張立曉， 葉智斌， 董建濤， 韓 杰， 孫 云， 梁 巍， 趙紅雨

1 河北省人民醫(yī)院 胃腸外科， 石家莊 050000； 2 河北醫(yī)科大學 研究生學院， 石家莊 050000

膽道結石通過一系列“瘺口”進入胃腸道，同時并發(fā)腸梗阻較為罕見，對于膽石性腸梗阻的處理方案爭議較大，爭議核心為是否行膽腸瘺的手術閉合，多方報道顯示膽腸瘺存在自動閉合可能，但未見明確影像學報道?，F(xiàn)報告河北省人民醫(yī)院收治的1例膽囊十二指腸瘺并膽石性腸梗阻術后胃腸道CT造影顯示瘺管自行閉合患者，以期為臨床工作者今后面對此類病例提供新思路。

1 病例資料

患者男性，69歲，因“腹痛、腹脹、嘔吐，伴排氣排便減少1 d”于2019年8月21日入河北省人民醫(yī)院住院。既往高血壓3級病史15年；甲亢病史14年；2型糖尿病病史2年；腦梗死病史1年；6個月前發(fā)現(xiàn)膽囊結石伴膽囊炎(圖1)，欲行手術治療，但因陣發(fā)房顫及頻發(fā)室早而未行麻醉中止手術，予以規(guī)律口服熊去氧膽酸膠囊0.25 g，2 次/d，消炎利膽片6片,3 次/d；慢性阻塞性肺疾病病史5個月；冠狀動脈及雙側(cè)頸動脈粥樣硬化病史3月余，規(guī)律口服阿司匹林腸溶片 0.1 g，1 次/d，阿托伐他汀鈣片20 mg, 1 次/d, 晚上服用。查體：體溫 36 ℃，心率 104 次/min，血壓 140/73 mm Hg，全身皮膚及鞏膜無黃染，心肺查體未見明顯異常。腹部稍膨隆，上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，右下腹可觸及一包塊，界清，大小約5 cm×4 cm，質(zhì)硬，移動度可，腸鳴音活躍，可聞及氣過水聲及高調(diào)腸鳴音。血常規(guī)：WBC 15.94×109/L，NET 81.7%；隨機血糖12.88 mmol/L；凝血五項：D-二聚體 1.63 mg/L。心電圖：竇性心動過速、ST-T異常、不正常心電圖。腹部CT(圖2)：膽囊區(qū)脂肪間隙模糊，膽囊與鄰近十二指腸相通，肝內(nèi)膽管多發(fā)擴張積氣；小腸多發(fā)擴張積氣、積液，局部伴氣液平面；右下腹小腸內(nèi)可見一約5 cm×4 cm×3 cm類圓形同心圓混雜高密度影，近段腸管擴張明顯。入院診斷：膽囊十二指腸瘺并膽石性腸梗阻。

入院后予以禁食水、胃腸減壓、抗感染、補液、維持電解質(zhì)平衡等治療，腸梗阻未緩解，于2019年8月22日在全麻下行剖腹探查。術中見：無腹水，距回盲部140 cm小腸內(nèi)一約5 cm×4 cm×3 cm膽石嵌頓，近段小腸擴張，遠段小腸及結腸空癟；膽囊與十二指腸黏連致密，黏連處水腫嚴重；考慮患者高齡，合并多種基礎疾病， Ⅰ期手術一并處理腸梗阻及瘺管，手術創(chuàng)傷較大，患者無法耐受，遂決定單純行小腸切開取石術：縱行切開腸管，取出1枚大小約5 cm×4 cm×3 cm的巨大棕褐色膽石，橫行縫合腸管，手術順利。術中剖開膽石標本所見(圖3)：棕褐色，光滑、質(zhì)硬，易碎，中央有一環(huán)形卡壓痕，剖面呈多個年輪紋，符合膽色素類結石。術后電話、門診隨訪至今，患者因一般情況差，未行Ⅱ期處理膽囊十二指腸瘺；但一直無明顯不適，術后1年復查腹部CT提示瘺管自行閉合(圖4)。

注：膽囊內(nèi)巨大結石，大小約5 cm×4 cm×3 cm(白色箭頭)。

注：a，肝內(nèi)膽管多發(fā)擴張積氣(白色箭頭)；b，膽囊區(qū)脂肪間隙模糊，膽囊與鄰近十二指腸相通(白色箭頭)；c，小腸內(nèi)可見一類圓形同心圓混雜高密度影，大小約5 cm×4 cm×3 cm(白色箭頭)，近段腸管擴張明顯，內(nèi)充滿液性密度影。

注：巨大棕褐色結石，大小約5 cm×4 cm×3 cm，中間有卡壓痕，質(zhì)硬，易碎，剖面呈多個年輪紋，符合膽色素類結石。

注: 瘺管已閉合，十二指腸內(nèi)有一充盈缺損(白色箭頭)(患者右側(cè)臥位)。

2 討論

膽石性腸梗阻是膽石癥的一種罕見并發(fā)癥，是膽結石通過膽腸內(nèi)瘺或Oddi括約肌進入腸道造成的機械性腸梗阻，發(fā)生率為0.3%～0.5%[1-2]；占小腸機械性腸梗阻的1%～4%，好發(fā)于老年患者[3-4]。

膽囊內(nèi)瘺是膽石性腸梗阻最主要的發(fā)病機制。膽囊內(nèi)瘺可發(fā)生在膽囊與胃、十二指腸、結腸等胃腸道中，也可以發(fā)生在膽道中，而膽囊十二指腸瘺在膽囊內(nèi)瘺中的發(fā)生率達60%～86%[5]。膽囊結石引起的梗阻、感染、壓迫致膽囊與十二指腸發(fā)生黏連、血運障礙，引起膽囊壁缺血、壞死，進而形成膽囊十二指腸瘺。巨大結石通過內(nèi)瘺進入腸道，引起腸梗阻。Oddi括約肌松弛是膽石性腸梗阻形成的另一個途徑。膽道梗阻、膽總管擴張，膽管內(nèi)壓急劇升高，加上膽囊收縮和膽管蠕動，壓力使結石通過松弛的Oddi括約肌排入腸道。一般認為，直徑>2.5 cm的結石才會引起腸梗阻[6]。結石的嵌頓部位依次為回腸(60.5%)、空腸(16.1%)、胃(14.2%)、結腸(4.1%)、十二指腸(3.5%)，后者稱為Bouveret綜合征。本例患者沒有Oddi括約肌切開病史，說明膽石從膽總管、Oddi括約肌進入腸道的可能性極??；術前腹盆CT提示膽囊區(qū)脂肪間隙模糊，膽囊與鄰近十二指腸相通(圖1)，這些充分說明了橫徑5 cm的膽囊結石通過膽囊十二指腸瘺進入腸道，嵌頓在回腸，引起腸梗阻；有利的支持了膽囊巨大結石十二指腸內(nèi)瘺并膽石性腸梗阻的診斷。

目前，CT已被證明是診斷膽石性腸梗阻最有價值的輔助檢查，具有最佳的敏感度、特異度和準確度(分別為93%、100%和99%)[7]。CT可顯示Rigler三聯(lián)征，包括腸梗阻征象、異位結石和膽道積氣[8]，還可以提供膽囊及其周圍組織炎癥情況和瘺管位置。比如本例，通過腹部CT，術前不難得出膽囊十二指腸瘺并膽石性腸梗阻的診斷?；颊呓?jīng)保守治療后，梗阻癥狀未緩解；考慮到結石較大，通過回盲瓣自行排出的概率較小，故進行了手術治療。

膽石性腸梗阻的最佳手術方式一直存在很大爭議[2,4,9-10]。主要爭論點是在腸管切開取石的同時是否進行膽腸瘺的修復[2,9]。Doko等[11]支持以緩解急性梗阻為目的的單純腸切開取石術，認為單純腸切開取石術時間相對較短、創(chuàng)傷相對較小、術后并發(fā)癥相對較少及病死率相對較低。而且有文獻[12-13]報道膽囊排空后，膽腸瘺有自行閉合的可能。也有學者提倡Ⅰ期手術，即在腸切開取石的同時行膽囊切除、膽腸瘺修補。Zuegel等[14]認為：Ⅰ期手術能預防患者術后膽管炎及膽囊癌的發(fā)生，以及膽石性腸梗阻的復發(fā)，從而提高總的生存率；而且二次手術會增加患者痛苦、醫(yī)療費用及住院時間。Reisner等[3]綜合分析報道了1001例膽石性腸梗阻患者的手術療效對比，結果顯示單純性腸切開取石術患者病死率為11.7%，低于Ⅰ期手術的16．9%，術后并發(fā)癥也明顯少于Ⅰ期手術患者，而且單純腸切開取石的患者，術后因膽道疾病需再次行膽道手術的比例僅有10%。目前多數(shù)學者認為，如果患者高齡，伴隨多種基礎疾病，一般情況較差，推薦行單純腸切開取石術；如果患者一般狀況較好，術前病程較短，無嚴重水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，膽腸瘺部位無明顯炎癥反應，可以考慮行Ⅰ期手術。本例術中見膽囊及鄰近十二指腸組織水腫、黏膜致密；且患者一般情況差、合并多種基礎疾病，故未對膽囊及十二指腸做進一步處理，術后密切隨訪。

對于膽腸瘺，CT檢查特別是口服碘造影劑后行CT檢查是較為可靠的檢查手段。雖有文獻報道膽腸瘺存在自行閉合可能，查閱文獻后未觀察到確切影像學閉合證據(jù)，只是從患者癥狀、體征等方面推測瘺管閉合。本例患者隨訪密切，術后1年行口服碘劑腹部CT提示瘺管已完全閉合(圖4)。比較確切的證實了對于高?；颊撸g中暫不處理膽腸瘺，術后存在瘺管閉合的可能。

通過上述討論內(nèi)容，總結經(jīng)驗如下：(1)腸梗阻患者術前仔細詢問病史很重要，本例患者既往巨大膽囊結石病史，結合術前CT檢查，明確診斷為膽囊十二指腸瘺并膽石性腸梗阻，才能有的放矢，治療恰當；(2)腹部CT尤其是CT結合消化道碘劑造影可提高膽腸瘺的診斷率，鋇劑更加粗糙，不易發(fā)現(xiàn)瘺管，而且若存在瘺管，可能流入膽囊，相對風險較高，因此，筆者團隊行碘劑造影；(3)膽石性腸梗阻往往合并膽囊腸道瘺管，從本例總結經(jīng)驗，對于膽囊十二指腸瘺，由于手術風險高及水腫黏連無法完成對于瘺管的處理，單純性處理腸梗阻，術后瘺管閉合明確；(4)對于此類患者，術后隨訪很重要，雖然瘺管存在閉合可能，但是一旦出現(xiàn)腹痛等癥狀，應立即予以處理；(5)本病例證明膽囊十二指腸瘺存在自行閉合可能，膽囊小腸瘺、膽囊結腸瘺是否可自動閉合有待后續(xù)報道和研究。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：張立曉負責課題設計，資料分析，撰寫論文；葉智斌、董建濤、韓杰、趙紅雨參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；孫云、梁巍負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。