楊 旭， 史政榮

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科， 重慶 400016

原發(fā)性肝癌和胃腸間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)均為常見惡性腫瘤，各自有成熟的診治策略，二者同時(shí)發(fā)生病例臨床罕見，僅為少數(shù)個(gè)案報(bào)道。本文報(bào)道1例術(shù)前考慮肝細(xì)胞癌(HCC)伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后病理為HCC合并GIST的患者，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病例資料

患者男性，65歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)肝占位性病變5 d”于2020年9月7日入院。外院上腹部增強(qiáng)CT示：肝Ⅰ段結(jié)節(jié)狀稍低密度影，約2.7 cm×2.6 cm，輕度強(qiáng)化，考慮腫瘤性病變可能。乙型肝炎病史6年余，予以恩替卡韋抗病毒治療，規(guī)律隨訪。糖尿病病史，現(xiàn)規(guī)律注射胰島素，血糖控制可。查體未見陽(yáng)性體征。入院完善術(shù)前評(píng)估，AFP 744.8 ng/ml。上腹部增強(qiáng)CT(圖1)示：肝右葉萎縮，左葉及尾狀葉增大，肝S1見約2.9 cm×2.4 cm稍低密度腫塊，輕度不均勻強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期廓清；胰體上方見約1.6 cm軟組織結(jié)節(jié)影，與胰腺、胃壁分界不清，不均勻強(qiáng)化；胰體近端內(nèi)側(cè)約2.2 cm×1.2 cm團(tuán)塊狀稍低密度影；脾臟增大，門靜脈主干約1.5 cm，食管下段、胃底靜脈曲張；考慮肝癌伴多發(fā)轉(zhuǎn)移。上腹部增強(qiáng)MRI(圖2)示：可見肝硬化表現(xiàn)，肝S1見約2.9 cm×2.4 cm結(jié)節(jié)，呈混雜稍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，DWI序列呈高信號(hào)，輕度不均勻強(qiáng)化，動(dòng)脈期稍明顯；胰體上方約1.2 cm×1.7 cm結(jié)節(jié)狀等T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，DWI序列呈高信號(hào)，與胰腺及胃壁關(guān)系緊密，可見環(huán)形強(qiáng)化；胰體后方另見一團(tuán)片狀稍短T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，約2.2 cm×1.2 cm，DWI序列呈稍高信號(hào)，可見少許環(huán)形強(qiáng)化；考慮肝癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能。排除手術(shù)禁忌，2020年9月15日于全麻下行剖腹探查+肝S1段切除+胃壁包塊楔形切除+膽囊切除術(shù)，術(shù)中見肝臟呈結(jié)節(jié)性肝硬化，spiegel葉直徑約3.5 cm質(zhì)硬包塊，胰腺上方胃后壁直徑約1.5 cm包塊，未探及胰體后方結(jié)節(jié)。術(shù)中胃壁包塊冰凍：可見梭形細(xì)胞。術(shù)后病理：肝臟中-低分化HCC伴大片壞死，MVI 0級(jí)，其余肝組織示G3S3，肝切緣未見癌累及，免疫組化ARG-1(+)，HC散在(+)，AFP(+)，CD34血管(+)，CK8(+)，CK18(+)，CK19(+)，KI-67(30%～40%+)；GIST，最大徑1.5 cm，核分裂像1～2個(gè)/50個(gè)HPF，免疫組化DOG-1(+)，CD117(+)，CD34(+)，SMA部分(+)，S-100(-)，KI-67(5%+)。術(shù)后恢復(fù)良好出院，2個(gè)月后復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)。

注：a，肝S1結(jié)節(jié)；b，胰體上方結(jié)節(jié)；c，胰體后方結(jié)節(jié)。

注：a，肝S1結(jié)節(jié)；b，胰體上方結(jié)節(jié)；c，胰體后方結(jié)節(jié)。

2 討論

原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤及腫瘤致死病因，以HCC為主，HBV引起的居多，目前多種治療方法共存，以外科治療為主的綜合治療為標(biāo)準(zhǔn)治療方案[1]。GIST是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，常發(fā)生于胃和小腸，起源于胃<2 cm的GIST多呈惰性，但仍具有惡性潛能，外科手術(shù)聯(lián)合靶向藥物綜合治療為GIST標(biāo)準(zhǔn)治療之一[2]。Hechtman等[3]報(bào)道260例GIST患者，50例(19%)至少合并1次其他原發(fā)惡性腫瘤。GIST最常見合并消化道癌，發(fā)生率為4.5%～33%，包括腸癌、胃癌、食管癌等[4]，其GIST常發(fā)生于胃。相關(guān)研究[5]表明，相同的致癌因素可能導(dǎo)致GIST和其他腫瘤的同步發(fā)生。在分子生物學(xué)水平，KIT基因11外顯子突變、DOG-1、P16蛋白可能與GIST合并其他原發(fā)癌的發(fā)生發(fā)展有關(guān)[3-4,6]。HCC合并GIST臨床罕見，既往只有4例病例報(bào)告[7-10]，均為術(shù)前影像學(xué)檢查或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后病理確診。

多原發(fā)癌指患者同時(shí)或先后發(fā)生2種或2種以上不相關(guān)的惡性腫瘤[11]，二重癌多見，是多種致癌因素長(zhǎng)期的共同作用，包括遺傳因素、環(huán)境因素、醫(yī)源性因素、激素水平、免疫狀態(tài)等，我國(guó)發(fā)生率為0.3%～7.3%。多原發(fā)癌一旦確診，應(yīng)采取積極的手術(shù)治療，盡可能切除每一個(gè)腫瘤，視情況采取綜合治療[12]。多原發(fā)癌預(yù)后與間隔時(shí)間、病灶部位、病理類型、惡性程度相關(guān)，一項(xiàng)納入土耳其5796例多原發(fā)癌的研究[11]顯示其5年生存率28.1%，中位生存時(shí)間36個(gè)月。本例中，患者術(shù)前評(píng)估考慮肝癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后病理證實(shí)為多原發(fā)癌：HCC合并GIST。一項(xiàng)納入783例GIST患者的回顧性研究[13]顯示GIST合并其他原發(fā)癌的5年生存率為49%且增殖活性顯著降低，多數(shù)不需要針對(duì)性治療，復(fù)發(fā)的概率遠(yuǎn)低于其他癌[4,14]。一項(xiàng)對(duì)968例可手術(shù)的HCC患者的研究[15]，49例(5.1%)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者5年生存率26%。多原發(fā)癌以手術(shù)治療為主，轉(zhuǎn)移癌采用針對(duì)晚期腫瘤的綜合治療，治療原則不同，預(yù)后相差較大，多原發(fā)癌病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，相關(guān)研究較少[12]。本例患者若按照HCC伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行綜合治療，可能導(dǎo)致病情延誤，預(yù)后變差。多原發(fā)癌依靠術(shù)后病理確診，應(yīng)提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)多原發(fā)癌的認(rèn)識(shí)，術(shù)前綜合運(yùn)用CT、MRI、PET-CT、腫瘤標(biāo)志物等檢查方式，仔細(xì)詢問(wèn)病史，避免誤診造成的延誤治療。多原發(fā)癌的診治涉及多個(gè)學(xué)科，多學(xué)科綜合診療模式為最佳選擇，能為患者帶來(lái)諸多獲益，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行免疫組化、基因檢測(cè)等分析，以期實(shí)現(xiàn)腫瘤的精準(zhǔn)治療，這也是本例患者診治過(guò)程中的不足之處。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：楊旭負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)，資料分析，撰寫并修改論文；史政榮負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。