王億勝，張清芳，楊 林，王安東，陳培莉

1.商丘市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 商丘 476100；2.商丘市立醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，河南 商丘 476100

膿毒血癥是由感染、創(chuàng)傷、休克等引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可導(dǎo)致膿毒性休克或機(jī)體多器官功能損害，甚至死亡［1］。即使目前臨床上的醫(yī)學(xué)治療方法不斷更新發(fā)展，但膿毒血癥患者的發(fā)病率和病死率仍居高不下，其病死率高達(dá)30%～60%，對(duì)人們的生命健康造成嚴(yán)重危害［2-3］。膿毒血癥患者在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等情況下，機(jī)體處于高應(yīng)激狀態(tài)，可以導(dǎo)致甲狀腺激素的分泌、代謝過(guò)程出現(xiàn)異常，從而使甲狀腺激素水平或功能發(fā)生改變［4］。低三碘甲狀腺原氨酸（T3）綜合征又稱為非甲狀腺疾病綜合征，是指在甲狀腺本身無(wú)疾患病變的情況下，存在嚴(yán)重疾病的患者發(fā)生甲狀腺功能異常改變的疾病，主要表現(xiàn)為T3、游離T3（FT3）水平下降，甲狀腺素（T4）、游離T4（FT4）水平可下降或正常，促甲狀腺激素（TSH）水平上升或正常。該疾病嚴(yán)重影響患者原發(fā)疾病的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況［5-6］。本研究旨在探討低T3綜合征對(duì)膿毒血癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的影響，為臨床治療提供依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月—2019年1月商丘市第一人民醫(yī)院收治的診斷為膿毒血癥的患者112例。其中男性73例，女性39例，平均年齡（62.52±10.37）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。排除標(biāo)準(zhǔn)：近3個(gè)月曾服用影響甲狀腺功能藥物者；嚴(yán)重肝腎功能不全者；存在惡性腫瘤者。將納入患者根據(jù)甲狀腺功能分為甲狀腺功能正常組85例（FT3、FT4、TSH正常）與低T3組27例（FT3低于正常值）。

1.2 研究方法

回顧性收集所有患者的年齡、性別、吸煙史、高血壓、糖尿病等一般臨床資料。入院次日抽血檢測(cè)患者FT3、FT4、TSH、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）、血肌酐（Scr）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、血乳酸（Lac）。根據(jù)美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（Society of Critical Care Medicine，SCCM）和歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）2016年聯(lián)合發(fā)布的拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)指南Sepsis 3.0［8］，將納入患者按照病情嚴(yán)重程度分為膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克。采用多因素logistic回歸分析膿毒血癥患者的危險(xiǎn)因素。采用Kaplan-Meier法繪制兩組患者30天的生存曲線。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，組間計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；膿毒血癥危險(xiǎn)因素分析采用多因素logistic回歸分析；生存分析采用Kaplan-Meier生存曲線估計(jì)，比較采用Log-rank檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者的年齡、性別、吸煙史、高血壓、糖尿病、WBC、NLR、Scr差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；低T3組患者CRP、PCT和Lac顯著高于甲狀腺功能正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較（±s） 例（%）

表1 兩組患者臨床資料比較（±s） 例（%）

甲狀腺功能正常組（n=85）低T3組（n=27）t/χ2 P項(xiàng)目年齡（images/BZ_37_1351_1170_1373_1213.png±s，歲）女性[例（%）]吸煙史[例（%）]高血壓[例（%）]糖尿病[例（%）]WBC（×109/L）NLR（images/BZ_37_1351_1170_1373_1213.png±s）Scr（images/BZ_37_1351_1170_1373_1213.png±s，mmol/L）CRP（images/BZ_37_1351_1170_1373_1213.png±s，mg/L）PCT（images/BZ_37_1351_1170_1373_1213.png±s，μg/ml）Lac（images/BZ_37_1351_1170_1373_1213.png±s，mmol/L）0.551 1.851 3.225 63.28±10.53 29（34.12）31（36.47）43（50.59）34（40.00）11.36±4.58 5.57±2.04 1.76±0.19 43.95±13.18 0.72±0.45 2.81±0.93 62.03±9.41 10（37.04）11（40.74）13（48.15）11（40.74）12.82±4.33 6.21±1.67 1.85±0.26 82.17±21.52 1.26±0.37 3.29±1.16 0.583 0.476 0.061 1.368 1.739 1.461 0.526 0.485 0.147 1.479 1.952 11.119 0.142 0.053 0.000 3.559 2.197 0.001 0.030

2.2 兩組患者病情嚴(yán)重程度比較

低T3組膿毒血癥嚴(yán)重程度重于甲狀腺功能正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者病情嚴(yán)重程度比較 例（%）

2.3 膿毒血癥患者危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析顯示，F(xiàn)T3、CRP、PCT和Lac均為膿毒血癥患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 多因素logistic回歸分析

2.4 兩組患者生存情況分析

低T3組30 d生存率顯著低于甲狀腺功能正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)圖1。

圖1 甲狀腺功能正常組和低T3組生存率的比較

3 討論

膿毒血癥是臨床上常見(jiàn)的危重疾病，具有發(fā)展迅速、臨床癥狀缺乏特異性及預(yù)后差等特點(diǎn)［9-10］。甲狀腺作為機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)中最大的內(nèi)分泌腺，其分泌的甲狀腺激素參與機(jī)體基礎(chǔ)代謝率的調(diào)節(jié)并具有刺激組織生長(zhǎng)的作用，具有重要的生理功能［11-12］。由于膿毒血癥患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，大量的細(xì)胞因子釋放，從而影響下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調(diào)節(jié)作用，影響甲狀腺激素的合成、釋放，導(dǎo)致甲狀腺激素分泌異常，尤其以甲狀腺激素降低較為多見(jiàn)［13］。甲狀腺激素水平變化與危重疾病患者的病情具有相關(guān)性，可作為評(píng)估危重疾病患者病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)［14］。

低T3綜合征是在甲狀腺功能無(wú)異常病患下，其他原因?qū)е碌腡3降低而T4和TSH正常的疾病，可加速危重疾病的進(jìn)展，影響患者生存質(zhì)量［15］。多項(xiàng)臨床研究表明，低T3綜合征與危重疾病患者的疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)。趙妍等［16］報(bào)道低T3綜合征與急性病毒性心肌炎患者不良心血管事件有關(guān)。程洋等［17］對(duì)慢阻肺急性加重患者甲狀腺激素水平變化的研究中發(fā)現(xiàn)，甲狀腺激素水平可反映慢阻肺急性加重病情的嚴(yán)重程度，尤其是T3水平與慢阻肺急性加重患者預(yù)后密切相關(guān)，有利于預(yù)后的判斷。本研究中，低T3組膿毒血癥嚴(yán)重程度重于甲狀腺功能正常組，與王勇等［18］研究結(jié)果基本一致。PCT是由甲狀腺等內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的感染標(biāo)志物，在膿毒血癥的早期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)估中具有較高的特異性［19］。CRP作為炎性反應(yīng)的關(guān)鍵性指標(biāo)，對(duì)炎癥感染的敏感性較高，對(duì)膿毒血癥的病情嚴(yán)重程度及疾病預(yù)后的預(yù)測(cè)和判斷具有有利作用［20］。同時(shí)，由于膿毒血癥患者易引發(fā)組織缺氧，使糖酵解增加，從而導(dǎo)致Lac水平升高，Lac在評(píng)估膿毒血癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后上具有一定價(jià)值［21-22］。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)T3與CRP、PCT和Lac一致，均為膿毒血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示FT3水平在評(píng)估膿毒血癥的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況中具有重要價(jià)值。此外，低T3組30天生存率顯著低于甲狀腺功能正常組，結(jié)果表明，低T3綜合征會(huì)導(dǎo)致膿毒血癥患者產(chǎn)生不良預(yù)后情況，F(xiàn)T3水平與膿毒血癥患者的生存狀況密切相關(guān)。

綜上所述，低T3綜合征可反映膿毒血癥患者病情嚴(yán)重程度，且預(yù)后不良。FT3水平在膿毒血癥病情嚴(yán)重程度的判斷及預(yù)后評(píng)估中具有重要價(jià)值。本研究的不足之處為單中心小樣本研究，有待今后采用多中心及大樣本研究進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。