邢雪燕, 周芳, 田曦, 陳祖鵬, 涂淑敏

(1清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院麻醉科, 清華大學臨床醫(yī)學院, 北京 102218; 2徐州醫(yī)科大學護理學院, 江蘇 徐州 221004)

隨著國衛(wèi)辦醫(yī)函[2017]1191號、 國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2018]21號和國衛(wèi)辦醫(yī)函[2019]884號文件的相繼出臺[1-3], 國家管理部門逐步明確了麻醉護理的崗位設置及?？谱o理工作要求等內(nèi)容。 我院自2014年設立麻醉護理崗位(含麻醉監(jiān)測護士)并結(jié)合政策要求逐步完善麻醉護理工作內(nèi)涵, 目前麻醉護理工作內(nèi)容涵蓋術前評估、 麻醉前準備、 麻醉誘導期、 維持期及恢復期護理、 疼痛管理、 總務管理(含麻精藥品管理)。 其中, 麻醉監(jiān)測護士主要協(xié)助麻醉主治醫(yī)師實施麻醉、 進行監(jiān)測并完成圍麻醉期的護理工作。 麻醉護理的出現(xiàn)既體現(xiàn)了護理的?？苹謱芾碚咛岢隽诵碌囊? 尤其是麻醉護理質(zhì)量的管理和控制。

Donabedian提出的“結(jié)構-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評價模式是目前國際權威的質(zhì)量評價模式, 在醫(yī)療護理服務質(zhì)量評價中被廣泛應用[4]。 該評價模式指出, 護理質(zhì)量的評價應從結(jié)構面、 過程面和結(jié)果面進行。 我院麻醉科設立專門的麻醉護理質(zhì)量管理組, 自2017年起全面實行以麻醉護理質(zhì)量管理小組為主導的麻醉?？谱o理質(zhì)量管理模式。 麻醉護理質(zhì)量管理小組由護士長全面負責, 下設規(guī)范組、 監(jiān)測組、 改善組, 每個小組各有1名成員配合完成本小組所負責的護理質(zhì)量管理工作, 科室采用以麻醉護理質(zhì)量管理小組為管理主體的三維質(zhì)量評價模式進行麻醉護理質(zhì)量管理。

1 基于三維質(zhì)量評價模式形成麻醉護理質(zhì)量管理體系

科室根據(jù)自身麻醉護理臨床工作的特點, 基于Donabedian三維質(zhì)量評價模式, 結(jié)合國衛(wèi)辦醫(yī)函[2019]884號文件[3], 通過半結(jié)構式訪談形成“北京清華長庚醫(yī)院麻醉護理質(zhì)量管理體系”, 包括三個維度和三級條目(表1)。

表1 北京清華長庚醫(yī)院麻醉護理質(zhì)量管理體系

續(xù)表1

2 在三維質(zhì)量評價模式下, 麻醉護理質(zhì)量管理小組在麻醉護理質(zhì)量管理工作中的職責及功能劃分

2.1 結(jié)構-規(guī)范組

規(guī)范組的職責包括: (1)負責計劃麻醉護理操作標準作業(yè)規(guī)范及麻醉護士工作細則的修訂。 制訂麻醉護理操作標準作業(yè)規(guī)范及麻醉護士工作細則的修訂計劃并按計劃定期檢查完成情況。 仇蓉等[5]研究表明護理標準作業(yè)規(guī)范可提高護理操作質(zhì)量進而提高患者滿意度, 另外, 標準作業(yè)規(guī)范也應用于臨床疾病診療和手術操作流程等[6-7]; (2)負責科內(nèi)護理規(guī)范修訂相關的教育訓練、 針對修訂完成的護理規(guī)范進行格式審核, 以達到標準化及同質(zhì)化; (3)完成修訂的麻醉護理操作標準作業(yè)規(guī)范及麻醉護士工作細則定期匯總上報護士長, 經(jīng)逐級審核通過后方可公布執(zhí)行; (4)負責麻醉護理規(guī)范線上學習的建檔及更新工作, 在線學習麻醉護理規(guī)范板塊的建立、 定期更新及維護。

2.2 過程-監(jiān)測組

科室護理質(zhì)量現(xiàn)況、 護理質(zhì)量管理是否有效及成效如何, 都需要借助監(jiān)測組的力量, 監(jiān)測組的具體工作內(nèi)容包括: (1)依據(jù)麻醉護理操作標準作業(yè)規(guī)范修訂麻醉護理操作查核表。 有研究表明查核表不僅可實現(xiàn)質(zhì)量評價的標準化, 提高質(zhì)控效率, 還可以提高護理人員操作規(guī)范性[8-9]; (2)制訂年度麻醉護理質(zhì)量監(jiān)控計劃, 包括監(jiān)測指標、 閾值及監(jiān)測頻率; (3)按照年度麻醉護理質(zhì)量監(jiān)控計劃進行每月查核及結(jié)果匯總。

2.3 結(jié)果-改善組

運用PDCA循環(huán)結(jié)合質(zhì)量管理工具進行科室麻醉護理質(zhì)量改進, 改善組主要負責: (1)每月匯總麻醉護理異常事件(含不良事件); (2)針對麻醉護理異常事件, 運用科學的方法(如RCA等)進行原因分析并提出針對性改善措施。 后續(xù)持續(xù)關注改善成效并進行改善結(jié)果的評核; (3)匯總每月滿意度及患者抱怨、 投訴案件, 進行專項分析和改善; (4)運用質(zhì)量管理手法進行質(zhì)量改進, 如品管圈活動、 專案改善活動等。 有研究表明PDCA結(jié)合質(zhì)量管理工具有助于保證醫(yī)療質(zhì)量安全, 提升護理質(zhì)量及患者滿意度[10-11]。

3 結(jié)果

以2020年為例, 共修訂麻醉護理操作標準作業(yè)規(guī)范12篇, 截止2020年12月31日共累計修訂麻醉護理操作標準作業(yè)規(guī)范32篇, 麻醉護士工作細則2篇。 2020年全員在線規(guī)章學習共20篇, 達標率100%, 規(guī)章考試成績平均97.6分。 2020年依據(jù)當年護理質(zhì)量監(jiān)控計劃的排程, 針對28名麻醉護理人員進行麻醉護理操作查核, 共計完成41項次, 1148人次, 均達標。

2020年我院麻醉科門診無痛內(nèi)鏡由麻醉監(jiān)測護士協(xié)助麻醉主治醫(yī)師完成的共3272例。 手術麻醉由麻醉監(jiān)測護士協(xié)助麻醉主治醫(yī)師完成的有8138例, 占比總手術麻醉例數(shù)的78.2%, 其中≤ASAⅡ級占比64.2%, ≥ASAⅢ級占比24.7%。 針對由麻醉監(jiān)測護士協(xié)助麻醉主治醫(yī)師完成的麻醉案例每月匯總, 無麻醉相關不良事件及護理不良事件, 無患者及家屬投訴或抱怨, 患者滿意度100%。 為不斷提升護理質(zhì)量, 2020年繼續(xù)維持2018年品管圈活動成效, 將PACU入室低體溫發(fā)生率控制在2%以內(nèi)。

4 討論

護理質(zhì)量是評價護理人員的工作是否專業(yè)的標準之一, 也是醫(yī)院質(zhì)量的重要組成部分。 護理質(zhì)量高低不僅取決于護理人員的專業(yè)素質(zhì)和技術質(zhì)量, 還取決于護理質(zhì)量管理方法的有效性和科學性[12]。 有研究表明[13]專項質(zhì)量改善小組可以確保護理安全, 提升護理質(zhì)量。 李云飛等[14]提出質(zhì)控小組管理模式可以實現(xiàn)圍術期護理質(zhì)量的科學管理。 敬潔等[15]提出三維質(zhì)量評價模式不僅能科學、 客觀、 規(guī)范地評價手術室護理管理全過程, 還能為手術室護理工作的持續(xù)改進提供循證依據(jù)。 Donabedian三維質(zhì)量評價模式將質(zhì)量評價分為結(jié)構面指標、 過程面指標和結(jié)果面指標, 三個維度緊密相連, 相互支撐, 對護理質(zhì)量評價具有科學、 實用、 可操作性強的特點[16]。 麻醉護理質(zhì)量作為圍術期護理質(zhì)量的一部分, 應該運用科學的質(zhì)量管理方法和理論針對麻醉護理工作過程構建科學、 系統(tǒng)、 可操作的質(zhì)量管理和控制的機制, 對臨床麻醉護理質(zhì)量進行評價。 我院麻醉護理質(zhì)量管理小組運用三維質(zhì)量評價模式對麻醉護理質(zhì)量管理進行了初步的探索, 伴隨著麻醉醫(yī)療及護理行業(yè)的發(fā)展, 可進一步運用評價指標體系構建的方法構建麻醉護理質(zhì)量管理體系及各級指標[17], 但要注意現(xiàn)階段麻醉護理質(zhì)量管理三維評價體系內(nèi)容并不是一成不變的, 各醫(yī)院可根據(jù)衛(wèi)生管理部門的政策及醫(yī)院、 科室的特色等對二級和三級項目進行調(diào)整。 另外, 隨著循證護理在護理質(zhì)量管理方面的不斷發(fā)展[18-19], 將知識轉(zhuǎn)化的理念和方法運用到麻醉護理質(zhì)量管理過程中也是一個發(fā)展方向。