田艷麗
汝南縣人民醫(yī)院,河南 駐馬店 463300
剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是指胚胎著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的一種異位妊娠,以不規(guī)則子宮出血為臨床特征,還會(huì)引起子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至危及生命[1]。隨著剖宮產(chǎn)率的提高,剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠率也隨之提升,對(duì)于確診為子宮瘢痕妊娠患者應(yīng)及時(shí)終止妊娠,避免妊娠進(jìn)程加快,使孕卵增大穿透子宮而發(fā)生子宮破裂[2]。目前,臨床主要采用手術(shù)治療子宮瘢痕妊娠,包括局部病灶切除術(shù)、子宮切除術(shù)、介入治療等,選擇科學(xué)合理的治療方法是提高臨床療效的關(guān)鍵,有研究[3-4]表明高強(qiáng)度聚焦超聲治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠療效理想,并且聯(lián)合宮腔鏡清宮術(shù),能充分破壞妊娠囊,還可降低損傷,促進(jìn)患者快速恢復(fù)。鑒于此,本研究選擇2018年6月—2020年6月于醫(yī)院治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的96例患者進(jìn)行對(duì)照分析,探討高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合宮腔鏡清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。
選擇2018年6月—2020年6月于汝南縣人民醫(yī)院治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的96例患者作為研究對(duì)象,根據(jù)不同治療方法分組,將采用陰式疤痕妊娠物清除的患者作為參照組(48例),將采用高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合宮腔鏡清宮術(shù)治療的患者作為研究組(48例)。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核,所有患者自愿參與研究,并簽署研究同意書。研究組:年齡23~34歲,平均年齡(28.46±3.45)歲;孕次1~4次,平均孕次(2.46±0.35)次;病灶位置:前壁26例,后壁22例。參照組:年齡22~35歲,平均年齡(28.74±3.64)歲;孕次1~4次,平均孕次(2.55±0.31)次;病灶位置:前壁24例,后壁24例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):存在剖宮產(chǎn)史者;妊娠囊與膀胱之間肌壁薄者;臨床資料完善者,且依從性良好者。排除標(biāo)準(zhǔn):參與研究前接受治療者;凝血功能障礙者;合并生殖器官疾病,如宮頸癌、卵巢腫瘤、宮腔炎等;中途退出研究者。
兩組患者治療前禁食禁水,并接受灌腸,手術(shù)當(dāng)天備皮,留置尿管。參照組:給予患者陰式疤痕妊娠物清除治療,給予患者全麻,采用陰道拉鉤暴露引導(dǎo)、宮頸,使用宮頸鉗鉗夾宮頸上方,建立切口,并將探針置入膀胱宮頸間隙,探查瘢痕妊娠病灶處,再使用小卵圓鉗清除妊娠組織,清理宮腔,縫合切口,留置導(dǎo)尿管。研究組:給予患者高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合宮腔鏡清宮術(shù)治療,具體如下:使用聚焦超聲治療儀(PRO2008型)對(duì)患者進(jìn)行高強(qiáng)度聚焦超聲,指導(dǎo)其取仰臥位,充盈膀胱,通過聲窗適配球推擠腸道,建立安全聲通道;給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,確定治療范圍和層面,設(shè)置相關(guān)參數(shù):功率300~400 W、頻率0.85 Hz、定點(diǎn)1~2 s、休息2~6 s;根據(jù)患者自身感受,適當(dāng)調(diào)整輻照功率、部位、間隔時(shí)間等,整個(gè)治療過程均在超聲引導(dǎo)下開展,采用高強(qiáng)度聚焦超聲治療后,所有患者均于治療后2~3 d進(jìn)行宮腔鏡清宮術(shù)。宮腔鏡清宮術(shù):給予患者全麻,將宮腔鏡置入陰道,放入宮腔內(nèi),在直視下使用鉗子取出宮腔內(nèi)的胚胎或附屬組織,最后撤出宮腔鏡。
療效評(píng)判:患者治療后超聲造影提示病灶灌注顯著減少或消失,手術(shù)時(shí)陰道流血量<100 ml,則評(píng)為顯效;治療后病灶血流灌注有所減少,但手術(shù)時(shí)陰道流血量為100 ml及以上,可經(jīng)過相關(guān)干預(yù)有效止血,則評(píng)為有效;治療后超聲造影顯示病灶血流灌注無(wú)明顯變化,清宮時(shí)陰道流血量無(wú)法控制,需中轉(zhuǎn)手術(shù)干預(yù),則評(píng)為無(wú)效。治療總有效率=顯效率+有效率。觀察和比較兩組患者的月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率(雙下肢乏力、嘔吐、骶尾部脹痛等)。觀察和對(duì)比兩組治療前、治療后15 d血β-hCG,使用一次性真空采血管抽取患者次日空腹靜脈血液,分離血清,采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè),正常值范圍為0~3 mU/ml,若>5 U/L表示存在妊娠可能,若>10 U/L可診斷妊娠。
采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件整理此次研究數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)。若P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
與參照組比較,研究組治療總有效率較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組治療總有效率比較 例(%)
治療前,兩組患者血β-hCG相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組血β-hCG顯著降低,且與參照組比較,研究組血β-hCG較低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組治療前后血β-hCG水平比較(±s) U/L
表2 兩組治療前后血β-hCG水平比較(±s) U/L
治療前 治療后t P組別參照組(n=48)研究組(n=48)2 145.25±569.34 2 152.87±573.69 132.57±46.16 50.13±5.66 21.36 43.57<0.05<0.05 tP 0.28>0.05 12.46<0.05
與參照組相比,研究組月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間較短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較(±s) d
表3 兩組月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較(±s) d
月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間 住院時(shí)間組別參照組(n=48)研究組(n=48)56.39±5.25 30.16±4.68 9.74±1.33 6.42±0.47 tP 6.35<0.05 3.41<0.05
研究組出現(xiàn)嘔吐1例,骶尾部脹痛1例,并發(fā)癥總發(fā)生率為4.17%;參照組出現(xiàn)雙下肢乏力2例,嘔吐3例,骶尾部脹痛3例,并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%,研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.02,P<0.05)。
剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的發(fā)生與滋養(yǎng)細(xì)胞延伸至切口瘢痕處、子宮內(nèi)膜損傷、切口愈合不良等有關(guān),導(dǎo)致患者出現(xiàn)不規(guī)則子宮出血,給其帶來(lái)負(fù)性影響。以往,臨床以終止妊娠為治療原則,通過終止妊娠,避免子宮破裂、膀胱損傷和失血性休克發(fā)生,可保留患者生育功能[5]。采用藥物治療效果并不能徹底清除妊娠組織;單純給予傳統(tǒng)清宮術(shù)創(chuàng)傷性較高;采用子宮動(dòng)脈介入治療雖可阻止病灶血供,為清宮手術(shù)提供機(jī)會(huì),但容易出現(xiàn)下腹疼痛、嘔吐等綜合征,不利于患者快速恢復(fù)[6]。因此,選擇一種療效理想、創(chuàng)傷性小、耐受性高的治療方法尤為關(guān)鍵。高強(qiáng)度聚焦超聲是一種新型的非介入性治療方法,不僅能破壞靶細(xì)胞,還能降低損傷,也能完整保留患者的生殖器官,可為手術(shù)治療提供良好條件,促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù),以提高其臨床效益。
本研究結(jié)果顯示,研究組治療總有效率為,高于參照組的。本研究結(jié)果與劉艷紅等[7]研究結(jié)果具有相似性,該研究表明采用高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合宮腔鏡清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠效果顯著。分析原因:陰式疤痕妊娠物清除雖讓胚胎組織脫落、壞死,將其清除至體外,但在清除過程中出現(xiàn)絨毛殘留,導(dǎo)致持續(xù)性瘢痕妊娠,故治療效果不理想[8]。高強(qiáng)度聚焦超聲采用超聲波機(jī)械效應(yīng)、空化效應(yīng)和熱效應(yīng)綜合作用,能殺死滋養(yǎng)細(xì)胞,并減少手術(shù)中出血量,同時(shí)還能反映組織微循環(huán)、血液灌流情況,保證妊娠組織徹底清除,從而有效提高臨床療效[9]。此外,血清β-hCG是妊娠組織細(xì)胞分泌的一種特異性激素,能直接反映滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)情況,若水平升高表示滋養(yǎng)細(xì)胞仍在生長(zhǎng),若水平降低表示滋養(yǎng)細(xì)胞壞死或遭到破壞,可以作為判斷患者滋養(yǎng)細(xì)胞是否徹底清除的有效指標(biāo)[10]。研究結(jié)果顯示:治療前,兩組患者血β-hCG相比無(wú)顯著差異;治療后,兩組血β-hCG顯著降低,且與參照組比較,研究組血β-hCG較低。由此可見,高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合宮腔鏡清宮術(shù)可有效終止胚胎發(fā)育,并使其死亡,進(jìn)而顯著降低血β-hCG水平。分析原因:采用陰式疤痕妊娠物清除可以切除子宮肌層微小導(dǎo)管,但容易出現(xiàn)大出血情況,不利于判斷胚胎組織完全清除,可能存在部分妊娠情況,故在降低血清β-hCG方面收效甚微。在采用高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合宮腔鏡清宮術(shù)治療中,通過利用體外發(fā)射超聲波透過患者膀胱,并聚焦至子宮切口的妊娠囊,將局部溫度達(dá)到65℃~100℃,進(jìn)而產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng),讓胚胎絨毛組織凝固壞死,有利于胚胎組織完全清除,達(dá)到終止妊娠的效果,使患者血β-hCG有效恢復(fù)[11-13]。本研究結(jié)果顯示,與參照組相比,研究組月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間較短。這是因?yàn)楦邚?qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合宮腔鏡清宮術(shù)可充分清除妊娠組織,使患者血β-hCG降低,有利于恢復(fù)患者卵巢功能,同時(shí)還可以減少清宮術(shù)中出血量,避免手術(shù)對(duì)周圍組織的創(chuàng)傷[14],從而使患者月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間與住院時(shí)間縮短。本研究結(jié)果顯示研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組。這是因?yàn)樽訉m與腰骶神經(jīng)叢、膀胱相鄰,妊娠病灶靠近膀胱,采用高強(qiáng)度聚焦超聲消融,容易損傷膀胱或燙傷皮膚,還可能出現(xiàn)骶尾部脹痛[15],但研究結(jié)果顯示并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)較少,而采用陰式疤痕妊娠物清除會(huì)直接造成組織損傷,故并發(fā)癥發(fā)生率較高。
綜上所述,采用高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合宮腔鏡清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠,不僅顯著降低患者血β-hCG,還縮短其月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間,也降低并發(fā)癥發(fā)生率,應(yīng)用效果理想,值得推廣應(yīng)用。