周 荃， 楊麗暉， 蔣芳清

長沙市第一醫(yī)院， 長沙 410000

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，在過去30年，全球約有1400萬人患有肝細(xì)胞癌(HCC)[1]，HCC作為全球癌癥相關(guān)死亡第三大原因嚴(yán)重威脅人們健康[2-3]。導(dǎo)致其發(fā)生的主要原因?yàn)楦斡不?，而肝硬化最重要的危險(xiǎn)因素包括慢性嗜肝病毒感染、長期酒精攝入和非酒精性脂肪性肝病[4-5]，其中，HCV感染占10%～25%[6]。據(jù)報(bào)道，每年有20%～30%慢性丙型肝炎(CHC)患者發(fā)展為肝硬化，1%～4%的患者將進(jìn)展為HCC[7]。因此，如何更高效、安全的抗HCV成為眾多研究者的關(guān)注點(diǎn)。

干擾素(IFN)聯(lián)合利巴韋林(ribavirin，RBV)方案在抗HCV治療中的應(yīng)用已有數(shù)10年。自2011年開始，全口服直接抗病毒藥物(direct-acting antiviral，DAA)因其方便、依從性高、適用范圍廣、高持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率(SVR)等優(yōu)點(diǎn)逐漸代替IFN聯(lián)合RBV出現(xiàn)在抗HCV治療方案中[8-9]。但近期有關(guān)DAA治療導(dǎo)致HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高的話題引起了激烈的探討，諸多研究和論述對(duì)此觀點(diǎn)不一[10]，與此同時(shí)，人們開始關(guān)注丙型肝炎相關(guān)HCC患者應(yīng)用DAA時(shí)是否會(huì)增加HCC復(fù)發(fā)而導(dǎo)致生存率降低。為了解決這一問題，本研究通過收集臨床隊(duì)列研究數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，進(jìn)一步評(píng)估DAA與無DAA(NDAA)方案對(duì)于丙型肝炎相關(guān)HCC患者在無復(fù)發(fā)生存率、HCC復(fù)發(fā)率、全因死亡率、肝臟相關(guān)病死率方面的差異，以期為今后的臨床工作提供更多的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)美國肝病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)診斷為丙型肝炎相關(guān)HCC的患者，性別、國籍、種族、年齡不限；(2)國內(nèi)外公開發(fā)表的臨床隊(duì)列研究；(3)試驗(yàn)組為DAA方案(方案不限)，對(duì)照組為NDAA方案；(4)試驗(yàn)組研究對(duì)象無論是否達(dá)到SVR；(5)語言限定為中文和英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)試驗(yàn)組為DAA聯(lián)合IFN；(2)HBV感染、長期攝入酒精、非酒精性脂肪性肝病等除HCV感染外其他原因造成HCC者；(3)失去隨訪者；(4)試驗(yàn)尚在進(jìn)行中，數(shù)據(jù)提取不全或結(jié)果未公開。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 通過計(jì)算機(jī)及手工檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、Pubmed、Embase、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫，嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)檢索從數(shù)據(jù)庫建庫起至2020年12月發(fā)表的符合此次研究要求的臨床隊(duì)列研究。以“慢性丙型肝炎、直接抗病毒藥物、肝細(xì)胞癌、生存率”等中文檢索詞,“CHC、DAA、HCC、Survival rate”等英文檢索詞檢索相應(yīng)數(shù)據(jù)庫。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由兩名評(píng)價(jià)員分別根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)采用互盲形式進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和篩查，對(duì)篩選出的文獻(xiàn)進(jìn)行核對(duì)，若發(fā)生分歧則討論協(xié)商，意見無法統(tǒng)一時(shí)由第三方?jīng)Q定?；拘畔ǎ簶颖玖俊l(fā)表文獻(xiàn)的作者及時(shí)間等；干預(yù)措施包括：隨訪時(shí)間、試驗(yàn)組及對(duì)照組方案；結(jié)局指標(biāo)包括：無復(fù)發(fā)生存率、HCC復(fù)發(fā)率、全因死亡率、肝臟相關(guān)病死率。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名評(píng)價(jià)員分別采用互盲形式進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)并核對(duì)，結(jié)果出現(xiàn)不一致時(shí)參考第三方意見。使用NOS量表進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用RevMan 5.3軟件對(duì)最終納入文獻(xiàn)進(jìn)行定量分析。采用χ2檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)來評(píng)估各項(xiàng)研究之間的異質(zhì)性，當(dāng)P>0.10 且I2<50%時(shí)，說明各項(xiàng)研究之間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并分析；當(dāng)P≤0.10且I2≥50%時(shí)，說明各項(xiàng)研究之間異質(zhì)性較大，先分析其異質(zhì)性來源，若異質(zhì)性仍然存在則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。敏感性分析采取依次去除單個(gè)研究，重新合并效應(yīng)量，再判斷結(jié)果的可靠程度。本研究為二分類變量，采用RR和95%CI表示，最后繪制相應(yīng)森林圖及漏斗圖。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選流程 評(píng)價(jià)員在互盲情況下根據(jù)中英文檢索詞共檢索到327篇文獻(xiàn)，去除重復(fù)文獻(xiàn)、剔除明顯不符合本研究標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，余下40篇；進(jìn)一步仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要，篩選之后再進(jìn)行全文閱讀，最終被納入定量分析的文獻(xiàn)共10篇[11-20]，共計(jì)3108例患者。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本情況及質(zhì)量評(píng)價(jià) 共納入10篇臨床隊(duì)列研究[11-20]，均為英文文獻(xiàn)，納入研究的基本情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1。

表1 納入研究的基本情況

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 無復(fù)發(fā)生存率比較 共7項(xiàng)獨(dú)立研究[11-14,16-17,20]報(bào)道了無復(fù)發(fā)生存率，DAA治療1084例，NDAA治療1535例。異質(zhì)性分析提示：I2=90%，P<0.000 01，異質(zhì)性較大，通過依次去除單個(gè)文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，最終未找到異質(zhì)性來源，但各研究之間未見方法學(xué)及臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析(圖2)。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.38，95%CI：1.10～1.72，P=0.005)，說明DAA治療能夠顯著提高無復(fù)發(fā)生存率。

圖2 無復(fù)發(fā)生存率的Meta分析

根據(jù)年齡<65歲、年齡≥65歲，進(jìn)行無復(fù)發(fā)生存率的亞組分析，其中3項(xiàng)研究[11-12,14]納入人群年齡<65歲，4項(xiàng)研究[13,16-17,20]納入人群年齡≥65歲。年齡<65歲的研究異質(zhì)性較大，I2=96%，P<0.000 01，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析(圖3)。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組比較無明顯差異(RR=1.84，95%CI：0.51～6.69，P=0.35)；年齡≥65歲的研究無異質(zhì)性，I2=0，P=0.60。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.34，95%CI：1.26～1.43，P<0.000 01)。表明在年齡≥65歲人群中，DAA治療能夠顯著提高無復(fù)發(fā)生存率。

圖3 無復(fù)發(fā)生存率不同年齡的亞組分析

2.3.2 HCC復(fù)發(fā)率比較 共8項(xiàng)獨(dú)立研究[11-13,15,17-20]報(bào)道了HCC復(fù)發(fā)率，DAA治療940例，NDAA治療1158例。異質(zhì)性分析提示：I2=86%，P<0.000 01，異質(zhì)性較大，采用同樣的方法行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源于文

獻(xiàn)[12-13]。文獻(xiàn)[12]中的試驗(yàn)組允許患者在隨訪期間間斷停藥，其他文獻(xiàn)均要求規(guī)律服藥；文獻(xiàn)[13]采用傾向評(píng)分匹配法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，方法與其他納入文獻(xiàn)不同。去除上述文獻(xiàn)后異質(zhì)性分析提示：I2=0，P=0.83，無異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析(圖4)。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.52，95%CI：0.42～0.63，P<0.000 01)，說明DAA治療能夠顯著降低HCC復(fù)發(fā)率。

圖4 HCC復(fù)發(fā)率的Meta分析

2.3.3 全因死亡率比較 共4項(xiàng)獨(dú)立研究[12-13,16,20]報(bào)道了全因死亡率，DAA治療862例，NDAA治療1098例。異質(zhì)性分析提示：I2=0，P=0.88，無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型合并分析(圖5)。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.42，95%CI：0.32～0.55，P<0.000 01)，說明DAA治療能夠顯著降低全因死亡率。

圖5 全因死亡率的Meta分析

2.3.4 肝臟相關(guān)病死率比較 共2項(xiàng)獨(dú)立研究[12,16]報(bào)道了肝臟相關(guān)病死率，DAA治療704例，NDAA治療735例。異質(zhì)性分析提示：I2=59%，P=0.12，因研究數(shù)量較少無法進(jìn)行敏感性分析，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析(圖6)。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.37，95%CI：0.18～0.76，P=0.007)，說明DAA治療能夠顯著降低肝臟相關(guān)病死率。

圖6 肝臟相關(guān)病死率的Meta分析

2.4 發(fā)表偏倚分析 以無復(fù)發(fā)生存率行漏斗圖分析(圖7)。圖中顯示趨勢(shì)大致對(duì)稱，呈倒漏斗形，認(rèn)為發(fā)表偏倚的可能性較小，結(jié)論可靠。

3 討論

在DAA上市前，IFN聯(lián)合RBV為抗HCV的主要方案[21]，但因SVR較低、不良反應(yīng)多、耐受性差、使用范圍窄的局限性，無法滿足CHC患者的需求[22-24]。

DAA的出現(xiàn)帶來了高SVR、縮短治療時(shí)間、方便且減輕患者痛苦等諸多優(yōu)點(diǎn)[25]，Bruno等[26]提出獲得SVR的患者發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)降低、總體生存率得到提高，患者可能通過DAA治療降低HCC發(fā)生或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。正因如此，DAA作為抗HCV治療里程中的新突破一直備受關(guān)注。但近來出現(xiàn)的許多研究提到DAA治療可能會(huì)增加HCC的發(fā)生，Conti等[27]在肝硬化患者中對(duì)比了使用與不使用DAA治療的HCC發(fā)生及復(fù)發(fā)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DAA治療并未降低HCC發(fā)生或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；Reig等[28]觀察了使用DAA治療后HCC患者的復(fù)發(fā)情況，發(fā)現(xiàn)隨訪5.7個(gè)月后死亡或復(fù)發(fā)的患者占27.6%；Ravi等[29]也發(fā)現(xiàn)：使用DAA期間或治療后6個(gè)月內(nèi)，9%的患者發(fā)生HCC，3%的患者出現(xiàn)新發(fā)可疑病灶。這些都可能影響DAA在未來的廣泛使用。而對(duì)于丙型肝炎相關(guān)HCC患者來說，還必須考慮到生存周期與DAA的使用成本，是否值得使用DAA治療這一問題亟待解決。為了深入了解這一問題，本研究系統(tǒng)分析了DAA與NDAA在丙型肝炎相關(guān)HCC患者中的無復(fù)發(fā)生存率、HCC復(fù)發(fā)率、全因死亡率、肝臟相關(guān)病死率方面的差異，通過納入最新多中心隊(duì)列研究結(jié)果以期達(dá)到收集更多研究數(shù)據(jù)、使結(jié)果更具代表性及說服力的目的。結(jié)果顯示：與NDAA組相比，DAA治療能夠顯著提高丙型肝炎相關(guān)HCC患者的無復(fù)發(fā)生存率、降低HCC復(fù)發(fā)率。Kostadinova等[30]與Persico等[31]提出，DAA能夠改善肝功能、減輕肝纖維化，逆轉(zhuǎn)肝臟炎癥、減輕肝細(xì)胞水腫，患者可能因此降低病死率，而本研究也表明DAA治療能夠降低全因死亡率及肝臟相關(guān)病死率，這些依據(jù)都將為DAA在丙型肝炎相關(guān)HCC患者中的應(yīng)用提供有力支持。

文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)均依據(jù)NOS量表來進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)≥6分為高質(zhì)量研究[32]，本研究中納入的高質(zhì)量研究達(dá)80%，結(jié)果真實(shí)可靠，且多為大型隊(duì)列研究，有可靠資料及固定檔案記錄，避免回憶偏倚。相較于既往研究，此次研究納入的文獻(xiàn)樣本量大，隨訪時(shí)間長，關(guān)注到HCC患者，因此本研究具有一定創(chuàng)新性。

此外，本研究仍然存在以下局限性，考慮到納入的文獻(xiàn)均為隊(duì)列研究，可能存在部分未控制的混雜因素，比如研究對(duì)象的選擇在年齡、Child-Pugh分期上可能略有差異，以及話題的新穎性以致目前的研究仍然相對(duì)較少，需要今后更多國內(nèi)外大規(guī)模高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來豐富結(jié)論。

綜上，DAA治療對(duì)于丙型肝炎相關(guān)HCC患者是有益且安全的，利于改善無復(fù)發(fā)生存率，降低HCC復(fù)發(fā)率、全因死亡率及肝臟相關(guān)病死率，值得推廣以及應(yīng)用。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：周荃負(fù)責(zé)提出研究選題，設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，采集整理數(shù)據(jù)，起草、修訂、終審論文；楊麗暉負(fù)責(zé)調(diào)研整理文獻(xiàn)，設(shè)計(jì)論文框架；蔣芳清負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)分析，指導(dǎo)性支持。