張彤彤, 渠明翠, 邢飛, 張建文, 李巖, 邢娜

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院麻醉科, 河南 鄭州 450000)

1 患者資料

病例1: 男, 34歲, 身高166 cm, 體質(zhì)量52 kg, 因“吞咽異物6 h”急診入院。 該患者由警方陪同, 訴其既往有吸毒史, 吸食海洛因近3年, 平均5次/月, 目前戒毒15 d, 5 d前出現(xiàn)一次戒斷反應。 與陪同人員進行充分知情同意告知, 同時評估麻醉風險。 查體: 心率(HR) 76 次/min, 血壓(BP)112/61 mmHg, 呼吸頻率(RR)17次/min, 精神萎靡, 表情淡漠, 左上臂皮膚可見注射針孔。 輔助檢查: 心電圖(ECG)及電解質(zhì)檢查未見異常。 擬于全身麻醉下經(jīng)胃鏡行異物取出術。

入室后常規(guī)心電監(jiān)護, HR 82次/min, BP 108/58 mmHg, 脈搏血氧飽和度(SpO2)100%。 麻醉誘導前給予地塞米松5 mg及咪達唑侖2 mg。 面罩給氧去氮(氧流量6 L/min), 靜脈注射丙泊酚150 mg、 瑞芬太尼120 μg、 順式阿曲庫銨5 mg行麻醉誘導。 經(jīng)口氣管插管后行機械通氣, 潮氣量(VT)400 mL、 RR 12次/min。 麻醉維持采用靜脈持續(xù)輸注丙泊酚 6～12 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.2～0.3 μg/(kg·min), 維持BIS值40-60。 5 min后患者BP升至139/65 mmHg, HR 116次/min, BIS值為68, 立即靜脈注射瑞芬太尼50 μg, 隨后調(diào)整瑞芬太尼輸注速率0.3～0.5 μg/(kg·min)。 術中HR 72～88次/min, BP 103～92/68～55 mmHg。 異物取出后停止藥物輸注, 異物為口罩鐵絲(圖1)。 手術總時長為28 min, 丙泊酚用藥總量為402.6 mg, 瑞芬太尼用藥總量為653.6 μg。 術畢5 min患者睜眼, 自主呼吸恢復, 意識清醒, HR、 BP正常, 隨即拔管觀察10 min入恢復室, 繼續(xù)觀察1 h離院, 觀察期間患者未出現(xiàn)頭暈、 惡心嘔吐及躁動不安等癥狀, 生命體征平穩(wěn)。 術后隨訪3 d, 未出現(xiàn)麻醉相關并發(fā)癥及戒斷癥狀。

圖1 胃鏡下口罩鐵絲異物圖片

病例2: 男, 36歲, 身高182 cm, 體質(zhì)量89 kg, 因“吞咽異物4 h”急診入院, 陪同警方訴其既往有吸毒史, 吸食海洛因及搖頭丸約11個月, 未戒毒, 最近一次吸食海洛因在1周前。 與陪同人員進行充分術前知情同意告知, 同時評估麻醉風險。 查體: 患者極度躁動、 伴大量出汗且抗拒溝通。 輔助檢查: 肝功能輕微異常, 電解質(zhì)檢查及凝血功能未見異常。 擬全身麻醉下行胃鏡異物取出術。 予以肌注艾司氯胺酮80 mg并進行心理疏導安撫其情緒, 10 min后患者安靜困倦狀態(tài)。

入室后常規(guī)連接心電監(jiān)護, HR 81次/min, BP 131/71 mmHg, SpO2100%。 麻醉誘導前給予地塞米松5 mg及咪達唑侖3 mg。 面罩給氧去氮(氧流量6 L/min), 靜脈給予丙泊酚200 mg, 舒芬太尼36 μg, 順式阿曲庫銨8 mg。 5 min后患者仍有體動, BIS值為71, 追加丙泊酚150 mg, 瑞芬太尼100 μg, BIS值下降, 最低45, 隨即行氣管插管。 插管后行機械通氣, VT500 mL, RR 12次/min。 術中持續(xù)輸注丙泊酚6～10 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min)維持麻醉, 控制BIS值40-60。 術中患者HR 72～85次/min, BP 115～101/76～65 mmHg。 異物取出后即停止藥物輸注, 異物為牙簽(圖2)。 手術總時長23 min, 丙泊酚總用量為591.5 mg, 瑞芬太尼總用量為709.4 μg。 術畢4 min患者恢復自主呼吸, 呼之能應, 隨即予以拔管, 觀察10 min后患者生命體征平穩(wěn)轉入麻醉恢復室吸氧觀察至離院, 觀察期間患者未出現(xiàn)頭暈、 惡心嘔吐及躁動不安等癥狀, 生命體征平穩(wěn)。 術后隨訪3 d患者未出現(xiàn)麻醉相關并發(fā)癥及戒斷癥狀。

圖2 胃鏡下牙簽異物圖片

2 討論

吸毒服刑人員為特殊群體, 很可能為HIV、 梅毒感染者, 長期吸毒會導致心血管、 呼吸、 中樞神經(jīng)等系統(tǒng)疾病, 甚至引起多器官功能減退及死亡[1]。 因此, 對于吸毒患者, 更應注重麻醉前訪視, 盡量獲取詳細的病史和吸毒史, 并對其各器官系統(tǒng)進行全面細致的檢查, 了解其病情, 制定個體化的麻醉方案。 麻醉用藥應選擇效能強、 起效和代謝快、 對肝腎功能影響小的藥物。 此類患者常伴有焦慮及抑郁情緒且處于對抗、 拒絕、 不配合狀態(tài)[2], 麻醉前適量的咪達唑侖有利于麻醉的實施。 新型的苯二氮類藥物瑞馬唑侖較咪達唑侖起效更迅速, 且不經(jīng)肝腎代謝[3], 瑞馬唑侖可能更適合用于吸毒患者術前抗焦慮, 其作用有待進一步研究證實。 本文2例患者麻醉藥物選擇方面: 丙泊酚起效和代謝迅速, 麻醉蘇醒快; 順式阿曲庫銨主要經(jīng)霍夫曼途徑降解, 不受肝腎功能的影響; 瑞芬太尼作為阿片類鎮(zhèn)痛藥物, 起效和代謝迅速, 主要經(jīng)血液和組織中非特異性酯酶水解代謝不依賴肝腎功能, 因此適用于吸毒患者的全身麻醉。

吸毒患者的麻醉還應關注麻醉深度和疼痛的管理, 病例中2名患者均存在鎮(zhèn)靜藥物需求量增加的現(xiàn)象, 進一步反映了吸毒患者對藥物存在交叉耐受[4], 因此加強麻醉深度管理尤為重要。 本文2例患者鎮(zhèn)痛藥需求量均高于常規(guī)劑量, 考慮和長期吸食阿片類毒品有關, 由于阿片類毒品依賴性強, 極易成癮, 長期吸食阿片類毒品圍手術期可能出現(xiàn)的特殊特征是對阿片類鎮(zhèn)痛藥的耐受性[5], 因此吸毒患者往往比非吸毒患者疼痛耐受能力差。 病例1患者術中突然出現(xiàn)心動過速與高血壓, 考慮是鎮(zhèn)痛不足引起, 予以增加瑞芬太尼的維持劑量后生命體征逐漸趨于平穩(wěn)。 目前文獻多推薦采用多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛[5], 非甾體消炎藥、 阿片類藥物、 氯胺酮、 局麻藥及右美托咪定等可用于吸毒患者[6]。 本文患者術式為異物取出術, 術后疼痛感較低, 因此均未給予術后鎮(zhèn)痛。

處理戒斷癥狀是吸毒患者麻醉的另一個重點和難點。 吸毒患者如果圍術期突然出現(xiàn)煩躁不安、 大量出汗、 心律失常、 血壓升高等表現(xiàn), 應結合其吸毒及戒毒史排除戒斷癥狀的可能。 吸食不同毒品其戒斷癥狀雖不完全相同, 但常見表現(xiàn)主要包括煩躁不安、 大量出汗、 皮膚瘙癢、 惡心嘔吐、 頭暈、 心律失常等[7]。 本文病例2患者術前煩躁不安伴大量出汗, 肌注艾司氯胺酮癥狀緩解。 艾司氯胺酮是N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體的非特異拮抗劑, 主要通過非競爭阻滯NMDA受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[8-9], 可改善阿片類藥物引起的痛覺過敏和耐受, 減少術中阿片類藥物使用量[9], 適用于緩解戒斷癥狀。

綜上所述, 吸毒服刑患者生理及心理均較為特殊, 術前應詳細了解其吸毒史及其合并系統(tǒng)性疾病, 制定個體化麻醉方案。 要密切關注患者生命體征, 尤其要關注麻醉深度, 維持血流動力學穩(wěn)定, 采用多模式鎮(zhèn)痛方式加強術中及術后疼痛管理, 及時發(fā)現(xiàn)并處理戒斷癥狀, 保證患者圍術期安全。