韓景釗， 脫紅芳， 王澤普， 彭彥輝

1 河北醫(yī)科大學(xué) 研究生院， 石家莊 050000； 2 河北省人民醫(yī)院 肝膽外科， 石家莊 050051

急性膽囊炎(acute cholecystitis, AC)是膽囊管阻塞或細(xì)菌侵入感染導(dǎo)致的膽囊炎癥，為普外科常見(jiàn)疾病。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, LC)由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)成為其首選治療。但有研究[1]報(bào)道危重患者行急診LC(emergency LC, EC)的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率分別高達(dá)55%～66%和14%～30%。Radder在1980年首次提出經(jīng)皮膽囊造瘺術(shù)(percutaneous cholecystostomy, PC)，其通過(guò)微創(chuàng)的方式解除梗阻，引流感染膽汁，是控制嚴(yán)重膽囊炎癥、降低高?；颊呤中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)一種良好的選擇。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，PC手術(shù)適應(yīng)證、操作技術(shù)和臨床應(yīng)用發(fā)生了很大變化，本文對(duì)近年來(lái)PC在AC治療中研究進(jìn)展作一綜述。

1 PC的適應(yīng)證

(1)參照東京指南2018版[2]，重度AC：察爾森合并指數(shù)≥4分和美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA-PS)≥Ⅲ級(jí)、出現(xiàn)陰性預(yù)測(cè)因子和/或無(wú)良性器官衰竭；中度AC：察爾森合并癥指數(shù)≥6分或ASA≥Ⅲ級(jí),抗生素、一般支持治療無(wú)效時(shí)；(2)伴有不能耐受全身麻醉的嚴(yán)重合并癥；(3)嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克、全身性炎癥反應(yīng)綜合征患者；(4)特定患者群體(包括血液透析、重癥監(jiān)護(hù)的患者和孕婦)；(5)藥物保守治療失?。?6)患者拒絕手術(shù)[3]；(7)非結(jié)石性膽囊炎的診治；(8)腫瘤阻塞或壓迫膽囊管所致膽囊炎，行姑息性治療。

2 PC的禁忌證

絕對(duì)禁忌證主要為無(wú)法糾正的凝血障礙。相對(duì)禁忌證包括凝血功能異常[4]、對(duì)比劑過(guò)敏、大量腹水及膽囊穿孔等。對(duì)膽囊癌或肝癌患者，穿刺有腫瘤沿針道播散的風(fēng)險(xiǎn)，影像學(xué)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)引導(dǎo)能夠?yàn)榇┐滩课缓吐窂降倪x擇提供保障[5]。

3 PC的時(shí)機(jī)

許多學(xué)者對(duì)PC治療時(shí)機(jī)進(jìn)行了研究。Chou等[6]發(fā)現(xiàn)24 h內(nèi)行穿刺治療可減少操作出血量，縮短住院時(shí)間。Bickel等[7]發(fā)現(xiàn)早期(48 h內(nèi))行PC可顯著降低擇期LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，術(shù)中黏連和纖維化水平更低。同樣Yamada等[8]認(rèn)為AC發(fā)作73.5 h內(nèi)行PC，擇期LC手術(shù)時(shí)間短，重度黏連發(fā)生率低，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率低。對(duì)于不適合行LC手術(shù)患者，一味地延長(zhǎng)內(nèi)科保守治療時(shí)間可能會(huì)加重病情進(jìn)展，早期行穿刺治療更為安全，同時(shí)有利于擇期手術(shù)。因此，PC治療時(shí)機(jī)應(yīng)在滿足適應(yīng)證后“越快越好”。

4 PC技術(shù)

4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善實(shí)驗(yàn)室檢查，復(fù)習(xí)患者影像資料，明確是否存在解剖變異。應(yīng)用良好覆蓋革蘭陰性菌的抗生素[9]。禁食，補(bǔ)液糾正電解質(zhì)，持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸和血流動(dòng)力學(xué)。

4.2 穿刺入路 包括經(jīng)肝和經(jīng)腹2種途徑。目前臨床多選擇經(jīng)肝途徑，因其可降低膽漏風(fēng)險(xiǎn)，引流管穩(wěn)定性好，更易形成竇道；另外，在膽囊明顯擴(kuò)張，大量腹水和肝、膽之間存在腸道情況下經(jīng)肝途徑也較為安全[10]；Horn等[11]認(rèn)為經(jīng)肝入路膽囊炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較低。但對(duì)于解剖原因不能經(jīng)肝途徑時(shí)，或存在肝病、凝血障礙、系膜膽囊患者，經(jīng)腹路徑是較好的選擇。Beland等[12]發(fā)現(xiàn)2種入路整體并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異，因此認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者情況選擇。

4.3 引導(dǎo)方式 超聲引導(dǎo)更為便攜，可用于難以活動(dòng)的患者。置管后可注入對(duì)比劑以明確引流管的位置。雙模態(tài)超聲造影的應(yīng)用[13]可高效判斷膽漏出血等并發(fā)癥；CT掃描則在超聲上顯示不清或者存在間位結(jié)腸的情況下更具優(yōu)勢(shì)，連續(xù)聚焦CT掃描更容易確定針的位置和穿刺軌跡。引導(dǎo)方式的選擇依賴于醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)驗(yàn)、設(shè)施及患者情況。

4.4 PC操作 包括Seldinger和Trocar技術(shù)。Seldinger技術(shù)是指在影像學(xué)定位后，局麻下將細(xì)針插入膽囊腔，然后置入導(dǎo)絲，再沿導(dǎo)絲插入擴(kuò)張器擴(kuò)張竇道，最后置入引流管。該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是使用細(xì)針，降低了出血及器官穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。Trocar技術(shù)是指使用較粗導(dǎo)管直接置入膽囊，避免沿導(dǎo)絲置換導(dǎo)管時(shí)膽漏的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)前瞻性研究[14]發(fā)現(xiàn)2種技術(shù)治療效果相當(dāng)，Trocar技術(shù)操作時(shí)間短，總并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后疼痛感較輕。筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為Seldinger技術(shù)容錯(cuò)性較好，尤其在PC經(jīng)驗(yàn)較少機(jī)構(gòu)應(yīng)作為首選。

4.5 術(shù)后處理 生理鹽水定期沖洗引流管以避免阻塞；注意抗生素的合理使用，研究[9]表明，對(duì)于PC術(shù)后的中度AC患者，窄譜抗生素足以控制感染。而對(duì)于重度患者，尤其是臨床條件較差者，術(shù)后仍需應(yīng)用廣譜抗生素。關(guān)于抗生素使用時(shí)間，Loftus等[15]證實(shí)1周內(nèi)停用抗生素是安全的，未來(lái)的研究應(yīng)評(píng)估更短的抗生素療程的療效。

5 PC治療效果及并發(fā)證

PC技術(shù)成功的定義為將引流管置入膽囊腔內(nèi)，文獻(xiàn)[16]報(bào)道成功率接近100%，失敗的原因包括膽囊腔小、膽囊壁瓷化；臨床成功指有效控制感染，成功率高達(dá)92.9%～100%[15,17]。PC相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率在4%～17%[16,18]。經(jīng)肝途徑以膽道出血、氣胸為主，經(jīng)腹途徑常見(jiàn)為膽漏、腹腔膿腫、腸道穿孔，其他并發(fā)證包括引流管脫落、管道堵塞及血管迷走性暈厥。多數(shù)并發(fā)證可保守處理，在一些堵塞和脫出的病例中需更換導(dǎo)管。

6 拔管指征和時(shí)機(jī)

拔管指征：(1)膽囊炎癥狀、體征消失；(2)炎癥指標(biāo)及肝功能正常；(3)膽汁清亮；(4)留置引流管2周以上；(5)試行夾閉引流管1周無(wú)不適癥狀[19]。

竇道形成是安全拔管的前提，一般認(rèn)為至少需要2周才能形成穩(wěn)定竇道。Kamezaki等[20]發(fā)現(xiàn)在7～10 d的短引流期后移除引流管是安全的。對(duì)存在影響愈合因素的患者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)帶管時(shí)間。

關(guān)于取管時(shí)機(jī)，Hung等[21]發(fā)現(xiàn)擇期LC術(shù)前保留引流管有助于預(yù)防結(jié)石性膽囊炎復(fù)發(fā)。但在膽囊管通暢患者的亞組分析中，PC管維持至術(shù)日會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是手術(shù)部位感染。Charrier等[22]認(rèn)為長(zhǎng)期帶管會(huì)給患者帶來(lái)不便，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率較高，建議在炎癥消退1周內(nèi)摘除導(dǎo)管。Wang等[23]認(rèn)為膽囊管通暢患者復(fù)發(fā)率低，拔管前需確定膽囊管通暢性。綜上所述，對(duì)于膽囊管通暢患者，應(yīng)盡早拔除引流管；而膽囊管阻塞患者，如擬行手術(shù)治療，應(yīng)留置引流管直至膽囊切除，如不能耐受手術(shù)或無(wú)手術(shù)意愿者，則應(yīng)盡早拔除。

對(duì)于拔管前是否需行造影檢查尚未達(dá)成共識(shí)，一般認(rèn)為造影可以明確膽囊管是否通暢及膽道解剖，預(yù)防LC術(shù)中膽管損傷[22]。但也有研究[24]發(fā)現(xiàn)在結(jié)石性膽囊炎患者中，常規(guī)膽道造影與復(fù)發(fā)時(shí)檢查比較并未帶來(lái)臨床獲益。非結(jié)石性膽囊炎患者復(fù)發(fā)率低，亦不推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)膽道造影。另有研究[25]發(fā)現(xiàn)常規(guī)造影并未降低膽囊炎復(fù)發(fā)率。因此僅建議對(duì)擬行手術(shù)或者出現(xiàn)癥狀患者行造影檢查，膽囊管通暢性可通過(guò)膽汁引流情況及閉管后患者反應(yīng)確定。

7 PC在AC管理中的作用

7.1 橋梁作用

7.1.1 PC聯(lián)合擇期LC對(duì)比EC PC可以避免急診手術(shù)和全身麻醉的雙重打擊，為高?；颊郀?zhēng)取擇期手術(shù)創(chuàng)造條件。對(duì)以嚴(yán)重局部炎癥為主的中度AC患者，PC聯(lián)合擇期LC較EC具有更好的療效。Ke等[26]納入的96例中度AC患者中，EC組較PC聯(lián)合擇期LC組有更多的術(shù)后引流時(shí)間[(9.0±12.9) d vs (3.4±2.1) d,P=0.041]、術(shù)后住院時(shí)間[(8.2±3.2) d vs (5.1±1.8) d,P=0.004]、手術(shù)失血量[(101±125) ml vs(33±37) ml,P=0.003]及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率(19.1% vs 4.1%,P=0.021)。周程等[27]發(fā)現(xiàn)PC聯(lián)合LC組術(shù)中“困難膽囊”發(fā)生率明顯低于EC組(25.5% vs 55.3%,P=0.003)，治療費(fèi)用前者更高[(31 331.9±2 353.1) 元 vs (24 864.9±1 749.1) 元,P<0.01]。Jia等[28]發(fā)現(xiàn)對(duì)老年及嚴(yán)重合并癥的AC患者行PC聯(lián)合擇期LC在失血量[(83.95±49.40) ml vs (130.37±65.85) ml,P<0.05]、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間[(2.18±1.24) d vs (4.32±2.31) d,P<0.05]方面優(yōu)于EC，而總住院時(shí)間[(9.65±2.80) d vs (13.05±2.61) d,P<0.05]上EC組更具優(yōu)勢(shì)?？梢?jiàn)PC對(duì)于手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者可以起到降低手術(shù)難度及促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的橋梁作用，但總住院時(shí)間及費(fèi)用較高。

7.1.2 PC后續(xù)LC的安全性 接受PC治療患者膽囊炎癥往往較重且常合并多種基礎(chǔ)疾病，后續(xù)LC的安全性值得關(guān)注。有研究[29]表明在后續(xù)LC中膽管損傷的發(fā)生率高于一般AC患者。Pal等[30]報(bào)道PC后擇期LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率高達(dá)11.6%。Sakran等[31]發(fā)現(xiàn)初次住院接受PC較藥物保守治療患者后續(xù)LC手術(shù)中轉(zhuǎn)率更高(26% vs 13%)。盡管該研究存在一定選擇偏移，但客觀看來(lái)對(duì)于曾接受PC治療的AC患者后續(xù)LC難度較大，應(yīng)選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)、由經(jīng)驗(yàn)豐富的膽道外科醫(yī)師主刀以降低膽道損傷風(fēng)險(xiǎn)[2]。最近有學(xué)者[32]通過(guò)外引流通道應(yīng)用吲哚菁綠熒光顯像降低了手術(shù)難度，值得借鑒。

7.1.3 PC后行LC手術(shù)時(shí)機(jī) 膽囊穿刺后手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇非常重要，許多學(xué)者對(duì)PC后行LC的時(shí)間間隔對(duì)手術(shù)影響進(jìn)行觀察研究，結(jié)果匯總見(jiàn)表1。

表1 PC至LC的時(shí)間間隔及臨床結(jié)果

由于行PC治療患者一般情況較差，且局部炎癥重，術(shù)后較早進(jìn)行LC手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。研究顯示早期手術(shù)組術(shù)中出血量較多[34,36]、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)[33-34]、并發(fā)癥發(fā)生率高[33,37]。但早期行LC能減少患者花費(fèi)[33]，同時(shí)降低造瘺管相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[35]。有學(xué)者也提出行LC手術(shù)過(guò)晚易出現(xiàn)膽囊壁纖維化及瘢痕，影響解剖，Sakamoto等[38]發(fā)現(xiàn)從PC到LC之間的時(shí)間間隔與手術(shù)病死率及并發(fā)癥發(fā)病率呈倒“J”型關(guān)系，建議穿刺后7～26 d進(jìn)行手術(shù)。

現(xiàn)有研究具有一定參考價(jià)值，但尚未達(dá)成共識(shí)。筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為應(yīng)首先考慮患者全身情況，對(duì)可安全耐受全身麻醉的患者，應(yīng)結(jié)合炎癥吸收程度及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇手術(shù)時(shí)機(jī)；高?；颊呖裳舆t手術(shù)直至復(fù)發(fā)。未來(lái)應(yīng)按照膽囊炎癥程度分層，細(xì)化干預(yù)時(shí)間分組，進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)探索PC術(shù)后行LC的最佳時(shí)機(jī)。

7.2 PC是否可作為最終治療選擇? 關(guān)于PC術(shù)后是否需行膽囊切除術(shù)目前尚存在爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為待患者炎癥消退、全身狀態(tài)調(diào)整至可耐受手術(shù)后應(yīng)行LC治療，以消除復(fù)發(fā)及并發(fā)癥等不利影響。但如前文所述，接受PC治療的患者往往高齡且合并多種基礎(chǔ)病，即使病情穩(wěn)定后行擇期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)仍較高。因此，有學(xué)者[39]提出PC不僅可以作為擇期手術(shù)的橋梁，還可作為部分AC患者的最終治療手段。美國(guó)一項(xiàng)全國(guó)性調(diào)查[40]顯示近2/3的AC患者在PC后未行LC手術(shù)，高齡、Elixhauser共病評(píng)分3～4分、肝硬化和舒張期充血性心力衰竭與未行后續(xù)LC有關(guān)。另有研究[41]認(rèn)為在高?；颊咧?，放置PC是一種可行的、長(zhǎng)期替代膽囊切除術(shù)的方法。Kim等[17]對(duì)144例行PC治療的AC患者進(jìn)行回顧性研究，在3.5年的研究期間，超過(guò)2/3患者選擇PC作為最終治療，而膽囊炎復(fù)發(fā)率僅為6%。Fleming等[42]發(fā)現(xiàn)接近90%行PC治療的膽囊炎患者拔除引流管后沒(méi)有出現(xiàn)復(fù)發(fā)，單獨(dú)應(yīng)用PC并未影響生存率，建議PC作為不適合手術(shù)的老年共病患者的最終治療選擇。另外，研究[43]表明大多數(shù)非結(jié)石性膽囊炎患者存在較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且復(fù)發(fā)率低、再次穿刺效果好，不進(jìn)行擇期LC更為有利。因此，建議PC作為非結(jié)石性膽囊炎患者及存在不能耐受全身麻醉的嚴(yán)重合并癥的結(jié)石性膽囊炎患者的最終治療，可消除LC手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及花費(fèi)，具有良好的臨床效益。

8 小結(jié)

PC為不適合急診手術(shù)的膽囊炎患者提供了新的治療選擇，安全性高且效果顯著，既可以作為通向擇期手術(shù)的橋梁，也可作為部分患者最終治療方法。目前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)驗(yàn)不盡相同，本文總結(jié)了近年來(lái)PC治療AC研究進(jìn)展，闡述PC手術(shù)的臨床應(yīng)用細(xì)節(jié)。臨床醫(yī)師應(yīng)注重PC手術(shù)的選擇及患者后期管理，以確保最佳的治療效果。對(duì)于目前存在爭(zhēng)議的問(wèn)題，如穿刺前藥物保守治療時(shí)間、擇期手術(shù)時(shí)機(jī)、哪些患者選擇PC作為最終治療獲益更大，仍需要多中心前瞻性研究進(jìn)一步探索。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：韓景釗負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，撰寫論文；脫紅芳、王澤普參與修改論文；彭彥輝負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。