于 培

天津市第三中心醫(yī)院分院藥劑科，天津 300250

單硝酸異山梨酯屬于臨床常用硝酸酯類藥物，被應(yīng)用治療多種心血管疾病，諸如冠心病、心肌梗死、心絞痛、心力衰竭等，對(duì)患者治療的機(jī)制在于擴(kuò)張外周阻力血管和靜脈容量血管以達(dá)到緩解心臟前后負(fù)荷以及控制心肌耗氧量等效果［1］。單硝酸異山梨酯屬于硝酸異山梨酯的活性代謝產(chǎn)物，在對(duì)心血管疾病患者治療藥理方面和硝酸異山梨酯相接近，但單硝酸異山梨酯不具備肝臟首過效應(yīng)，相對(duì)于硝酸異山梨藥效持續(xù)時(shí)間較短，因此從藥動(dòng)學(xué)或者藥效學(xué)方面均有令人滿意的可信性、相關(guān)性，所以單硝酸異山梨酯在臨床得到更加廣泛的應(yīng)用，其療效已經(jīng)被肯定。

1 單硝酸異山梨酯藥物研究

有相關(guān)［2］動(dòng)物研究所得數(shù)據(jù)提示，靜脈注射用藥方式主要是通過對(duì)外周血管特別是靜脈容量血管進(jìn)行擴(kuò)張，最終達(dá)到降低回心血量以及緩解心肌耗氧量的治療效果。單硝酸異山梨酯對(duì)于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎患者在用藥后機(jī)體肺部血管得到擴(kuò)張，同時(shí)肺內(nèi)血液的分流也明顯增加，這種變化提示了對(duì)患者肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈壓力有積極影響。單硝酸異山梨酯所釋放出來的一氧化氮和內(nèi)源性內(nèi)皮舒張因子在作用機(jī)制方面并不存在太大差異，能夠促進(jìn)嚴(yán)重高血壓疾病患者平滑肌當(dāng)中環(huán)磷酸鳥苷含量明顯增加，促進(jìn)動(dòng)脈擴(kuò)張，并達(dá)到緩解心臟負(fù)荷效果［3］。

劑型不同的單硝酸異山梨酯其藥動(dòng)學(xué)方面也存在一定的差異性，有臨床研究數(shù)據(jù)提示機(jī)體在吸收完單硝酸異山梨酯后會(huì)短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)散，并通過游離的方式存在于機(jī)體血液和體液當(dāng)中，一般在用藥10分鐘后便出現(xiàn)在各個(gè)組織［4］，用藥半小時(shí)后藥物濃度達(dá)到高峰，在各臟器中含量較高的為心臟、腦組織以及胰腺，而在脂肪組織、大腸、皮膚以及腎上腺等含量相對(duì)較少，和血漿蛋白的結(jié)合率可達(dá)到13%［5］。通過口服方式應(yīng)用單硝酸異山梨酯能夠完全吸收且不會(huì)出現(xiàn)活性代謝物，在藥動(dòng)學(xué)方面?zhèn)€體差異并不明顯，但通過靜脈滴注方式應(yīng)用單硝酸異山梨酯注射液后血藥濃度達(dá)到高峰所需時(shí)間相對(duì)于口服方式更長。

2 單硝酸異山梨酯注射液的有效性

2.1 冠心病

冠心病也被稱為缺血性心臟病，出現(xiàn)了血管狹窄、梗阻還有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狀態(tài)，直接引發(fā)了心肌血供應(yīng)不足，典型臨床癥狀為心絞痛，又可根據(jù)具體表現(xiàn)將其劃分為不穩(wěn)定型心絞痛以及穩(wěn)定型心絞痛，前者為間斷性以及擠壓性胸痛，后者則是穩(wěn)定性的胸痛。有學(xué)者［5］對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者應(yīng)用單硝酸異山梨酯治療后總有效率達(dá)到96.8%，且心絞痛的發(fā)作頻率以及發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)于治療前也有顯著改善。

血壓、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白和糖耐量異常等均是誘發(fā)冠心病的重要因素，它們都能夠一定程度地反映患者血液情況［6］，對(duì)冠心病患者血液狀態(tài)改善時(shí)常需要制定單硝酸異山梨酯聯(lián)合其它藥物，特別是在中醫(yī)辯證分型后卻認(rèn)為氣滯血瘀證的冠心病患者應(yīng)用單硝酸異山梨酯注射液治療聯(lián)合舒血寧注射液有更好的病情穩(wěn)定效果［7］。

2.2 心力衰竭

對(duì)心力衰竭患者治療原則為改善心功能、延長生存期以及提升運(yùn)動(dòng)耐力，有臨床研究對(duì)慢性充血性心力衰竭患者應(yīng)用單硝酸異山梨酯注射液治療后平板運(yùn)動(dòng)時(shí)間得到明顯提升，同時(shí)基線射血分?jǐn)?shù)也有所改善，使得患者的生活質(zhì)量得到保障。病情嚴(yán)重的慢性阻塞性肺疾病患者常因?yàn)榉蝿?dòng)脈高壓而刺激誘發(fā)心力衰竭癥狀，在治療的時(shí)候要對(duì)肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)格控制，有學(xué)者對(duì)肺源性心臟病合并心力衰竭患者應(yīng)用單硝酸異山梨酯注射液聯(lián)合銀杏葉治療，對(duì)于病情的進(jìn)一步惡化與發(fā)展有良好的控制效果，改善患者肺部循環(huán)還有血液學(xué)指標(biāo)，緩解癥狀所帶來的生理痛苦，提高生活質(zhì)量［8］。

2.3 高血壓

單硝酸異山梨酯注射液對(duì)高血壓患者的治療機(jī)制在于通過非內(nèi)皮依賴性作用，維持高血壓患者外周血管舒張直到血管內(nèi)皮修復(fù)位置，相對(duì)于其它臨床常用血管內(nèi)皮受損治療藥物，效果更加突出。有學(xué)者研究顯示對(duì)急癥高血壓患者應(yīng)用單硝酸異山梨酯注射液治療后病情得到有效改善，且患者耐受程度良好，血壓嚴(yán)格控制在合理范圍內(nèi)［9］。而對(duì)于因?yàn)槭中g(shù)術(shù)后疼痛、寒顫、氣管插管刺激或者是液體超負(fù)荷等情況所導(dǎo)致的高血壓狀況，在應(yīng)用單硝酸異山梨酯注射液治療后外周血管得到有效擴(kuò)張，心臟射血阻抗以及心肌耗氧量有所改善，緩解心肌缺血癥狀［10］。

3 單硝酸異山梨酯注射液的安全性

有研究提示了靜脈滴注單硝酸異山梨酯注射液所誘發(fā)的系列臨床不良反應(yīng)都在患者的可耐受范圍內(nèi)，一般不會(huì)影響患者療程的進(jìn)行，但因?yàn)閱蜗跛岙惿嚼骢ツ退幮员憩F(xiàn)為在長時(shí)間大劑量用藥的情況下對(duì)抗心肌缺血效果還有擴(kuò)張血管作用都會(huì)逐漸下降，因此需要不斷加大藥物的應(yīng)用劑量。單硝酸異山梨酯有效血藥濃度在100～500 ng/mL間［11］，而劑量超過300 ng/mL的時(shí)候則出現(xiàn)耐藥性的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，如果長時(shí)間應(yīng)用劑量在100 ng/mL，則耐藥風(fēng)險(xiǎn)會(huì)得到控制，因此單硝酸異山梨酯注射液如果應(yīng)用時(shí)間較長的，則應(yīng)該將有效血藥濃度控制在較低濃度的范圍內(nèi)。除了血藥濃度因素之外，單硝酸異山梨酯出現(xiàn)耐藥性變化還跟用藥時(shí)間、劑量、劑型以及用藥方式之間存在聯(lián)系，相對(duì)于單硝酸異山梨酯普通片劑、口崩片還有膠囊等類型［12］，單硝酸異山梨酯注射液具有較好的控制性，用藥劑量相對(duì)準(zhǔn)確，因此患者療效、耐藥性的可控性令人滿意。當(dāng)前對(duì)單硝酸異山梨酯藥物出現(xiàn)耐藥性的原因還存在一定的爭議性：部分學(xué)者認(rèn)為硝酸酯類藥物出現(xiàn)耐藥性的原因和血管當(dāng)中內(nèi)膜巰基嚴(yán)重消耗有所關(guān)聯(lián)；也有學(xué)者認(rèn)為硝酸酯類藥物的耐藥性出現(xiàn)的時(shí)候血管敏感性有所增加，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑能夠一定程度阻斷其出現(xiàn)耐藥性的風(fēng)險(xiǎn)［13］，或者超氧陰離子的增加并影響體內(nèi)一氧化氮大量失活，這是降低硝酸酯類藥物治療效果的一個(gè)重要原因，通過給予抗氧化劑維生素C與維生素E能夠較好地降低應(yīng)用硝酸酯類藥物產(chǎn)生耐藥性的風(fēng)險(xiǎn)［14］。

4 小結(jié)和展望

單硝酸異山梨酯注射液對(duì)患者的應(yīng)用機(jī)制在于擴(kuò)張血管、緩解心臟負(fù)荷、控制心肌耗氧量，是冠心病心絞痛患者的理想治療藥物，此外還對(duì)心力衰竭以及高血壓等疾病有良好的治療效果，安全性也有保障，但臨床應(yīng)用單硝酸異山梨酯注射液時(shí)對(duì)于滴注速度應(yīng)該嚴(yán)格控制，用藥期間要密切監(jiān)測血壓并根據(jù)數(shù)值變化調(diào)整劑量，避免患者出現(xiàn)耐藥性。鑒于單硝酸異山梨酯注射液在藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)方面有令人滿意的相關(guān)性以及可信性，可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮藥效，生物利用度較高，其在臨床上有較為廣闊的應(yīng)用前景。