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        膽囊十二指腸瘺合并膽石性腸梗阻術后瘺管自行閉合1例報告

        2021-08-17 09:02:18張立曉葉智斌董建濤趙紅雨
        臨床肝膽病雜志 2021年8期
        關鍵詞:手術

        張立曉, 葉智斌, 董建濤, 韓 杰, 孫 云, 梁 巍, 趙紅雨

        1 河北省人民醫(yī)院 胃腸外科, 石家莊 050000; 2 河北醫(yī)科大學 研究生學院, 石家莊 050000

        膽道結石通過一系列“瘺口”進入胃腸道,同時并發(fā)腸梗阻較為罕見,對于膽石性腸梗阻的處理方案爭議較大,爭議核心為是否行膽腸瘺的手術閉合,多方報道顯示膽腸瘺存在自動閉合可能,但未見明確影像學報道?,F(xiàn)報告河北省人民醫(yī)院收治的1例膽囊十二指腸瘺并膽石性腸梗阻術后胃腸道CT造影顯示瘺管自行閉合患者,以期為臨床工作者今后面對此類病例提供新思路。

        1 病例資料

        患者男性,69歲,因“腹痛、腹脹、嘔吐,伴排氣排便減少1 d”于2019年8月21日入河北省人民醫(yī)院住院。既往高血壓3級病史15年;甲亢病史14年;2型糖尿病病史2年;腦梗死病史1年;6個月前發(fā)現(xiàn)膽囊結石伴膽囊炎(圖1),欲行手術治療,但因陣發(fā)房顫及頻發(fā)室早而未行麻醉中止手術,予以規(guī)律口服熊去氧膽酸膠囊0.25 g,2 次/d,消炎利膽片6片,3 次/d;慢性阻塞性肺疾病病史5個月;冠狀動脈及雙側(cè)頸動脈粥樣硬化病史3月余,規(guī)律口服阿司匹林腸溶片 0.1 g,1 次/d,阿托伐他汀鈣片20 mg, 1 次/d, 晚上服用。查體:體溫 36 ℃,心率 104 次/min,血壓 140/73 mm Hg,全身皮膚及鞏膜無黃染,心肺查體未見明顯異常。腹部稍膨隆,上腹壓痛,無反跳痛及肌緊張,Murphy征陰性,右下腹可觸及一包塊,界清,大小約5 cm×4 cm,質(zhì)硬,移動度可,腸鳴音活躍,可聞及氣過水聲及高調(diào)腸鳴音。血常規(guī):WBC 15.94×109/L,NET 81.7%;隨機血糖12.88 mmol/L;凝血五項:D-二聚體 1.63 mg/L。心電圖:竇性心動過速、ST-T異常、不正常心電圖。腹部CT(圖2):膽囊區(qū)脂肪間隙模糊,膽囊與鄰近十二指腸相通,肝內(nèi)膽管多發(fā)擴張積氣;小腸多發(fā)擴張積氣、積液,局部伴氣液平面;右下腹小腸內(nèi)可見一約5 cm×4 cm×3 cm類圓形同心圓混雜高密度影,近段腸管擴張明顯。入院診斷:膽囊十二指腸瘺并膽石性腸梗阻。

        入院后予以禁食水、胃腸減壓、抗感染、補液、維持電解質(zhì)平衡等治療,腸梗阻未緩解,于2019年8月22日在全麻下行剖腹探查。術中見:無腹水,距回盲部140 cm小腸內(nèi)一約5 cm×4 cm×3 cm膽石嵌頓,近段小腸擴張,遠段小腸及結腸空癟;膽囊與十二指腸黏連致密,黏連處水腫嚴重;考慮患者高齡,合并多種基礎疾病, Ⅰ期手術一并處理腸梗阻及瘺管,手術創(chuàng)傷較大,患者無法耐受,遂決定單純行小腸切開取石術:縱行切開腸管,取出1枚大小約5 cm×4 cm×3 cm的巨大棕褐色膽石,橫行縫合腸管,手術順利。術中剖開膽石標本所見(圖3):棕褐色,光滑、質(zhì)硬,易碎,中央有一環(huán)形卡壓痕,剖面呈多個年輪紋,符合膽色素類結石。術后電話、門診隨訪至今,患者因一般情況差,未行Ⅱ期處理膽囊十二指腸瘺;但一直無明顯不適,術后1年復查腹部CT提示瘺管自行閉合(圖4)。

        注:膽囊內(nèi)巨大結石,大小約5 cm×4 cm×3 cm(白色箭頭)。

        注:a,肝內(nèi)膽管多發(fā)擴張積氣(白色箭頭);b,膽囊區(qū)脂肪間隙模糊,膽囊與鄰近十二指腸相通(白色箭頭);c,小腸內(nèi)可見一類圓形同心圓混雜高密度影,大小約5 cm×4 cm×3 cm(白色箭頭),近段腸管擴張明顯,內(nèi)充滿液性密度影。

        注:巨大棕褐色結石,大小約5 cm×4 cm×3 cm,中間有卡壓痕,質(zhì)硬,易碎,剖面呈多個年輪紋,符合膽色素類結石。

        注: 瘺管已閉合,十二指腸內(nèi)有一充盈缺損(白色箭頭)(患者右側(cè)臥位)。

        2 討論

        膽石性腸梗阻是膽石癥的一種罕見并發(fā)癥,是膽結石通過膽腸內(nèi)瘺或Oddi括約肌進入腸道造成的機械性腸梗阻,發(fā)生率為0.3%~0.5%[1-2];占小腸機械性腸梗阻的1%~4%,好發(fā)于老年患者[3-4]。

        膽囊內(nèi)瘺是膽石性腸梗阻最主要的發(fā)病機制。膽囊內(nèi)瘺可發(fā)生在膽囊與胃、十二指腸、結腸等胃腸道中,也可以發(fā)生在膽道中,而膽囊十二指腸瘺在膽囊內(nèi)瘺中的發(fā)生率達60%~86%[5]。膽囊結石引起的梗阻、感染、壓迫致膽囊與十二指腸發(fā)生黏連、血運障礙,引起膽囊壁缺血、壞死,進而形成膽囊十二指腸瘺。巨大結石通過內(nèi)瘺進入腸道,引起腸梗阻。Oddi括約肌松弛是膽石性腸梗阻形成的另一個途徑。膽道梗阻、膽總管擴張,膽管內(nèi)壓急劇升高,加上膽囊收縮和膽管蠕動,壓力使結石通過松弛的Oddi括約肌排入腸道。一般認為,直徑>2.5 cm的結石才會引起腸梗阻[6]。結石的嵌頓部位依次為回腸(60.5%)、空腸(16.1%)、胃(14.2%)、結腸(4.1%)、十二指腸(3.5%),后者稱為Bouveret綜合征。本例患者沒有Oddi括約肌切開病史,說明膽石從膽總管、Oddi括約肌進入腸道的可能性極??;術前腹盆CT提示膽囊區(qū)脂肪間隙模糊,膽囊與鄰近十二指腸相通(圖1),這些充分說明了橫徑5 cm的膽囊結石通過膽囊十二指腸瘺進入腸道,嵌頓在回腸,引起腸梗阻;有利的支持了膽囊巨大結石十二指腸內(nèi)瘺并膽石性腸梗阻的診斷。

        目前,CT已被證明是診斷膽石性腸梗阻最有價值的輔助檢查,具有最佳的敏感度、特異度和準確度(分別為93%、100%和99%)[7]。CT可顯示Rigler三聯(lián)征,包括腸梗阻征象、異位結石和膽道積氣[8],還可以提供膽囊及其周圍組織炎癥情況和瘺管位置。比如本例,通過腹部CT,術前不難得出膽囊十二指腸瘺并膽石性腸梗阻的診斷?;颊呓?jīng)保守治療后,梗阻癥狀未緩解;考慮到結石較大,通過回盲瓣自行排出的概率較小,故進行了手術治療。

        膽石性腸梗阻的最佳手術方式一直存在很大爭議[2,4,9-10]。主要爭論點是在腸管切開取石的同時是否進行膽腸瘺的修復[2,9]。Doko等[11]支持以緩解急性梗阻為目的的單純腸切開取石術,認為單純腸切開取石術時間相對較短、創(chuàng)傷相對較小、術后并發(fā)癥相對較少及病死率相對較低。而且有文獻[12-13]報道膽囊排空后,膽腸瘺有自行閉合的可能。也有學者提倡Ⅰ期手術,即在腸切開取石的同時行膽囊切除、膽腸瘺修補。Zuegel等[14]認為:Ⅰ期手術能預防患者術后膽管炎及膽囊癌的發(fā)生,以及膽石性腸梗阻的復發(fā),從而提高總的生存率;而且二次手術會增加患者痛苦、醫(yī)療費用及住院時間。Reisner等[3]綜合分析報道了1001例膽石性腸梗阻患者的手術療效對比,結果顯示單純性腸切開取石術患者病死率為11.7%,低于Ⅰ期手術的16.9%,術后并發(fā)癥也明顯少于Ⅰ期手術患者,而且單純腸切開取石的患者,術后因膽道疾病需再次行膽道手術的比例僅有10%。目前多數(shù)學者認為,如果患者高齡,伴隨多種基礎疾病,一般情況較差,推薦行單純腸切開取石術;如果患者一般狀況較好,術前病程較短,無嚴重水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,膽腸瘺部位無明顯炎癥反應,可以考慮行Ⅰ期手術。本例術中見膽囊及鄰近十二指腸組織水腫、黏膜致密;且患者一般情況差、合并多種基礎疾病,故未對膽囊及十二指腸做進一步處理,術后密切隨訪。

        對于膽腸瘺,CT檢查特別是口服碘造影劑后行CT檢查是較為可靠的檢查手段。雖有文獻報道膽腸瘺存在自行閉合可能,查閱文獻后未觀察到確切影像學閉合證據(jù),只是從患者癥狀、體征等方面推測瘺管閉合。本例患者隨訪密切,術后1年行口服碘劑腹部CT提示瘺管已完全閉合(圖4)。比較確切的證實了對于高?;颊撸g中暫不處理膽腸瘺,術后存在瘺管閉合的可能。

        通過上述討論內(nèi)容,總結經(jīng)驗如下:(1)腸梗阻患者術前仔細詢問病史很重要,本例患者既往巨大膽囊結石病史,結合術前CT檢查,明確診斷為膽囊十二指腸瘺并膽石性腸梗阻,才能有的放矢,治療恰當;(2)腹部CT尤其是CT結合消化道碘劑造影可提高膽腸瘺的診斷率,鋇劑更加粗糙,不易發(fā)現(xiàn)瘺管,而且若存在瘺管,可能流入膽囊,相對風險較高,因此,筆者團隊行碘劑造影;(3)膽石性腸梗阻往往合并膽囊腸道瘺管,從本例總結經(jīng)驗,對于膽囊十二指腸瘺,由于手術風險高及水腫黏連無法完成對于瘺管的處理,單純性處理腸梗阻,術后瘺管閉合明確;(4)對于此類患者,術后隨訪很重要,雖然瘺管存在閉合可能,但是一旦出現(xiàn)腹痛等癥狀,應立即予以處理;(5)本病例證明膽囊十二指腸瘺存在自行閉合可能,膽囊小腸瘺、膽囊結腸瘺是否可自動閉合有待后續(xù)報道和研究。

        利益沖突聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。

        作者貢獻聲明:張立曉負責課題設計,資料分析,撰寫論文;葉智斌、董建濤、韓杰、趙紅雨參與收集數(shù)據(jù),修改論文;孫云、梁巍負責擬定寫作思路,指導撰寫文章并最后定稿。

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