陳博武， 朱曉駿， 張 鑫， 孫學(xué)華， 李 曼， 高月求

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 a.肝病科, b.細(xì)胞免疫實(shí)驗(yàn)室， 上海 201203

HBV感染呈世界性流行，我國(guó)肝硬化和肝癌患者中由HBV所致者分別為77%和84%[1]。研究[2]表明，未經(jīng)抗病毒治療慢性乙型肝炎(CHB)患者的肝硬化年發(fā)生率為2%～10%，代償期肝硬化進(jìn)展為失代償期的年發(fā)生率為3%～5%，失代償期肝硬化5年生存率為14%～35%。延緩代償期肝硬化進(jìn)入失代償期、減少并發(fā)癥、防止癌變是肝硬化的治療目標(biāo)。病因治療是肝硬化治療的關(guān)鍵，對(duì)于乙型肝炎患者，在抗病毒治療過(guò)程中獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答可顯著控制肝硬化進(jìn)展、降低肝細(xì)胞癌(HCC)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]，但目前仍缺乏病毒學(xué)應(yīng)答狀態(tài)對(duì)代償期乙型肝炎肝硬化患者預(yù)后影響的研究。本研究采用回顧性隊(duì)列研究，以隨訪5年的代償期乙型肝炎肝硬化患者為研究對(duì)象，評(píng)估是否獲得持續(xù)性病毒學(xué)應(yīng)答對(duì)生存情況的影響，為降低肝硬化疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年1月1日—12月31日在本院超聲下診斷為代償期乙型肝炎肝硬化并服用核苷(酸)類似物(NAs)抗病毒治療的患者為研究對(duì)象。代償期乙型肝炎肝硬化的診斷依據(jù)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)制定的《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[4]。納入符合診斷依據(jù)、服用NAs抗病毒治療、在本院定期隨訪5年、有較完整的臨床及預(yù)后資料的患者；排除合并嗜肝病毒感染、非嗜肝病毒感染、其他肝臟相關(guān)性疾病、失代償期肝硬化或并發(fā)原發(fā)性肝癌患者及存在嚴(yán)重原發(fā)性疾病、存在轉(zhuǎn)移性肝癌或臨床資料、相關(guān)檢查檢驗(yàn)結(jié)果及隨訪資料大量缺失的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方式 本研究納入患者均應(yīng)用NAs抗病毒治療。依據(jù)隨訪期間病毒學(xué)應(yīng)答狀態(tài)將代償期乙型肝炎肝硬化患者分為持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答隊(duì)列、非持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答隊(duì)列。以治療期間達(dá)到病毒學(xué)應(yīng)答后持續(xù)或間斷出現(xiàn)HBV DNA≥500 IU/ml、累計(jì)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月為非持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答；以治療期間HBV DNA持續(xù)低于檢測(cè)下限(<500 IU/ml)或抗病毒治療過(guò)程中耐藥、換藥后HBV DNA持續(xù)低于檢測(cè)下限為持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答。

1.2.2 終點(diǎn)事件 本研究以患者疾病進(jìn)展(截至2018年12月31日)為終點(diǎn)事件，包括進(jìn)展至失代償期、出現(xiàn)多種并發(fā)癥(包括肝性腦病、肝腎綜合征、上消化道出血、自發(fā)性腹膜炎等)、發(fā)生肝癌、死亡等。失代償期肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[4]，肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)》[5]。

1.2.3 臨床資料收集 綜合查閱本院臨床數(shù)據(jù)中心，收集納入研究患者臨床資料，一般情況包括性別、年齡、疾病進(jìn)展情況、飲酒史、肝病家族史、糖尿病史、抗病毒藥物應(yīng)用情況等，實(shí)驗(yàn)室檢查包括肝功能(ALT、AST、TBil、Alb等)、腎功能(SCr、BUN等)、PLT、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、AFP、HBsAg、HBeAg、HBV DNA，影像學(xué)檢查包括腹部超聲、腹部CT、腹部MRI等，計(jì)算終末期肝病模型(MELD)評(píng)分、APRI評(píng)分、FIB-4評(píng)分，MELD分值=3.8×ln[膽紅素(μmol/L)/17.1]+11.2×ln(INR)+9.6×ln[SCr(μmol/L)/88.4]+6.4×(病因：膽汁性或酒精性0，其他1)；APRI分值=AST×100/PLT；FIB-4分值=(年齡×AST)/(PLT×ALT1/2)。

1.3 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：2020-858-65-01。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入接受NAs抗病毒治療的代償期乙型肝炎肝硬化患者542例，其中男376例(69.37%),女166例(30.63%)；年齡(51.90±10.39)歲，最小年齡26歲，最大年齡79歲；肝硬化中位病程2年(1～4)，最長(zhǎng)病程35年；所用抗病毒藥物包括拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋、替諾福韋酯及聯(lián)合用藥。在納入的542例患者中，經(jīng)病歷資料隨訪，截至2018年12月31日，發(fā)生疾病進(jìn)展患者138例(25.46%)，其中118例(21.77%)發(fā)生肝癌，32例(5.90%)進(jìn)展至失代償期或發(fā)生并發(fā)癥，15例(2.77%)患者最終死亡。542例患者的平均疾病無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間為62.50(95%CI：61.07～63.92)個(gè)月；1、3、5年疾病無(wú)進(jìn)展生存率分別為94%、82%、71%(圖1)。

圖1 542例接受NAs代償期乙型肝炎肝硬化患者總體生存函數(shù)

2.2 兩組隊(duì)列基線資料比較 納入的542例接受NAs抗病毒治療的代償期乙型肝炎肝硬化患者，隨訪5年中持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答隊(duì)列患者496例，非持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答隊(duì)列患者46例。對(duì)兩組患者一般情況、檢驗(yàn)檢查等基線資料進(jìn)行比較，其中ALT兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，其他指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

表1 持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答隊(duì)列與非持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答隊(duì)列患者基線資料比較

2.3 病毒學(xué)應(yīng)答對(duì)肝硬化疾病進(jìn)展的影響 對(duì)542例接受NAs抗病毒治療的代償期乙型肝炎肝硬化患者Kaplan-Meier法分析示，496例持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答隊(duì)列患者平均疾病無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間為63.10(95%CI：61.65～64.55)個(gè)月，1、3、5年疾病無(wú)進(jìn)展生存率分別為94%、83%、74%。46例非持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答隊(duì)列患者平均疾病無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間為55.95(95%CI：50.19～61.71)個(gè)月，1、3、5年疾病無(wú)進(jìn)展生存率分別為89%、70%、49%。持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答隊(duì)列患者平均疾病無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間較非持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答隊(duì)列延長(zhǎng)，疾病無(wú)進(jìn)展生存率提高，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.058，P=0.001)(表2，圖2)。

表2 病毒學(xué)應(yīng)答對(duì)患者疾病無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間影響

圖2 病毒學(xué)應(yīng)答對(duì)疾病進(jìn)展影響生存函數(shù)

2.4 病毒學(xué)應(yīng)答對(duì)肝癌發(fā)生的影響 542例接受NAs抗病毒治療的代償期乙型肝炎肝硬化患者5年肝癌發(fā)生率為21.8%。Kaplan-Meier法分析示，496例持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答隊(duì)列患者平均肝癌未發(fā)生生存時(shí)間為64.12(95%CI：62.74～65.50)個(gè)月，5年肝癌發(fā)生率為20.6%。 46例非持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答隊(duì)列患者平均肝癌未發(fā)生生存時(shí)間為58.51(95%CI：52.84～64.17)個(gè)月，5年肝癌發(fā)生率為34.8%。持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答隊(duì)列患者平均肝癌未發(fā)生生存時(shí)間較非持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答隊(duì)列延長(zhǎng)，5年肝癌發(fā)生率降低，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.759，P=0.016)(表3,圖3)。

表3 病毒學(xué)應(yīng)答對(duì)患者未發(fā)生肝癌生存時(shí)間影響

圖3 病毒學(xué)應(yīng)答對(duì)肝癌發(fā)生影響生存函數(shù)

2.5 病毒學(xué)應(yīng)答對(duì)失代償期肝硬化發(fā)生的影響 542例接受NAs抗病毒治療的代償期乙型肝炎肝硬化患者5年失代償發(fā)生率為5.9%。Kaplan-Meier法分析示，496例持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答隊(duì)列患者平均失代償未發(fā)生生存時(shí)間為69.67(95%CI：69.09～70.26)個(gè)月，5年失代償發(fā)生率為5.0%。 46例非持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答隊(duì)列患者平均失代償未發(fā)生生存時(shí)間為67.34(95%CI：64.54～70.15)個(gè)月，5年肝癌失代償發(fā)生率為15.2%。持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答隊(duì)列患者平均失代償未發(fā)生生存時(shí)間較非持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答隊(duì)列延長(zhǎng)，5年失代償發(fā)生率降低，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.239，P=0.004)(表4，圖4)。

表4 病毒學(xué)應(yīng)答對(duì)患者未發(fā)生失代償生存時(shí)間影響

圖4 病毒學(xué)應(yīng)答對(duì)失代償發(fā)生影響生存函數(shù)

2.6 代償期乙型肝炎肝硬化疾病進(jìn)展Cox多因素回歸生存分析 將性別、年齡、肝病家族史、飲酒史、并發(fā)糖尿病史及病程中ALT、TBil、Alb、SCr、PLT、INR、AFP、超聲下MPV、HBeAg、病毒學(xué)應(yīng)答等因素進(jìn)行Cox多因素回歸分析，探索接受NAs抗病毒治療代償期乙型肝炎肝硬化患者疾病進(jìn)展的影響因素。采用Backward LR法，結(jié)果顯示：性別、年齡、肝病家族史、Alb、PLT、AFP、病毒學(xué)應(yīng)答是影響患者疾病進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)后因素(P值均<0.05)(表5)。病毒學(xué)應(yīng)答是影響疾病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.001)，非持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答患者疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)是持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答患者的2.32倍。

表5 542例患者疾病進(jìn)展Cox多因素分析

對(duì)持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答隊(duì)列的496例患者進(jìn)行Cox多因素回歸分析，結(jié)果顯示：性別、年齡、Alb、PLT、AFP是影響患者疾病進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)后因素(P值均<0.05)(表6)。

表6 496例持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答患者疾病進(jìn)展Cox多因素分析

3 討論

病毒性肝炎是導(dǎo)致肝硬化疾病進(jìn)展、原發(fā)性肝癌發(fā)生的諸多致病因素中最主要的因素之一，我國(guó)有80%的肝癌由HBV感染引起[6]。研究表明，代償期肝硬化進(jìn)展為失代償期的年發(fā)生率為3%～5%[2]，肝硬化患者HCC 年發(fā)生率為3%～6%[7]。本研究納入的542例接受NAs抗病毒治療的代償期乙型肝炎肝硬化患者中，1、3、5年疾病無(wú)進(jìn)展生存率分別為94%、82%、71%，5年肝癌發(fā)生率為21.8%，其結(jié)果與上述研究相類似；5年失代償期肝硬化發(fā)生率為5.9%，該結(jié)果可能與回顧性研究中信息偏倚有關(guān)，有待進(jìn)一步完善。

諸多研究表明，HBV DNA復(fù)制是肝硬化患者疾病進(jìn)展、肝癌發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。張瑤[8]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治療24周時(shí)病毒學(xué)應(yīng)答不佳是進(jìn)展為肝癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Chen等[9]研究表明HBV DNA載量水平與HCC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈線性相關(guān)，是HCC的重要風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子之一。張敏杰[10]也發(fā)現(xiàn)，抗病毒治療的乙型肝炎肝硬化失代償期患者肝癌發(fā)生率、死亡率均低于未接受抗病毒治療患者，且能有效改善其臨床癥狀、促進(jìn)肝功能恢復(fù)。本研究結(jié)果表明，持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答患者平均疾病無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間、平均肝癌未發(fā)生生存時(shí)間較非持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答患者延長(zhǎng)，疾病無(wú)進(jìn)展生存率提高，5年肝癌發(fā)生率降低(20.6% vs 34.8%)，5年肝硬化失代償發(fā)生率降低(5.0% vs 15.2%)；且是否持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答是接受NAs抗病毒治療的代償期乙型肝炎肝硬化患者疾病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，非持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答患者疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)是持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答患者的2.32倍。但本研究仍然存在諸多不足。首先，由于本研究納入患者年限較早，HBV DNA檢測(cè)范圍為500 IU/ml，遠(yuǎn)高于目前的檢測(cè)范圍，持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答患者并不能認(rèn)為HBV DNA“完全抑制”。Nam等[11]研究證實(shí)，未在1年內(nèi)實(shí)現(xiàn)病毒抑制的乙型肝炎患者肝硬化、肝癌發(fā)生率高，當(dāng)HBV DNA檢測(cè)值<12 IU/ml時(shí)實(shí)現(xiàn)病毒學(xué)應(yīng)答的患者肝癌發(fā)生率降低。此外，本研究為綜合性三甲中醫(yī)院開(kāi)展的單中心回顧性研究，存在一定的選擇偏倚及由于臨床資料不全導(dǎo)致的信息偏倚、混雜偏倚，有必要進(jìn)一步開(kāi)展前瞻性、大樣本、多中心研究及真實(shí)世界研究，從而為降低肝硬化疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)、改善患者長(zhǎng)期預(yù)后提供臨床依據(jù)。

乙型肝炎患者的治療目標(biāo)為最大限度長(zhǎng)期抑制HBV復(fù)制[12]，從而減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化發(fā)生，延緩肝衰竭、肝硬化失代償、肝癌及其他并發(fā)癥發(fā)生，改善患者生命質(zhì)量?？偠灾?，在臨床實(shí)踐中不斷提高患者依從性，在長(zhǎng)期、有效抗病毒治療后實(shí)現(xiàn)持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答可降低代償期乙型肝炎肝硬化患者并發(fā)癥及肝癌發(fā)生率，改善長(zhǎng)期預(yù)后、延長(zhǎng)生存時(shí)間。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開(kāi)研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：陳博武負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)研究方案，采集整理數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析，撰寫論文；朱曉駿、張?chǎng)呜?fù)責(zé)設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過(guò)程，設(shè)計(jì)論文框架；李曼、孫學(xué)華負(fù)責(zé)實(shí)施研究過(guò)程，修訂論文；高月求負(fù)責(zé)提出研究選題，確定研究方案并提供指導(dǎo)性支持。