鄭裕鵬，黃同花，陳斌鋒

惠州市第一人民醫(yī)院，廣東 惠州 516001

多發(fā)傷患者到達(dá)醫(yī)院時(shí)常處于嚴(yán)重的生理功能紊亂和機(jī)體代謝功能失調(diào)狀態(tài)，表現(xiàn)為低溫、酸中毒、凝血功能障礙的“致死三聯(lián)征”［1］。約60%的嚴(yán)重多發(fā)傷患者入院時(shí)已并發(fā)創(chuàng)傷性凝血?。ˋTC），其參與全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生并且增加感染、膿毒血癥的機(jī)會，是嚴(yán)重多發(fā)傷患者的重要致死因素。損傷控制性復(fù)蘇（DCR）方案核心內(nèi)容是止血控制復(fù)蘇、允許低壓復(fù)蘇，是以預(yù)防急性凝血病為前提的戰(zhàn)傷休克救治方案，能夠提高重度失血患者的生存率［2-3］。止血控制復(fù)蘇治療ACT中最重要的一環(huán)為成分輸血，常規(guī)方案是2∶1∶1比例輸注懸浮紅細(xì)胞（RBC）、新鮮冰凍血漿（FFP）、血小板（PCT），雖能改善患者病情，但RBC輸注量高且休克糾正率欠佳。本研究分析等比例成分輸血配合DCR方案在多發(fā)傷并發(fā)ATC患者中的應(yīng)用效果。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年2月惠州市第一人民醫(yī)院接診的80例多發(fā)傷并發(fā)ATC患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各40例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。觀察組年齡20～65歲，平均年齡（44.64±2.65）歲；性別：男28例，女12例；受傷原因：墜落傷3例，刺傷5例，砸傷9例，交通事故傷23例。對照組年齡21～63歲，平均年齡（44.58±2.49）歲；性別：男27例，女13例；受傷原因：墜落傷4例，刺傷3例，砸傷8例，交通事故傷25例。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷嚴(yán)重程度（ISS）評分≥16分者；有明顯創(chuàng)傷病史者；家屬簽署知情同意書者；凝血功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性腎功能障礙者；血液病病史者；惡性腫瘤者；酗酒史者；入組前3個(gè)月內(nèi)接受抗血小板、抗凝血藥物治療者；發(fā)病至治療時(shí)間＞6 h者；有輸血治療史。

1.3 方法

入院后，立即對患者實(shí)施交叉配血實(shí)驗(yàn)，并申請輸注新鮮冰凍血漿（FFP）和紅細(xì)胞（RBC）、血小板（PCT）。凝血酶原時(shí)間（PT）、血紅蛋白（Hb）、纖維蛋白原（FIB）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）目標(biāo)值分別為11～15 s、70～90 g/L、2～4 g/L、1～2。對 照 組 行2∶1∶1比 例 輸 注RBC、FFP、PCT，即按照2∶1∶1比例輸注4U PRBC+200 ml FFP+2U PCT，隨后按照2∶1∶1比例重復(fù)輸注，直至Hb達(dá)到目標(biāo)值。觀察組行等比例成分輸注FFP和RBC、PCT，即按照1∶1∶1比例輸注4U RBC+400 ml FFP+4U PCT，隨后按照1∶1∶1比例重復(fù)輸注，直至Hb達(dá)到目標(biāo)值。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組輸血前、輸血2 d后血壓，即靜脈壓（CVP）和收縮壓（SBP）；（2）比較兩組輸血前、輸血2 d后血栓彈力圖（TEG）指標(biāo)，使用黏度測定法測定，包括凝血因子反應(yīng)時(shí)間（R）、血凝塊形成起始點(diǎn)及弧線所做切線與水平線所成夾角（α）、凝血酶形成時(shí)間（K）、凝血塊形成的最大振幅（MA），儀器為Haemoscope公司Model 5000血栓彈力圖儀。（3）比較兩組FFP、RBC輸注量和休克糾正率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血壓

兩組輸血前血壓指標(biāo)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組輸血后CVP、SBP高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血壓對比（±s）

表1 兩組血壓對比（±s）

CVP（cmH 2O）輸血前組別對照組（n=40）觀察組（n=40）輸血后SBP（mmHg）輸血前 輸血后3.27±0.54 3.30±0.49 84.26±6.19 84.17±6.20 94.28±7.15 105.29±8.38 tP 0.260 0.795 5.42±1.59 8.45±1.58 8.549＜0.001 0.065 0.948 6.321＜0.001

2.2 TEG指標(biāo)

兩組輸血前凝血指標(biāo)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組輸血后MA、α高于對照組，K、R低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組TEG指標(biāo)對比（±s）

表2 兩組TEG指標(biāo)對比（±s）

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）K（min）輸血前R（min）輸血前MA（mm）輸血前α（°）輸血后輸血后 輸血后 輸血前 輸血后1.20±0.24 1.18±0.21 2.64±1.21 1.51±0.42 5.587＜0.001 3.65±1.05 3.59±0.96 9.64±2.31 5.31±1.26 10.436＜0.001 72.45±3.24 72.39±3.21 49.35±12.85 65.48±8.64 6.613 75.65±3.24 76.01±3.18 t P 0.399 0.691 0.269 0.789 0.083 0.505 66.35±4.67 71.50±6.67 4.034 0.934＜0.001 0.615 ＜0.001

2.3 FFP、RBC輸注量和休克糾正率

觀察組休克糾正率為87.50%（35/40），高于對照組的60.00%（24/40），差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（χ2=7.813，P=0.005）。觀察組FFP輸注量高于對照組，RBC輸注量低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組FFP、RBC輸注量對比（±s）

表3 兩組FFP、RBC輸注量對比（±s）

FFP輸注量（ml）RBC輸注量（U）組別對照組（n=40）觀察組（n=40）1 529.35±423.95 2 101.67±406.95 27.44±6.54 21.01±4.12 tP 6.160＜0.001 5.261＜0.001

3 討論

因早期多發(fā)傷患者體液復(fù)蘇和大量失血，會造成凝血因子稀釋、丟失，酸中毒也會對凝血因子Ⅶ、Ⅴ活性造成影響，激活凝血系統(tǒng)，稀釋大量或大量消耗血小板、凝血因子，誘發(fā)凝血障礙，導(dǎo)致患者出現(xiàn)ATC，其會造成體內(nèi)出血增加，加重患者休克程度，延長阻滯低灌注缺氧時(shí)間，影響預(yù)后［4-6］。故盡早改善患者體內(nèi)環(huán)境、控制原發(fā)性創(chuàng)傷是治療多發(fā)傷并發(fā)ATC的關(guān)鍵。

足量按需輸血是救治失血性休克患者的主要手段之一，輸血目的在于提供給患者具有攜氧能力的RBC，改善因RBC攜氧能力降低或減少所致的急性缺氧。維持、補(bǔ)充血容量，促進(jìn)血液循環(huán)改善，避免患者發(fā)生出血性休克；補(bǔ)充各項(xiàng)凝血因子，以改善機(jī)體凝血障礙［7］。本研究結(jié)果顯示，觀察組輸血后CVP、SBP、MA、α休克糾正率、FFP輸注量高于對照組，K、R、RBC輸注量低于對照組，提示等比例成分輸血配合DCR方案能夠改善多發(fā)傷并發(fā)ATC患者血壓和凝血狀態(tài)，減少RBC輸注量，提高休克糾正率。大量失血時(shí)快速輸注RBC或液體，能夠擴(kuò)充血容量，提高血液攜氧能力，糾正休克，但PLT和凝血因子會被稀釋而降低，增加創(chuàng)面出血和凝血機(jī)制異常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。等比例成分輸血能夠在維持Hb相同目標(biāo)的基礎(chǔ)上，減少RBC輸注量，使人工膠體和晶體液輸注減少，防止稀釋性凝血機(jī)制障礙發(fā)生。能夠模擬“生理性出血”或“新鮮全血”，控制出血，改善患者預(yù)后，提高生存率。等比例成分輸血中FFP輸注量較高，其能夠補(bǔ)充更多凝血因子，促進(jìn)凝血機(jī)制障礙改善，糾正ACT，使“非控制性出血”現(xiàn)象發(fā)生率降低。較高的血漿輸入量有利于維持血漿內(nèi)膠體滲透壓，利于糾正休克和維持循環(huán)穩(wěn)定。

綜上所述，多發(fā)傷并發(fā)ATC患者行等比例成分輸血配合DCR方案效果更佳，能夠有效改善血壓和凝血狀態(tài)，減少RBC輸注量，提高休克糾正率。