田艷麗

汝南縣人民醫(yī)院，河南 駐馬店 463300

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是指胚胎著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的一種異位妊娠，以不規(guī)則子宮出血為臨床特征，還會(huì)引起子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命［1］。隨著剖宮產(chǎn)率的提高，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠率也隨之提升，對(duì)于確診為子宮瘢痕妊娠患者應(yīng)及時(shí)終止妊娠，避免妊娠進(jìn)程加快，使孕卵增大穿透子宮而發(fā)生子宮破裂［2］。目前，臨床主要采用手術(shù)治療子宮瘢痕妊娠，包括局部病灶切除術(shù)、子宮切除術(shù)、介入治療等，選擇科學(xué)合理的治療方法是提高臨床療效的關(guān)鍵，有研究［3-4］表明高強(qiáng)度聚焦超聲治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠療效理想，并且聯(lián)合宮腔鏡清宮術(shù)，能充分破壞妊娠囊，還可降低損傷，促進(jìn)患者快速恢復(fù)。鑒于此，本研究選擇2018年6月—2020年6月于醫(yī)院治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的96例患者進(jìn)行對(duì)照分析，探討高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合宮腔鏡清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月—2020年6月于汝南縣人民醫(yī)院治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的96例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)不同治療方法分組，將采用陰式疤痕妊娠物清除的患者作為參照組（48例），將采用高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合宮腔鏡清宮術(shù)治療的患者作為研究組（48例）。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核，所有患者自愿參與研究，并簽署研究同意書。研究組：年齡23～34歲，平均年齡（28.46±3.45）歲；孕次1～4次，平均孕次（2.46±0.35）次；病灶位置：前壁26例，后壁22例。參照組：年齡22～35歲，平均年齡（28.74±3.64）歲；孕次1～4次，平均孕次（2.55±0.31）次；病灶位置：前壁24例，后壁24例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：存在剖宮產(chǎn)史者；妊娠囊與膀胱之間肌壁薄者；臨床資料完善者，且依從性良好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：參與研究前接受治療者；凝血功能障礙者；合并生殖器官疾病，如宮頸癌、卵巢腫瘤、宮腔炎等；中途退出研究者。

1.2 方法

兩組患者治療前禁食禁水，并接受灌腸，手術(shù)當(dāng)天備皮，留置尿管。參照組：給予患者陰式疤痕妊娠物清除治療，給予患者全麻，采用陰道拉鉤暴露引導(dǎo)、宮頸，使用宮頸鉗鉗夾宮頸上方，建立切口，并將探針置入膀胱宮頸間隙，探查瘢痕妊娠病灶處，再使用小卵圓鉗清除妊娠組織，清理宮腔，縫合切口，留置導(dǎo)尿管。研究組：給予患者高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合宮腔鏡清宮術(shù)治療，具體如下：使用聚焦超聲治療儀（PRO2008型）對(duì)患者進(jìn)行高強(qiáng)度聚焦超聲，指導(dǎo)其取仰臥位，充盈膀胱，通過聲窗適配球推擠腸道，建立安全聲通道；給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，確定治療范圍和層面，設(shè)置相關(guān)參數(shù)：功率300～400 W、頻率0.85 Hz、定點(diǎn)1～2 s、休息2～6 s；根據(jù)患者自身感受，適當(dāng)調(diào)整輻照功率、部位、間隔時(shí)間等，整個(gè)治療過程均在超聲引導(dǎo)下開展，采用高強(qiáng)度聚焦超聲治療后，所有患者均于治療后2～3 d進(jìn)行宮腔鏡清宮術(shù)。宮腔鏡清宮術(shù)：給予患者全麻，將宮腔鏡置入陰道，放入宮腔內(nèi)，在直視下使用鉗子取出宮腔內(nèi)的胚胎或附屬組織，最后撤出宮腔鏡。

1.3 觀察指標(biāo)

療效評(píng)判：患者治療后超聲造影提示病灶灌注顯著減少或消失，手術(shù)時(shí)陰道流血量＜100 ml，則評(píng)為顯效；治療后病灶血流灌注有所減少，但手術(shù)時(shí)陰道流血量為100 ml及以上，可經(jīng)過相關(guān)干預(yù)有效止血，則評(píng)為有效；治療后超聲造影顯示病灶血流灌注無(wú)明顯變化，清宮時(shí)陰道流血量無(wú)法控制，需中轉(zhuǎn)手術(shù)干預(yù)，則評(píng)為無(wú)效。治療總有效率=顯效率+有效率。觀察和比較兩組患者的月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率（雙下肢乏力、嘔吐、骶尾部脹痛等）。觀察和對(duì)比兩組治療前、治療后15 d血β-hCG，使用一次性真空采血管抽取患者次日空腹靜脈血液，分離血清，采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)，正常值范圍為0～3 mU/ml，若＞5 U/L表示存在妊娠可能，若＞10 U/L可診斷妊娠。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件整理此次研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。若P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療總有效率比較

與參照組比較，研究組治療總有效率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療總有效率比較 例（%）

2.2 兩組治療前后血β-hCG水平比較

治療前，兩組患者血β-hCG相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組血β-hCG顯著降低，且與參照組比較，研究組血β-hCG較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后血β-hCG水平比較（±s） U/L

表2 兩組治療前后血β-hCG水平比較（±s） U/L

治療前 治療后t P組別參照組（n=48）研究組（n=48）2 145.25±569.34 2 152.87±573.69 132.57±46.16 50.13±5.66 21.36 43.57＜0.05＜0.05 tP 0.28＞0.05 12.46＜0.05

2.3 兩組月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

與參照組相比，研究組月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較（±s） d

表3 兩組月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較（±s） d

月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間 住院時(shí)間組別參照組（n=48）研究組（n=48）56.39±5.25 30.16±4.68 9.74±1.33 6.42±0.47 tP 6.35＜0.05 3.41＜0.05

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組出現(xiàn)嘔吐1例，骶尾部脹痛1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.17%；參照組出現(xiàn)雙下肢乏力2例，嘔吐3例，骶尾部脹痛3例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.02，P＜0.05）。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的發(fā)生與滋養(yǎng)細(xì)胞延伸至切口瘢痕處、子宮內(nèi)膜損傷、切口愈合不良等有關(guān)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不規(guī)則子宮出血，給其帶來(lái)負(fù)性影響。以往，臨床以終止妊娠為治療原則，通過終止妊娠，避免子宮破裂、膀胱損傷和失血性休克發(fā)生，可保留患者生育功能［5］。采用藥物治療效果并不能徹底清除妊娠組織；單純給予傳統(tǒng)清宮術(shù)創(chuàng)傷性較高；采用子宮動(dòng)脈介入治療雖可阻止病灶血供，為清宮手術(shù)提供機(jī)會(huì)，但容易出現(xiàn)下腹疼痛、嘔吐等綜合征，不利于患者快速恢復(fù)［6］。因此，選擇一種療效理想、創(chuàng)傷性小、耐受性高的治療方法尤為關(guān)鍵。高強(qiáng)度聚焦超聲是一種新型的非介入性治療方法，不僅能破壞靶細(xì)胞，還能降低損傷，也能完整保留患者的生殖器官，可為手術(shù)治療提供良好條件，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，以提高其臨床效益。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率為，高于參照組的。本研究結(jié)果與劉艷紅等［7］研究結(jié)果具有相似性，該研究表明采用高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合宮腔鏡清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠效果顯著。分析原因：陰式疤痕妊娠物清除雖讓胚胎組織脫落、壞死，將其清除至體外，但在清除過程中出現(xiàn)絨毛殘留，導(dǎo)致持續(xù)性瘢痕妊娠，故治療效果不理想［8］。高強(qiáng)度聚焦超聲采用超聲波機(jī)械效應(yīng)、空化效應(yīng)和熱效應(yīng)綜合作用，能殺死滋養(yǎng)細(xì)胞，并減少手術(shù)中出血量，同時(shí)還能反映組織微循環(huán)、血液灌流情況，保證妊娠組織徹底清除，從而有效提高臨床療效［9］。此外，血清β-hCG是妊娠組織細(xì)胞分泌的一種特異性激素，能直接反映滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)情況，若水平升高表示滋養(yǎng)細(xì)胞仍在生長(zhǎng)，若水平降低表示滋養(yǎng)細(xì)胞壞死或遭到破壞，可以作為判斷患者滋養(yǎng)細(xì)胞是否徹底清除的有效指標(biāo)［10］。研究結(jié)果顯示：治療前，兩組患者血β-hCG相比無(wú)顯著差異；治療后，兩組血β-hCG顯著降低，且與參照組比較，研究組血β-hCG較低。由此可見，高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合宮腔鏡清宮術(shù)可有效終止胚胎發(fā)育，并使其死亡，進(jìn)而顯著降低血β-hCG水平。分析原因：采用陰式疤痕妊娠物清除可以切除子宮肌層微小導(dǎo)管，但容易出現(xiàn)大出血情況，不利于判斷胚胎組織完全清除，可能存在部分妊娠情況，故在降低血清β-hCG方面收效甚微。在采用高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合宮腔鏡清宮術(shù)治療中，通過利用體外發(fā)射超聲波透過患者膀胱，并聚焦至子宮切口的妊娠囊，將局部溫度達(dá)到65℃～100℃，進(jìn)而產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)，讓胚胎絨毛組織凝固壞死，有利于胚胎組織完全清除，達(dá)到終止妊娠的效果，使患者血β-hCG有效恢復(fù)［11-13］。本研究結(jié)果顯示，與參照組相比，研究組月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間較短。這是因?yàn)楦邚?qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合宮腔鏡清宮術(shù)可充分清除妊娠組織，使患者血β-hCG降低，有利于恢復(fù)患者卵巢功能，同時(shí)還可以減少清宮術(shù)中出血量，避免手術(shù)對(duì)周圍組織的創(chuàng)傷［14］，從而使患者月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間與住院時(shí)間縮短。本研究結(jié)果顯示研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組。這是因?yàn)樽訉m與腰骶神經(jīng)叢、膀胱相鄰，妊娠病灶靠近膀胱，采用高強(qiáng)度聚焦超聲消融，容易損傷膀胱或燙傷皮膚，還可能出現(xiàn)骶尾部脹痛［15］，但研究結(jié)果顯示并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)較少，而采用陰式疤痕妊娠物清除會(huì)直接造成組織損傷，故并發(fā)癥發(fā)生率較高。

綜上所述，采用高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合宮腔鏡清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，不僅顯著降低患者血β-hCG，還縮短其月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間，也降低并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)用效果理想，值得推廣應(yīng)用。