張 杰， 屈茜萍， 李 紅， 張紹華， 黃 河， 李富貴

自貢市第一人民醫(yī)院 a.肝膽外科, b.超聲科, c.病理科， 四川 自貢 643000

肺癌是起源于氣管、支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤，是我國及世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，具有高發(fā)病率和高死亡率的特點(diǎn)[1]，其最常見的病理類型為腺癌。肺腺癌為非小細(xì)胞肺癌，常呈浸潤生長，多數(shù)患者就診時(shí)已屬晚期，甚至伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移等[2]。而肺癌轉(zhuǎn)移至膽囊鮮有報(bào)道，現(xiàn)將1例肺腺癌膽囊轉(zhuǎn)移報(bào)道如下。

境界要素更新只更新地級(jí)界和縣界，國界和省界不作更新。地級(jí)界和縣界更新主要使用1∶50 000 DLG數(shù)據(jù)庫中地級(jí)界、縣界進(jìn)行替換，同時(shí)對(duì)以河為界和以路為界的部分做協(xié)調(diào)處理。

1 病例資料

患者男性，62歲，因“右上腹陣發(fā)性疼痛不適，伴發(fā)熱”于2018年7月3日入本院就診。門診查體溫38.8 ℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽咳痰，無惡心嘔吐、腹瀉，無皮膚、鞏膜黃染等；B超(圖1a)示：膽囊大小正常，壁欠光滑，壁厚約0.9 cm,膽囊結(jié)石及炎性沉積。以“結(jié)石性膽囊炎”收入住院。患者2012年9月13日曾行纖維支氣管鏡檢查示“右肺病灶待診：肺癌？”，取活檢示：右上肺腺癌。后于本院腫瘤科定期行TP方案化療及放療，第1周期：紫杉醇 210 mg(第1天)+奈達(dá)鉑 140 mg(第2天)，1次/3周；第2～4周期減量：紫杉醇 180 mg(第1天)+奈達(dá)鉑 130 mg(第2天)，1次/3周，并同時(shí)行肺部病灶放療DT=6600 cGy/33 f。治療后復(fù)查胸部CT示：原肺部病灶由8.8 cm×4.6 cm縮小至6.8 cm×3.2 cm，肺部病灶明顯縮小，療效評(píng)定為有效，但病灶有殘留。入院查體：皮膚鞏膜未見黃染；腹軟，右上腹壓痛明顯，伴肌緊張，無反跳痛；Murphy征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC、AFP、CA199水平正常，中性粒細(xì)胞百分比 79.8%、CEA 52.7 ng/ml。胸腹部增強(qiáng)CT(圖1b、1c)示：右肺上葉后段不規(guī)則團(tuán)狀軟組織密度影，可見毛刺及分葉征，與2018年2月27日CT檢查結(jié)果比較，腫塊最大徑無明顯改變，部分徑線有較明顯好轉(zhuǎn)，周圍阻塞性改變大致同前；膽囊壁增厚、膽囊結(jié)石。診斷：膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎、右肺上葉周圍型腺癌放化療后。遂急診行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)中見：膽囊呈急性化膿性炎癥改變，伴局限性腹膜炎，膽囊壁增厚，膽囊內(nèi)見膿性渾濁黏稠膽汁，1枚直徑約0.8 cm結(jié)石，質(zhì)中、色黑。術(shù)后病灶：膽囊灰綠，已剖膽囊組織2塊，大小7 cm×4 cm×1.5 cm，壁厚0.2～0.8 cm，漿膜面光滑，黏膜脫落，腔內(nèi)未見結(jié)石及新生物，可見膿液。病理回報(bào)：膽囊惡性腫瘤。免疫組化(圖2)示：P-CK陽性、CK5/6陰性、P40陰性、TTF-1陽性、NapsinA陽性、CK7陽性、CK18陽性。膽囊切緣未見癌累及。最終診斷：肺腺癌膽囊轉(zhuǎn)移。術(shù)后予以抗感染等對(duì)癥治療后恢復(fù)良好出院。出院后患者繼續(xù)定期于腫瘤科放化療，最終于2019年2月21日因消化道大出血死亡。

隨著我國教育事業(yè)的不斷發(fā)展，教學(xué)模式也越來越多樣化，在對(duì)人才的教育教學(xué)過程中教師應(yīng)該不僅僅是進(jìn)行課堂教學(xué)，通過利用數(shù)字媒體技術(shù)來提高學(xué)生的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)和個(gè)人素質(zhì)素養(yǎng)。對(duì)于每個(gè)人一生的教育學(xué)習(xí)來說，專業(yè)核心能力的教育培養(yǎng)非常重要。加強(qiáng)人才培養(yǎng)過程中的數(shù)字媒體技術(shù)的運(yùn)用，堅(jiān)持社會(huì)主義教學(xué)事業(yè)的快速發(fā)展，推動(dòng)科學(xué)的教育事業(yè)發(fā)展，做好對(duì)孩子德智體美的全面發(fā)展工作，做好人才的前期的培養(yǎng)工作，為中國未來的發(fā)展奠定有利的教育基礎(chǔ)。

注：a, B超檢查結(jié)果；b、c, 胸腹部增強(qiáng)CT檢查結(jié)果。

2 討論

膽囊腫瘤以原發(fā)性膽囊癌為常見，但僅占膽道疾病的0.4%～3.8%[3]，而轉(zhuǎn)移性膽囊癌更為少見。目前，國內(nèi)外對(duì)于轉(zhuǎn)移性膽囊癌的報(bào)道多為個(gè)案，已報(bào)道[4-6]的轉(zhuǎn)移性膽囊癌主要來源于惡性黑色素瘤、胃癌、腎透明細(xì)胞癌、乳腺癌、肝細(xì)胞癌等，其中最常見的轉(zhuǎn)移來源為惡性黑色素瘤，這可能與惡性黑色素瘤是一種來源于侵襲性的神經(jīng)嵴細(xì)胞的腫瘤相關(guān)，具有可以轉(zhuǎn)移到幾乎任何器官的傾向性[7]，也曾有國內(nèi)學(xué)者[8]報(bào)道了以膽囊炎為臨床表現(xiàn)的膽囊原發(fā)性惡性黑色素瘤的個(gè)案。而引起以腹痛、發(fā)熱、局限性腹膜炎的化膿性膽囊炎為臨床表現(xiàn)的肺腺癌膽囊轉(zhuǎn)移尚未見報(bào)道，但導(dǎo)致肺腺癌膽囊轉(zhuǎn)移的發(fā)生也可能與非小細(xì)胞肺癌具有廣泛的轉(zhuǎn)移性相關(guān)，據(jù)報(bào)道[9]，在就診時(shí)已合并有轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌患者約占66.6%。

膽囊癌早期多無明顯癥狀，往往因B超、多層螺旋CT檢查時(shí)提示膽囊壁不規(guī)則增厚、膽囊內(nèi)新生物或腫瘤標(biāo)志物CEA、CA199升高等而引起重視。同樣，轉(zhuǎn)移性膽囊癌的術(shù)前診斷也需結(jié)合患者的臨床癥狀、腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)檢查等相關(guān)資料綜合分析得出。當(dāng)CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)可疑病變時(shí)，在條件允許時(shí)行PET-CT檢查可為疾病的診斷提供更多的幫助[10]。此外，既往病史也是一個(gè)重要的參考因素，但最終診斷仍依賴于術(shù)后病理組織學(xué)檢查。曾有日本學(xué)者[11]報(bào)道1例患者行右腎癌根治術(shù)后15年再行膽囊切除，術(shù)后病理組織學(xué)檢查證實(shí)仍為腎細(xì)胞癌膽囊轉(zhuǎn)移。

盡管轉(zhuǎn)移性膽囊癌少見，但當(dāng)患有肺癌或其他惡性腫瘤的患者出現(xiàn)膽囊炎等臨床癥狀時(shí)，需要警惕合并轉(zhuǎn)移性膽囊癌可能，避免漏診。一項(xiàng)納入20例轉(zhuǎn)移性膽囊癌的研究[5]指出，R0切除是唯一與延長生存期相關(guān)的因素。因此，針對(duì)膽囊內(nèi)的孤立轉(zhuǎn)移病灶行腹腔鏡膽囊切除術(shù)是有效的治療手段，可延長生存時(shí)間，術(shù)后5年生存率可達(dá)50%[12]。對(duì)于合并其他部位的多發(fā)轉(zhuǎn)移，在無明確手術(shù)禁忌的情況下，積極選擇手術(shù)切除病灶，結(jié)合放化療等綜合治療，仍有望達(dá)到提高患者生活質(zhì)量、延長生存時(shí)間的目標(biāo)[13]。

腺癌也是膽囊癌的最常見病理組織學(xué)類型，本例肺腺癌膽囊轉(zhuǎn)移與之鑒別的關(guān)鍵在于免疫組化染色。首先，本例病理切片HE染色可見鏡下細(xì)胞核大、深染、不規(guī)則核分裂多，腫瘤細(xì)胞部分排列呈腺腔樣結(jié)構(gòu)，部分呈分化程度低的實(shí)性巢狀、條索狀及單個(gè)散在排列，由此提示腫瘤細(xì)胞為腺癌可能；其次，TTF-1作為表達(dá)于肺上皮細(xì)胞的一種核蛋白，其在肺腺癌具有較高的敏感度和特異度，本例免疫組化染色TTF-1可見腫瘤細(xì)胞核染色陽性，提示膽囊轉(zhuǎn)移癌來自肺腺癌；最后，NapsinA是一種天冬氨酸蛋白酶，在Ⅱ型肺泡上皮胞漿中表達(dá)，可達(dá)80%肺腺癌強(qiáng)陽性，而鱗癌和小細(xì)胞癌陰性，本例中NapsinA可見腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)陽性。綜上，考慮為肺腺癌膽囊轉(zhuǎn)移。因此，借助病理切片的免疫組化染色技術(shù)可為原發(fā)性膽囊癌與轉(zhuǎn)移性膽囊癌的鑒別提供有力的證據(jù)支撐。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

按照“兩票制”相關(guān)規(guī)定，藥品批發(fā)企業(yè)開具的銷售發(fā)票項(xiàng)目要填寫齊全，《應(yīng)稅勞務(wù)清單》不被認(rèn)可。因發(fā)票“備注”欄空間有限，企業(yè)每張發(fā)票一般只能開具1至3個(gè)品種，發(fā)出的一批貨物一般需開具多張發(fā)票，空白發(fā)票本的使用量大幅增加。因稅務(wù)部門對(duì)空白發(fā)票本的領(lǐng)用量有一定限制，全面執(zhí)行“兩票制”后，有可能會(huì)造成企業(yè)空白發(fā)票短缺，發(fā)票無法隨貨同行，從而影響到企業(yè)正常的發(fā)貨。

作者貢獻(xiàn)聲明：張杰負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；屈茜萍、李紅、張紹華、黃河參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；李富貴負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。