朱曉穎，路威，張含，丁雪梅

原發(fā)性肝細胞癌是全球第五大最常見的癌癥[1]，全世界每年約有50萬人死于此疾病，尤其多見于東南亞地區(qū)，是癌癥死亡的主要原因之一[2]。肝癌從形成到發(fā)展的整個過程中，都很容易形成門靜脈癌栓。有文獻報道[3-4]，直徑小于2 cm的肝癌，鏡下門靜脈癌栓發(fā)生率為40.5%；直徑2～5 cm肝癌，癌栓發(fā)生率為30%～60%；超過5 cm肝癌的癌栓發(fā)生率達60%～90%。而且一旦合并門靜脈癌栓，其預后往往很差。近年來，隨著科學技術的發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，肝癌的治療有了長足的進步，對門靜脈癌栓的治療也取得了一定的提高，手術切除是目前治療肝癌伴門靜脈癌栓的最有效方法之一[5]。但是手術切除術后復發(fā)率高，整體療效不理想，門靜脈化療能夠降低術后復發(fā)率，并延長門靜脈癌栓術后患者的生存期[6]。目前門靜脈化療主要是通過術中植入門靜脈DDS泵，術后通過DDS泵注入各種化療藥物，一方面使其作用于腫瘤所在局部區(qū)域，相對較少的藥物即可保持局部較高藥物濃度，在對腫瘤細胞殺傷的同時不會對正常組織造成副損傷。另一方面，肝癌細胞具有豐富的血運，腫瘤細胞容易通過門靜脈導致肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，留置門靜脈化療泵通過門靜脈給予藥物可以直接作用門靜脈，阻斷轉(zhuǎn)移途徑，降低術后復發(fā)率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2018年12月海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院行肝癌切除+術中DDS泵植入患者114例，脂肪切除組58例埋入泵體時行局部皮下脂肪切除，脂肪切除組56例埋入泵體時不行局部皮下脂肪切除。脂肪切除組男性41例，女性17例，腫瘤數(shù)目單個為19例，多個(≥2個)為39例，有門脈癌栓者43例，無門脈癌栓者15例，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥25有30例，BMI<5有28例。脂肪不切除組男性38例，女性18例，腫瘤數(shù)目單個為16例，多個(≥2個)為40例，有門脈癌栓者40例，無門脈癌栓者16例，BMI≥25有29例，BMI<25有27例。見表1。

表1 脂肪切除組與未切除組患者之間的一般情況比較

1.1 方法

1.2.1 切口舒適度 患者術后1周內(nèi)對于切口舒適度的感受，舒適度這里主要使用疼痛度來評估。疼痛分級是按照國際通用的VRS法分級[7]：0級：無疼痛；I級：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾；Ⅱ級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。Ⅲ級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。

1.2.2 切口表面張力系數(shù) 術前、術后1周、1月、3月表面張力系數(shù)的比值。 張力系數(shù)α=張力(F)/長度(L)，F(xiàn)有專用張力儀測試，F(xiàn)≤80 N/m為低張力組，F(xiàn)>80 N/m為高張力組[8]。

1.2.3 切口的愈合情況 切口愈合根據(jù)切口缺血壞死程度和液化、紅腫等來判斷愈合情況。

1.2.4 觀察指標 觀察2組之間的切口疼痛分級、切口表面張力和切口愈合情況。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0軟件包處理數(shù)據(jù)，多個率之間的比較采用檢驗；對計量資料，采用重復測量的方差分析比較多組之間的差異，P<0.05認為存在顯著性統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 體質(zhì)量超標者(BMI≥25)切口疼痛、張力及愈合情況

脂肪切除組疼痛分級0級為13人，Ⅰ級為10人、Ⅱ級為4人，Ⅲ級為3人。切口張力系數(shù)低為27人，高為3人。切口愈合不良為2人。脂肪不切除組疼痛分級0級為5人，Ⅰ級為5人、Ⅱ級為10人，Ⅲ級為9人。切口張力系數(shù)低為12人，高為17人。切口愈合不良為1人。見表2。

表2 體質(zhì)量超標者切口疼痛、張力及愈合情況(例)

2.2 體重未超標者(BMI<25)切口疼痛、張力及愈合情況

脂肪切除組疼痛分級0級為14人，Ⅰ級為9人、Ⅱ級為3人，Ⅲ級為2人。切口張力系數(shù)低為25人，高為3人。切口愈合不良為4人。脂肪不切除組疼痛分級0級為11人，Ⅰ級為8人、Ⅱ級為5人，Ⅲ級為3人。切口張力系數(shù)低為20人，高為7人。切口愈合不良為1人。見表3。

表3 體質(zhì)量未超標者切口疼痛、張力及愈合情況(例)

3 討論

隨著化療藥物的升級，術后化療是降低肝癌術后復發(fā)的重要方式。門靜脈化療泵植入方法一般為將DDS泵導管端循胃網(wǎng)膜右靜脈插入至門靜脈主干，然后將其固定，并將泵體埋植于距離切口表面2～3 cm處的腹壁皮下。為了便于術后觸摸泵體，能夠順利插針進行門脈化療，外科醫(yī)生一般在術中會將化療泵埋入處的局部皮下脂肪組織切除[9]。因失去皮下脂肪的緩沖作用，加大了泵體表面的皮膚張力，導致患者傷口出現(xiàn)異物感，因此，許多患者只能在術后行DDS 泵拔除，增加患者痛苦和精神負擔。

為此，本研究收集2015年1月至2018年12月行肝癌切除+術中DDS泵植入患者114例，隨機分為皮下脂肪切除組和未切除組，觀察2組之間不同體質(zhì)量指數(shù)患者手術后泵體埋入處切口疼痛度、皮膚表面張力、切口局部愈合狀況之間的差異。為了更好個性化治療，筆者將2組患者分為不同體質(zhì)量指數(shù)的亞組，BMI≥25的體質(zhì)量超標者，BMI<25的體質(zhì)量未超標者，來探討不同體質(zhì)量指數(shù)局部皮下脂肪組織切除的必要性。

研究結果提示：對于BMI≥25的肥胖患者，切口疼痛分級，皮下脂肪切除組明顯低于未切除組(P=0.013),切口張力皮下脂肪切除組明顯低于未切除組(P<0.001)，2組之間切口愈合沒有明顯差異。對于BMI<25的體質(zhì)量未超標患者，2組切口疼痛分級未見明顯差異(P=0.777),切口張力未見明顯差異(P=0.139)，切口愈合方面未切除組優(yōu)于切除組(P=0.039)。因此在行DDS泵植入時，對于BMI≥25的肥胖患者，局部皮下脂肪切除能夠減輕患者術后疼痛度和切口表面張力，且不影響患者切口愈合；對于BMI<25的體質(zhì)量未超標患者，局部皮下脂肪切除未能夠減輕患者術后疼痛度和切口表面張力，卻影響患者切口愈合。