氣道后, 使用肌松藥。 喉罩組也備有可視喉鏡、 纖支鏡及頸前氣道處理設(shè)備及人員, 以備出現(xiàn)通氣困難進(jìn)行緊急處理。

氣管插管組: 麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚1.5～2.5 mg/kg, 舒芬太尼0.25～0.50 μg/kg, 插入氣管導(dǎo)管后給予順式阿曲庫銨0.15 mg/kg或羅庫溴銨0.6 mg/kg, 然后以丙泊酚3～12 mg/(kg·h)、 瑞芬太尼6～18 μg/(kg·h), 術(shù)中維持BIS值45-60; 根據(jù)需要追加肌松藥, 手術(shù)結(jié)束前30 min不再追加肌松藥。

1.3 手術(shù)切口及手術(shù)方式

經(jīng)頸部弧形切口27例; 經(jīng)胸部T形切口10例; 頸胸聯(lián)合切口3例。 行上段氣管腫瘤環(huán)形切除+氣管端端吻合術(shù)17例; 行中段氣管腫瘤環(huán)形切除+氣管端端吻合術(shù)4例; 行中段氣管腫瘤側(cè)壁切除術(shù)2例; 行下段腫瘤氣管環(huán)形切除+端端吻合術(shù)4例; 行隆突重建術(shù)4例; 其他9例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者性別構(gòu)成、 年齡、 BMI、 術(shù)前共病(高血壓、 冠心病及糖尿病)比率及吸煙史比率均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05, 表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

兩組患者均在原有麻醉方式下順利完成手術(shù)。 與氣管插管組比較, 喉罩組喉罩置入操作對循環(huán)影響更小(P<0.05), 術(shù)后咽喉疼痛、 聲音嘶啞發(fā)生率更低(P<0.05); 雖然2組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義, 但氣管插管組手術(shù)時間比喉罩組短約 30 min。 兩組術(shù)中SpO2<95%時間/麻醉時間、 術(shù)中PETCO2平均值、 手術(shù)時長、 術(shù)中出血量比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05, 表2); 喉罩組術(shù)中手術(shù)醫(yī)生未見瘤體出血, 而氣管插管組有6例; 2組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率、 術(shù)后初次進(jìn)食時間、 術(shù)后初次下地活動時間、 術(shù)后手術(shù)部位引流時間、 住院時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05, 表2)。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

3 討論

氣管狹窄是一種少見呼吸道病理改變[4]。 近年來, 隨著胸部CT普及和支氣管鏡檢查的發(fā)展和應(yīng)用, 氣管狹窄確診和治療窗口有望前移[5]。 由于發(fā)病率低且早期缺乏典型的臨床表現(xiàn), 此類患者就診時多處于緊急狀態(tài), 需要盡早制定治療方案。 雖然氣管狹窄的治療方式仍無定論, 但手術(shù)治療仍然是多數(shù)臨床醫(yī)生推薦的治療方式[2]。 由于此類手術(shù)中麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生共用氣道, 鑒于氣道管理在全麻管理中的重要性, 如何既保障氣道安全又便于手術(shù)操作是整個治療過程中面臨的難題。 研究發(fā)現(xiàn), 合理的麻醉方式有利于提高手術(shù)成功率, 改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后[6], 因此, 制定科學(xué)縝密的麻醉預(yù)案是進(jìn)行手術(shù)治療氣管狹窄的關(guān)鍵環(huán)節(jié), 其中氣道控制方式又是最重要的環(huán)節(jié)[7]。

部分研究主張氣管狹窄手術(shù)采取全麻誘導(dǎo)氣管插管方式, 因為氣管插管是穩(wěn)定人工氣道, 安全性高; 同時氣管插管后可使用肌松藥, 有利于暴露術(shù)野[2], 本研究中氣管插管組手術(shù)時間短于喉罩組也間接說明了這一點。 對于氣管狹窄患者來說, 雖然目前有較多的可視化氣道工具, 但建立穩(wěn)定人工氣道的難度更高, 也增加了氣道損傷和出血的風(fēng)險[8]。 而采取表麻清醒氣管插管的方式也存在較大的挑戰(zhàn), 狹窄的氣道影響了表面麻醉效果, 更容易導(dǎo)致氣道損傷和出血風(fēng)險[4], 本研究中就6例氣管插管患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)插管操作導(dǎo)致狹窄處出血。 由于擔(dān)心使用肌松藥后致氣管狹窄處塌陷而影響通氣甚至無法通氣, 多在無肌松藥情況氣管插管, 但這無疑增加了聲門暴露難度。 由此可見, 氣管插管雖然是穩(wěn)定人工氣道, 但在插管操作過程中也存在較大風(fēng)險。

喉罩為聲門上氣道工具, 置入刺激小, 因此所需麻醉深度較淺, 可不使用肌松藥甚至保留自主呼吸即可完成操作。 喉罩全麻操作便捷、 置入合適位置難度小、 成功率高, 且不直接進(jìn)入氣管下方而避免氣道內(nèi)黏膜損傷, 減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生; 由于喉罩是不穩(wěn)定人工氣道也不適宜長時間機(jī)械通氣[9]。 因其獨特優(yōu)勢, 目前在部分短小手術(shù)、 部分胸科手術(shù)及困難氣道處理中應(yīng)用廣泛[3]。 本研究中喉罩組PETCO2在正常范圍內(nèi), 說明未發(fā)生CO2蓄積; 與氣管插管組相比, 喉罩組低氧血癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 這表明在氣管狹窄患者中只要喉罩對位良好, 也可保證足夠的通氣。

喉罩是一種聲門上氣道工具, 穩(wěn)定性比氣管插管差, 而在術(shù)中未解除氣道狹窄前若出現(xiàn)氣管塌陷或分離腫瘤意外出血等突發(fā)情況, 處理起來較為棘手。 手術(shù)醫(yī)生在分離腫瘤特別是接近上呼吸道腫瘤時, 易牽拉致喉罩移位, 增加氣道管理風(fēng)險[3]。 此外, 由于在建立穩(wěn)定氣道前沒有使用肌松藥, 不利于術(shù)野暴露, 雖然本研究中2組的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義, 但喉罩組手術(shù)時間比氣管插管組約長30 min, 很可能與未使用肌松藥而影響術(shù)野暴露和手術(shù)操作有關(guān)。 由于本研究是回顧性研究, 無法獲得手術(shù)醫(yī)生對術(shù)野暴露評分, 也就無法建立手術(shù)時間與是否使用肌松藥間的相關(guān)性。 鑒于此類手術(shù)的特殊性, 良好的多學(xué)科協(xié)作有助于提高手術(shù)成功率、 降低圍術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥, 改善患者預(yù)后。

圍術(shù)期氣道管理是此類手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié), 至于采取何種方式建立人工氣道, 需要以保證患者安全為前提, 綜合評估患者腫瘤的位置、 氣道狹窄程度、 不同氣道管理方式利弊、 術(shù)中突發(fā)情況處理預(yù)案、 手術(shù)醫(yī)生操作技能及團(tuán)隊配合情況等因素, 確定最有利于患者的方案。 本研究中喉罩組患者選擇是較為慎重的, 回顧影像學(xué)報告及纖支鏡發(fā)現(xiàn)喉罩組患者腫瘤位置多位于氣管后壁或后壁側(cè)或氣管狹窄超過50%或纖支鏡檢下發(fā)現(xiàn)腫瘤易出血, 這表明選擇喉罩全麻患者若進(jìn)行氣管插管也存在巨大風(fēng)險。 雖然本研究發(fā)現(xiàn)使用喉罩降低了術(shù)后咽喉不適發(fā)生率, 但本研究是單中心回顧性研究且樣本量較少, 因此并不能說明在氣道狹窄手術(shù)中使用喉罩全麻方式不劣于甚至優(yōu)于氣管插管全麻方式。 需要大樣本、 多中心的前瞻性RCT研究來全面評估喉罩是否適用于此類手術(shù)。

綜上所述, 喉罩全麻方式?jīng)]有增加氣管狹窄患者圍術(shù)期低氧血癥風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥, 降低氣道管理所致瘤體出血發(fā)生率, 減輕患者術(shù)后喉部不適; 喉罩全麻可作為氣管狹窄手術(shù)氣道管理的一種備選方案。