姚雪蓮，羅慧娟，李文鳳，崔日珍

當(dāng)前，乳腺癌是造成國內(nèi)死亡率上升的重要原因，此病對(duì)患者的身心造成了不同程度的損傷，患者一旦得知自己患上乳腺癌，短時(shí)間難以承受這樣的噩耗，以至于產(chǎn)生一些不良情緒，此情況會(huì)加重患者的病情[1]。國外有研究發(fā)現(xiàn)，超過50%的女性癌癥患者會(huì)存在生育方面的問題，但只有低于50%的患者會(huì)去尋求專業(yè)人士的幫助[2]。生育憂慮是指個(gè)體在生殖和養(yǎng)育子女方面存在擔(dān)憂和焦慮的心態(tài)，相比疾病本身，不良的心態(tài)對(duì)患者的疾病進(jìn)展可能具有負(fù)面作用，且這種不良心態(tài)有可能持續(xù)發(fā)展繼而演變?yōu)樾睦砑膊?，故乳腺科以及腫瘤科的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)正確評(píng)估乳腺癌患者的生育問題，將其作為乳腺癌術(shù)后化療期的一個(gè)治療環(huán)節(jié)[3]。本研究對(duì)不同特征的術(shù)后化療期乳腺癌患者癌癥后生育憂慮(reproductive concerns after cancer， RCAC)量表得分差異進(jìn)行了分析，并采用多元線性回歸方法分析了影響患者生育憂慮的因素，為乳腺癌相關(guān)科室的醫(yī)護(hù)人員采取有效的化療方式和生育能力保護(hù)措施提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年2月至2020年3月于惠州市2家三級(jí)醫(yī)院就診的女性癌癥患者62例，年齡(42.13±5.23)歲，范圍23～65歲；病程(3.24±1.03)年，范圍4～6年；預(yù)估生存期(OS)(4.12±1.23)年，范圍3～5年。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>20歲；(2)病理診斷符合乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)手術(shù)成功且正在接受化療；(4)無意識(shí)障礙，可自行閱讀問卷且具有足夠的理解能力；(5)對(duì)自我病情有正確的認(rèn)知，且知情同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤已發(fā)生轉(zhuǎn)移或伴有其他部位的腫瘤；(2)OS低于1年；(3)存在精神障礙。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，主要包括：(1)人口學(xué)資料：年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、收入情況、生育情況、居住地、職業(yè)情況等；(2)疾病資料：癌癥分期、家族遺傳史、輔助放療等。

1.2.2 癌癥后生育憂慮量表 RCAC最初是由英國Gorman教授等人研發(fā)出的生育憂慮自評(píng)量表，以評(píng)估女性癌癥患者的生育憂慮水平。英文版已在大量研究中被證實(shí)信效度均較佳。中文版量表由喬婷婷等[4]翻譯，其中包括配偶知情、備孕、接受度、懷孕能力、自身健康及子女健康6個(gè)方面，共18個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“非常不同意”為1分，“非常同意”為5分，分值越高代表生育憂慮越嚴(yán)重，此量表已在國內(nèi)女性癌癥患者中應(yīng)用，中文版的總條目和各條目內(nèi)容效度指數(shù)分別為0.91和0.80～1.00，量表總和各維度Cronbach′s α系數(shù)分別為0.792和0.720～0.864。

1.3 調(diào)查方法

研究開始之前，研究小組成員均進(jìn)行了統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括研究目的和意義、注意事項(xiàng)以及匿名原則。針對(duì)乳腺科和腫瘤科門診復(fù)查的患者，小組成員在隨診時(shí)對(duì)其治療過程進(jìn)行詢問，核實(shí)其一般資料后按納入排除標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象，并在患者候診時(shí)發(fā)放調(diào)查問卷。發(fā)放前需獲得患者知情同意，并于15～30 min完成問卷的作答，當(dāng)場校對(duì)問卷的準(zhǔn)確性和完整性。本研究共發(fā)放問卷62份，回收有效問卷62份，有效問卷回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不同特征的術(shù)后化療期乳腺癌患者RCAC得分差異采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)或單因素方差分析；采用多元線性回歸分析生育憂慮水平的影響因素。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同特征的術(shù)后化療期乳腺癌患者RCAC得分差異分析

不同年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、收入情況、居住地、子女?dāng)?shù)、子女性別、生育意愿患者的RCAC得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 乳腺癌患者生育憂慮的影響因素分析

將表1中存在差異的變量進(jìn)行多元線性回歸分析。分類變量的賦值方式為：子女?dāng)?shù)(“0”=0；“1”=1；“≥2”=2)、生育意愿(“無”=0；“有”=1)、子女性別(“男”=0，“女”=1，“男和女”=2)、學(xué)歷(“初中及以下”=0，“高中及以上”=1)、婚姻狀況(“已婚”=0，“未婚或離異”=1)、居住地(“農(nóng)村”=0，“城鎮(zhèn)”=1)，收入情況及年齡按實(shí)際情況賦值。生育意愿、子女?dāng)?shù)、學(xué)歷、年齡、收入情況、居住地、輔助放療7個(gè)變量進(jìn)入回歸方程，發(fā)現(xiàn)上述變量均是乳腺癌患者生育憂慮的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表2。

表1 不同特征的術(shù)后化療期乳腺癌患者RCAC得分差異分析(分，x±s)

表2 不同特征乳腺癌患者RCAC得分的多元線性回歸分析

3 討論

生育憂慮指的是個(gè)體對(duì)自身生殖以及養(yǎng)育子女方面存在擔(dān)憂和焦慮的狀態(tài)，其中包括對(duì)自身的生殖力、健康情況、子女健康情況以及照料子女的能力等存在的憂慮[5]。盡管大劑量放化療以及骨髓移植可改善90%以上的女性癌癥患者的病情，然而這些治療方式對(duì)患者的生殖能力會(huì)產(chǎn)生不同程度的影響，對(duì)患者的卵巢功能造成一定的損害，從而降低患者的生育能力，進(jìn)一步加重了其生育憂慮[6]。當(dāng)前，國內(nèi)外專門針對(duì)癌癥患者的生育憂慮量表甚少，應(yīng)用較廣的是RCAC，此量表被用于評(píng)估女性癌癥患者生育憂慮水平，其作為一個(gè)多維度的自評(píng)量表，對(duì)患者不同方面的生育憂慮水平進(jìn)行了有效評(píng)估，不但可測評(píng)患者此時(shí)此刻的憂慮水平，而且有助于其理解自身隨時(shí)間推移而產(chǎn)生的心態(tài)變化[7]。

本研究結(jié)果顯示，生育意愿、子女?dāng)?shù)、學(xué)歷、年齡、收入情況、居住地、輔助放療是影響術(shù)后化療期乳腺癌患者生育憂慮的影響因素。生育意愿是上述影響因素中對(duì)癌癥患者生育憂慮造成主要影響的因素，針對(duì)那些存在生育意愿的癌癥患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)率先為其提供生育相關(guān)專業(yè)知識(shí)，使其對(duì)自身疾病和生育能力進(jìn)行正確認(rèn)知，以獲取相關(guān)支持治療，針對(duì)那些確實(shí)無生育能力的患者，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行相關(guān)的心理護(hù)理，以改善其憂慮的心態(tài)，緩解其身心壓力，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)存在生育意愿的癌癥患者提供相應(yīng)的咨詢服務(wù)[8]。家庭作為社會(huì)的基本單元，生育子女才能被視為健全的整體，故針對(duì)還未生育的患者及其家庭而言，其生育憂慮水平更高，最近幾年，隨著二胎政策的開放，很多女性萌生了生二胎的想法，并且相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)很多家庭的女性認(rèn)為最為理想的子女?dāng)?shù)為2個(gè)，故對(duì)于擁有多個(gè)子女的癌癥患者而言，其所承受的自身以及家庭的生育壓力較小，故其生育憂慮水平也相對(duì)較低[9]。學(xué)歷高的患者會(huì)主動(dòng)去了解乳腺癌導(dǎo)致生育能力下降的治療方法，當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)乳腺癌的一些治療方法會(huì)對(duì)其生育能力造成影響，則進(jìn)一步加重了其生育憂慮。故針對(duì)存在生育意愿的患者，醫(yī)護(hù)人員可與其進(jìn)行有效地交流，建議其尋求專業(yè)人士的幫助，采取一些生育能力保護(hù)措施，例如卵巢保護(hù)、獲取卵母細(xì)胞等人工技術(shù)，或結(jié)合其他方法盡可能地保護(hù)生育能力[10]。年輕乳腺癌患者相比高齡患者，其癌癥分級(jí)高、腫瘤細(xì)胞增殖指數(shù)高、腫瘤浸潤程度高以及易發(fā)生轉(zhuǎn)移，且預(yù)后較差。乳腺癌手術(shù)治療和術(shù)后化療需消耗大量的治療費(fèi)用，這無形中增大了患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，故對(duì)于家庭收入水平較低的患者可能會(huì)由于高昂的治療費(fèi)用而產(chǎn)生生育憂慮，相比城鎮(zhèn)，農(nóng)村的女性患者大多抱有傳宗接代的思想，且農(nóng)村患者的居住方式多以同族居住為主，其承受著來自家族和鄰居的生育壓力，故其生育憂慮更為嚴(yán)重?；熓且环N治療乳腺癌十分有效的方法，可有效提升患者5年生存率，然而化療會(huì)對(duì)患者的生殖系統(tǒng)產(chǎn)生不同程度的損傷，破壞其卵巢功能，引發(fā)閉經(jīng)或不育，嚴(yán)重者會(huì)對(duì)患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生影響?；煂?duì)卵巢功能的損傷引發(fā)的閉經(jīng)，其結(jié)局為提前絕經(jīng)，對(duì)患者的生育能力和生存質(zhì)量產(chǎn)生較大的影響[11]。

針對(duì)存在強(qiáng)烈生育意愿的乳腺癌患者而言，輔助化療期間應(yīng)全面考量環(huán)磷酰胺對(duì)卵巢功能的損傷作用，及其可能會(huì)造成生育能力下降的結(jié)果，然而環(huán)磷酰胺對(duì)生育質(zhì)量和子女健康方面不會(huì)造成太大的影響。選擇輔助化療的藥物時(shí)應(yīng)遵循現(xiàn)有指南，詳細(xì)告知患者藥物對(duì)卵巢功能的損傷程度以及可能造成的不孕風(fēng)險(xiǎn)和早發(fā)性卵巢功能障礙風(fēng)險(xiǎn)等。輔助化療會(huì)降低卵巢的儲(chǔ)備功能，嚴(yán)重會(huì)引發(fā)卵巢功能衰竭，故輔助化療對(duì)于年輕乳腺癌患者的生育能力產(chǎn)生較大的影響，針對(duì)有生育意愿的年輕乳腺癌患者，建議輔助化療前與產(chǎn)科和生殖科進(jìn)行咨詢以制定卵巢功能保護(hù)方案，包括輔助化療前進(jìn)行冷凍胚胎、卵子和卵巢，及在化療期間使用促性腺激素釋放激素類似物(Gn-RHa)，以保護(hù)卵巢[12]。

綜上所述，術(shù)后化療期乳腺癌患者普遍存在生育憂慮的情況，其生育憂慮受各種各樣因素的影響，醫(yī)護(hù)工作人員應(yīng)分析影響其生育憂慮的影響因素，并根據(jù)這些影響因素采取有效的措施對(duì)患者的生育力進(jìn)行保護(hù)，繼而降低其生育憂慮感。