王億勝,張清芳,楊 林,王安東,陳培莉
1.商丘市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,河南 商丘 476100;2.商丘市立醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室,河南 商丘 476100
膿毒血癥是由感染、創(chuàng)傷、休克等引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征,可導(dǎo)致膿毒性休克或機(jī)體多器官功能損害,甚至死亡[1]。即使目前臨床上的醫(yī)學(xué)治療方法不斷更新發(fā)展,但膿毒血癥患者的發(fā)病率和病死率仍居高不下,其病死率高達(dá)30%~60%,對人們的生命健康造成嚴(yán)重危害[2-3]。膿毒血癥患者在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等情況下,機(jī)體處于高應(yīng)激狀態(tài),可以導(dǎo)致甲狀腺激素的分泌、代謝過程出現(xiàn)異常,從而使甲狀腺激素水平或功能發(fā)生改變[4]。低三碘甲狀腺原氨酸(T3)綜合征又稱為非甲狀腺疾病綜合征,是指在甲狀腺本身無疾患病變的情況下,存在嚴(yán)重疾病的患者發(fā)生甲狀腺功能異常改變的疾病,主要表現(xiàn)為T3、游離T3(FT3)水平下降,甲狀腺素(T4)、游離T4(FT4)水平可下降或正常,促甲狀腺激素(TSH)水平上升或正常。該疾病嚴(yán)重影響患者原發(fā)疾病的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況[5-6]。本研究旨在探討低T3綜合征對膿毒血癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的影響,為臨床治療提供依據(jù),報(bào)道如下。
回顧性分析2017年1月—2019年1月商丘市第一人民醫(yī)院收治的診斷為膿毒血癥的患者112例。其中男性73例,女性39例,平均年齡(62.52±10.37)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):符合膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn):近3個(gè)月曾服用影響甲狀腺功能藥物者;嚴(yán)重肝腎功能不全者;存在惡性腫瘤者。將納入患者根據(jù)甲狀腺功能分為甲狀腺功能正常組85例(FT3、FT4、TSH正常)與低T3組27例(FT3低于正常值)。
回顧性收集所有患者的年齡、性別、吸煙史、高血壓、糖尿病等一般臨床資料。入院次日抽血檢測患者FT3、FT4、TSH、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)、血肌酐(Scr)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、血乳酸(Lac)。根據(jù)美國重癥醫(yī)學(xué)會(Society of Critical Care Medicine,SCCM)和歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(European Society of Intensive Care Medicine,ESICM)2016年聯(lián)合發(fā)布的拯救膿毒癥運(yùn)動指南Sepsis 3.0[8],將納入患者按照病情嚴(yán)重程度分為膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克。采用多因素logistic回歸分析膿毒血癥患者的危險(xiǎn)因素。采用Kaplan-Meier法繪制兩組患者30天的生存曲線。
應(yīng)用SPSS 22.0軟件處理,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩兩比較采用t檢驗(yàn)分析。計(jì)數(shù)資料采用(%)表示,組間計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);膿毒血癥危險(xiǎn)因素分析采用多因素logistic回歸分析;生存分析采用Kaplan-Meier生存曲線估計(jì),比較采用Log-rank檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組患者的年齡、性別、吸煙史、高血壓、糖尿病、WBC、NLR、Scr差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);低T3組患者CRP、PCT和Lac顯著高于甲狀腺功能正常組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者臨床資料比較(±s) 例(%)
表1 兩組患者臨床資料比較(±s) 例(%)
甲狀腺功能正常組(n=85)低T3組(n=27)t/χ2 P項(xiàng)目年齡(images/BZ_37_1351_1170_1373_1213.png±s,歲)女性[例(%)]吸煙史[例(%)]高血壓[例(%)]糖尿病[例(%)]WBC(×109/L)NLR(images/BZ_37_1351_1170_1373_1213.png±s)Scr(images/BZ_37_1351_1170_1373_1213.png±s,mmol/L)CRP(images/BZ_37_1351_1170_1373_1213.png±s,mg/L)PCT(images/BZ_37_1351_1170_1373_1213.png±s,μg/ml)Lac(images/BZ_37_1351_1170_1373_1213.png±s,mmol/L)0.551 1.851 3.225 63.28±10.53 29(34.12)31(36.47)43(50.59)34(40.00)11.36±4.58 5.57±2.04 1.76±0.19 43.95±13.18 0.72±0.45 2.81±0.93 62.03±9.41 10(37.04)11(40.74)13(48.15)11(40.74)12.82±4.33 6.21±1.67 1.85±0.26 82.17±21.52 1.26±0.37 3.29±1.16 0.583 0.476 0.061 1.368 1.739 1.461 0.526 0.485 0.147 1.479 1.952 11.119 0.142 0.053 0.000 3.559 2.197 0.001 0.030
低T3組膿毒血癥嚴(yán)重程度重于甲狀腺功能正常組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者病情嚴(yán)重程度比較 例(%)
多因素logistic回歸分析顯示,F(xiàn)T3、CRP、PCT和Lac均為膿毒血癥患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表3。
表3 多因素logistic回歸分析
低T3組30 d生存率顯著低于甲狀腺功能正常組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見圖1。
圖1 甲狀腺功能正常組和低T3組生存率的比較
膿毒血癥是臨床上常見的危重疾病,具有發(fā)展迅速、臨床癥狀缺乏特異性及預(yù)后差等特點(diǎn)[9-10]。甲狀腺作為機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)中最大的內(nèi)分泌腺,其分泌的甲狀腺激素參與機(jī)體基礎(chǔ)代謝率的調(diào)節(jié)并具有刺激組織生長的作用,具有重要的生理功能[11-12]。由于膿毒血癥患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),大量的細(xì)胞因子釋放,從而影響下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調(diào)節(jié)作用,影響甲狀腺激素的合成、釋放,導(dǎo)致甲狀腺激素分泌異常,尤其以甲狀腺激素降低較為多見[13]。甲狀腺激素水平變化與危重疾病患者的病情具有相關(guān)性,可作為評估危重疾病患者病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[14]。
低T3綜合征是在甲狀腺功能無異常病患下,其他原因?qū)е碌腡3降低而T4和TSH正常的疾病,可加速危重疾病的進(jìn)展,影響患者生存質(zhì)量[15]。多項(xiàng)臨床研究表明,低T3綜合征與危重疾病患者的疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)。趙妍等[16]報(bào)道低T3綜合征與急性病毒性心肌炎患者不良心血管事件有關(guān)。程洋等[17]對慢阻肺急性加重患者甲狀腺激素水平變化的研究中發(fā)現(xiàn),甲狀腺激素水平可反映慢阻肺急性加重病情的嚴(yán)重程度,尤其是T3水平與慢阻肺急性加重患者預(yù)后密切相關(guān),有利于預(yù)后的判斷。本研究中,低T3組膿毒血癥嚴(yán)重程度重于甲狀腺功能正常組,與王勇等[18]研究結(jié)果基本一致。PCT是由甲狀腺等內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的感染標(biāo)志物,在膿毒血癥的早期診斷及嚴(yán)重程度評估中具有較高的特異性[19]。CRP作為炎性反應(yīng)的關(guān)鍵性指標(biāo),對炎癥感染的敏感性較高,對膿毒血癥的病情嚴(yán)重程度及疾病預(yù)后的預(yù)測和判斷具有有利作用[20]。同時(shí),由于膿毒血癥患者易引發(fā)組織缺氧,使糖酵解增加,從而導(dǎo)致Lac水平升高,Lac在評估膿毒血癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后上具有一定價(jià)值[21-22]。本研究結(jié)果顯示,F(xiàn)T3與CRP、PCT和Lac一致,均為膿毒血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,提示FT3水平在評估膿毒血癥的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況中具有重要價(jià)值。此外,低T3組30天生存率顯著低于甲狀腺功能正常組,結(jié)果表明,低T3綜合征會導(dǎo)致膿毒血癥患者產(chǎn)生不良預(yù)后情況,F(xiàn)T3水平與膿毒血癥患者的生存狀況密切相關(guān)。
綜上所述,低T3綜合征可反映膿毒血癥患者病情嚴(yán)重程度,且預(yù)后不良。FT3水平在膿毒血癥病情嚴(yán)重程度的判斷及預(yù)后評估中具有重要價(jià)值。本研究的不足之處為單中心小樣本研究,有待今后采用多中心及大樣本研究進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。