中華醫(yī)學(xué)會超聲醫(yī)學(xué)分會， 中國研究型醫(yī)院學(xué)會腫瘤介入專業(yè)委員會，國家衛(wèi)生和健康委員會能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心超聲醫(yī)學(xué)專家委員會

超聲檢查無創(chuàng)、實(shí)時(shí)顯像、價(jià)廉，無輻射、便于反復(fù)進(jìn)行，我國各種肝臟疾病發(fā)病率高，超聲是我國不同層級醫(yī)院目前最常用的肝臟影像學(xué)檢查方法。超聲可以觀察肝臟的大小、形態(tài)、實(shí)質(zhì)回聲、占位特征及肝內(nèi)血管、膽管情況，對于早期、精準(zhǔn)診斷肝臟彌漫性和局灶性病變至關(guān)重要。近年來，超聲檢查新技術(shù)如超聲造影、彈性成像技術(shù)發(fā)展迅速，可有效鑒別肝內(nèi)占位性病變性質(zhì)、評估肝纖維化和門靜脈高壓程度以及監(jiān)測肝病治療效果，已廣泛應(yīng)用于臨床。本指南旨在通過規(guī)范化肝病超聲檢查流程和診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高超聲醫(yī)師在常見肝臟疾病的診斷中做出準(zhǔn)確判定的能力。

1 通用檢查規(guī)范

1.1 儀器選擇 選用具有高分辨力(包括圖像空間、時(shí)間分辨力及顯示器分辨力)和高灰階(256 灰階) 的腹部實(shí)時(shí)彩色多普勒超聲診斷儀。在應(yīng)用超聲造影成像和超聲彈性成像檢查時(shí)，儀器還應(yīng)具備相應(yīng)的定量分析功能。

1.2 探頭選擇 根據(jù)年齡、體型、體質(zhì)量選擇合適的探頭和檢查模式。多采用凸陣探頭，成人常用頻率為1.0～5.0 MHz，兒童或需要了解肝臟近表面結(jié)構(gòu)時(shí)可選用頻率更高的微凸陣探頭(4.0～9.0 MHz)或者線陣探頭(3.0～9.0 MHz)。

1.3 儀器調(diào)節(jié)

顯示器調(diào)節(jié)：根據(jù)診室的光線強(qiáng)度，調(diào)節(jié)合適的顯示屏亮度和對比度。

灰階超聲：通過選擇和調(diào)節(jié)適宜的聲波輸出功率、頻率、增益、深度、掃描范圍、掃描密度、動(dòng)態(tài)范圍、時(shí)間增益補(bǔ)償(time gain compensation，TGC)、側(cè)向增益補(bǔ)償(lateral gain control，LGC)、斑點(diǎn)噪聲控制、空間復(fù)合成像、焦點(diǎn)數(shù)量、焦點(diǎn)位置、縮放、幀相關(guān)、偽彩等參數(shù)，以獲得高分辨力、高清晰度的肝臟灰階聲像圖。

1.3.1 二維成像模式(B 模式) 要求“圖像居中、大小適當(dāng)、結(jié)構(gòu)清晰、遠(yuǎn)近均勻”。

聲波輸出功率(output power)：聲波輸出功率越大，穿透力越強(qiáng)，回波信號越強(qiáng)，但機(jī)械指數(shù)(mechanical index，MI)與熱力指數(shù)(thermal index，TIS)也會提高，可能帶來組織細(xì)胞的機(jī)械效應(yīng)損傷和熱效應(yīng)損傷，因此臨床應(yīng)用時(shí)必須遵循“輻射防護(hù)最優(yōu)化(as low as reasonably achievable，ALARA) ”聲功率原則，根據(jù)實(shí)際情況選擇適當(dāng)?shù)穆曒敵龉β?。在肝臟檢查中一般使用90%～100% 的聲輸出功率發(fā)射，MI：1.0～1.2。

頻率(frequency，F(xiàn))：基波/諧波，根據(jù)探測深度的需要和組織特征進(jìn)行選擇?；l率低，穿透力強(qiáng)，分辨力差；比如對于肥胖或有脂肪肝的患者，可將默認(rèn)諧波調(diào)整為基波，同時(shí)將頻率調(diào)節(jié)到最低狀態(tài)，增加超聲掃查的穿透力。

諧波(hamonic，H)成像是利用回聲的二次諧波進(jìn)行成像以優(yōu)化圖像，諧波成像能增強(qiáng)近場分辨力，減少頻率低振幅大的噪聲，從而改善圖像成像。比如膽囊的掃查，可將基波調(diào)節(jié)為諧波，抑制囊內(nèi)的噪聲，提高膽囊壁微小病變的顯示能力。

深度(depth)：通常情況下靶目標(biāo)圖像應(yīng)占據(jù)整幅圖像的三分之二，圖像居中顯示，以能有效顯示靶目標(biāo)圖像區(qū)域的最淺深度為宜。

掃描密度(line density)：代表每幅圖像掃描線的密度，大多數(shù)超聲設(shè)備設(shè)置低、中、高三個(gè)檔位，掃描密度增高，圖像信息量增多，幀率降低。根據(jù)實(shí)際情況選擇適當(dāng)?shù)膾呙杳芏?。比如?biāo)準(zhǔn)體型或體型偏瘦[體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)<24]，肝臟透聲好的患者，通常采用中密度或高密度的檔位；體型偏胖(BMI≥24)，肝臟透聲不好的患者，通常采用低密度或中密度的檔位。

動(dòng)態(tài)范圍(dynamic range，DR)：反映了設(shè)備接收信號強(qiáng)信號和弱信號的能力。降低動(dòng)態(tài)范圍，可以提高圖像的對比度，但圖像的信息量降低；提高動(dòng)態(tài)范圍，可以提高圖像的信息量，但圖像的對比度會降低。

增益(gain)：以能清晰顯示肝實(shí)質(zhì)為宜，肝實(shí)質(zhì)呈中等強(qiáng)度的細(xì)小點(diǎn)狀回聲(等回聲)，肝靜脈、門靜脈、肝管及膽囊等結(jié)構(gòu)清晰顯示。

時(shí)間補(bǔ)償增益(TGC)：以能使二維圖像縱向(聲束方向)回聲均勻一致為宜。通常呈從近到遠(yuǎn)補(bǔ)償逐漸平緩增加的補(bǔ)償方式。

側(cè)向補(bǔ)償增益(LGC)：以能使二維圖像橫向(垂直聲束方向)回聲均勻一致為宜。

縮放(zoom)：根據(jù)靶目標(biāo)的大小進(jìn)行縮小或放大，必要時(shí)可采用局部放大，使較小目標(biāo)的精細(xì)結(jié)構(gòu)顯示更清晰，同時(shí)便于精準(zhǔn)測量。

焦點(diǎn)(focus)數(shù)量和位置：焦點(diǎn)數(shù)量可選擇單個(gè)或多個(gè)，但以1～2個(gè)為佳，過多會降低幀頻，影響圖像的時(shí)間分辨力；焦點(diǎn)位置對齊靶目標(biāo)區(qū)域；另外有一些設(shè)備具有全域動(dòng)態(tài)聚焦的功能，無焦點(diǎn)，無需調(diào)節(jié)，系統(tǒng)自動(dòng)全程聚焦。

斑點(diǎn)噪聲抑制(iClear/SRI/XRes)：對于噪聲較多的圖像，適當(dāng)提高噪聲抑制的檔位，以降低圖像噪聲，增強(qiáng)圖像信噪比。

空間復(fù)合成像(iBeam/CrossXBeam/SonoCT)：能提高圖像的空間分辨力，需根據(jù)圖像觀察需求合理使用。

幀相關(guān)(persistence)：通過將相鄰幀二維圖像的疊加平均進(jìn)行圖像優(yōu)化。幀相關(guān)檔位越高，圖像越細(xì)膩，連續(xù)性越好，實(shí)時(shí)性越低。

偽彩圖譜(tint map)：用彩色差別代替灰度差別來成像，從而更直觀地區(qū)分圖像的灰度級差異。適當(dāng)?shù)膽?yīng)用，有助于提高組織對比度。

1.3.2 彩色多普勒成像模式(C 模式) 彩色多普勒檢查時(shí)，應(yīng)注意調(diào)節(jié)彩色信號閾值、壁濾波范圍、彩色取樣框位置和大小、血流速度標(biāo)尺、彩色總增益、余輝等，以達(dá)到能敏感顯示肝內(nèi)血流而沒有明顯的“彩色溢出”等偽像，同時(shí)保持一定的幀頻使圖像具有良好的實(shí)時(shí)性。彩色多普勒成像模式(C 模式)要求“圖像居中、大小適中、血流充盈、不溢不虧”。

頻率(F)：根據(jù)靶目標(biāo)圖像的深淺，選擇適當(dāng)?shù)念l率。

Color 速度標(biāo)尺：根據(jù)血流速度大小調(diào)節(jié)，通常調(diào)低至10～20 cm/s，以有效顯示肝血管內(nèi)的血流。

增益(gain)：彩色總增益根據(jù)血流速度的大小調(diào)節(jié)，以顯示取樣框內(nèi)血管的血流充盈飽滿、無彩色溢出為佳。

壁濾波(wall filter，WF)：根據(jù)實(shí)際情況選擇適當(dāng)?shù)牡屯V波或高通濾波。

取樣框(region of interesting，ROI)：取決于取樣區(qū)域的大小，以選調(diào)至略大于觀察目標(biāo)的區(qū)域?yàn)樽罴选?/p>

余輝(persistence) ：通過調(diào)節(jié)余輝，可以消除或減低斑點(diǎn)噪聲，增加圖像的連續(xù)性和平滑。余輝設(shè)置越高，圖像連續(xù)性越好，邊界越平滑，實(shí)時(shí)性越低。肝臟血流流速相對不高，為了便于觀察，余輝設(shè)置可以適當(dāng)增高。

1.3.3 頻譜多普勒成像模式(PW模式) 頻譜多普勒為臨床提供了量化的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)信息，使用時(shí)應(yīng)注意調(diào)節(jié)頻率、增益、壁濾波、取樣容積大小、取樣線角度、速度標(biāo)尺、基線等參數(shù)，以達(dá)到能敏感顯示肝內(nèi)血流信息而沒有明顯的“PW 溢出和折返”等偽像。頻譜多普勒成像要求：“定位準(zhǔn)確、量程適中、增益無噪、角度不超”(圖1)。

圖1 頻譜多普勒成像相關(guān)參數(shù)

頻率(F)：根據(jù)靶目標(biāo)圖像的深淺，選擇適當(dāng)?shù)念l率，表淺圖像用高頻，深部圖像用低頻。

增益(gain)：根據(jù)信號強(qiáng)度的大小適中調(diào)節(jié)，以清晰顯示頻譜波形、背景無噪聲信號為佳。

PW 速度標(biāo)尺(scale)：根據(jù)血流速度大小適中調(diào)節(jié)，在量程允許的范圍內(nèi)盡可能的顯示更大的PW 圖像波形。

濾波(WF)：根據(jù)實(shí)際情況選擇適當(dāng)?shù)牡屯V波或高通濾波。低通濾波的調(diào)節(jié)以頻譜波形不脫離基線為佳。

取樣容積(sampling volume，SV)：一般設(shè)為2～4 mm，若檢測的血管較粗大，取樣容積可適當(dāng)調(diào)大，通常為血管內(nèi)徑的1/3～1/2，以增加檢測的血流信息。

取樣線角度(angle)：血流方向和聲束夾角應(yīng)盡量減小，最大不可超過±60°。

基線(baseline)：根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整基線位置，使PW 波形圖像完整地顯示在屏幕上。

動(dòng)態(tài)范圍(DR)：調(diào)節(jié)原則同二維模式。

1.3.4 超聲造影成像(contrast-enhanced ultrasound) 超聲造影自1969 年開始在臨床使用，至今已在肝臟超聲診斷和超聲介入診療中廣泛應(yīng)用。歐洲醫(yī)學(xué)生物學(xué)超聲聯(lián)合會(European Federation of Societies in Ultrasound and Medicine，EFSUMB)于2004 年發(fā)布了第一部肝臟超聲造影應(yīng)用指南。該指南于2008 年進(jìn)行了修訂，并開始在亞洲發(fā)行[1-2]。2013 年世界醫(yī)學(xué)生物學(xué)超聲聯(lián)合會(World Federation of Ultrasound in Medicine and Biology，WFUMB)發(fā)布肝臟超聲造影指南[3]，并于2020 年更新，更新版指南對超聲造影以下應(yīng)用進(jìn)行了強(qiáng)推薦：超聲造影在成人、兒童、腔內(nèi)使用都是安全的；對于電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)結(jié)果不明確的患者，建議使用超聲造影；超聲造影應(yīng)作為腎功能不全患者的首選造影方式；在無惡性腫瘤病史、無疑似惡性腫瘤病史的非肝硬化患者中，對于偶然發(fā)現(xiàn)、超聲無法鑒別的肝占位，超聲造影為一線成像技術(shù)；除腫瘤診斷外，對于超聲引導(dǎo)的消融手術(shù)之前、術(shù)中和術(shù)后也推薦使用超聲造影，作為治療計(jì)劃中超聲、CT 和 MRI的補(bǔ)充并評判殘癌；但不推薦常規(guī)使用超聲造影監(jiān)測有肝癌風(fēng)險(xiǎn)的患者和不推薦常規(guī)使用超聲造影進(jìn)行肝癌分期。

目前全球市場上可臨床使用的超聲造影劑有四種。三種為磷脂外殼(definity，商品有：聲諾維，示卓安)，一種為白蛋白外殼[optison，通用電氣藥業(yè)(上海)有限公司，GE 藥業(yè)]。目前通過中國國家食品藥品監(jiān)督管理總局(China Food and Drug Administration，CFDA)批準(zhǔn)臨床使用的超聲造影劑包括SonoVue(商品名：聲諾維，意大利Bracco 公司)、Sonazoid(商品名：示卓安，美國GE藥業(yè))和Optison 的仿制品(商品名：雪瑞欣，湖南康潤藥業(yè)有限公司；信蘇，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán))。Definity(LANTHEUS，華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司)已完成中國注冊臨床試驗(yàn)。中國臨床應(yīng)用主要以聲諾維和示卓安為主，安全性好[1-2]。示卓安對聲壓的抵抗力穩(wěn)定性以及使其微泡可以被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬的特性，使其在肝臟可被枯否細(xì)胞吞噬攝取，使其具備長達(dá)1 h 的獨(dú)特血管后相成像(也稱枯否相)[4-6]。在臨床工作中可根據(jù)不同的使用目的對造影劑的種類進(jìn)行合理的選擇，同時(shí)亦需要對儀器參數(shù)、使用劑量進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。

肝臟超聲造影要求：合適的參數(shù)設(shè)置、規(guī)范的操作流程、合理的造影劑類型、劑量和推注方式的選擇。

參數(shù)設(shè)置：MI，依據(jù)選擇的造影劑進(jìn)行調(diào)節(jié)，比如造影劑SonoVue 為低機(jī)械指數(shù)，MI 在0.07～0.10；造影劑Sonazoid 為高機(jī)械指數(shù)，MI 在0.18～0.22。其他造影劑請?jiān)斠姀S家造影劑使用說明。

焦點(diǎn)(focus)位置：造影條件下將焦點(diǎn)位置調(diào)到最深區(qū)域(圖像的底部)，如果機(jī)器是采用的全域動(dòng)態(tài)聚焦技術(shù)則無需調(diào)節(jié)焦點(diǎn)。

增益(gain)：造影增益以隱約可見肝包膜和大血管結(jié)構(gòu)為宜，組織增益可以適當(dāng)調(diào)高，以清晰辨識病灶結(jié)構(gòu)為最佳。

操作流程：(1)二維模式下找到目標(biāo)病灶，調(diào)節(jié)二維參數(shù)，使病灶在近場區(qū)域，且保證病灶在觀察期間不容易脫靶為宜；(2)啟動(dòng)造影雙幅模式，助手推注造影劑并沖管后開始計(jì)時(shí)，并實(shí)時(shí)向后存儲電影文件，存儲時(shí)間不少于60 s。后續(xù)可采用間斷掃查存儲形式，分別于間隔每30 s 存儲10 s 門靜脈相、靜脈相、延遲相或枯否相造影表現(xiàn)。(3)造影動(dòng)態(tài)文件的回顧瀏覽：選擇存儲的電影文件，回放瀏覽，觀察造影劑開始增強(qiáng)的時(shí)間、增強(qiáng)的類型、消退的時(shí)間、消退的類型等聲像圖征象。可以使用混合模式幫助觀察造影劑增強(qiáng)的類型，使用微血管成像模式觀察腫瘤的血管架構(gòu)。

定量分析-時(shí)間強(qiáng)度曲線(time-intensity curve，TIC)：選擇造影視頻文件，啟動(dòng)定量分析，選擇感興趣區(qū)域(描記或者橢圓均可以)，復(fù)制ROI 取樣框，放在相同深度正常肝組織區(qū)域，點(diǎn)擊確認(rèn)，對定量分析的曲線圖進(jìn)行擬合處理及相關(guān)參數(shù)顯示。TIC 分析的常見參數(shù)包括：峰值強(qiáng)度(peak intensity，PI)，最大信號強(qiáng)度；達(dá)峰時(shí)間(time to peak，TTP)，從曲線的起點(diǎn)到PI 的時(shí)間；上升時(shí)間，TTP 減去最大斜率切線與X 軸相交的時(shí)間；最大幅度的一半，TIC 中最大強(qiáng)度一半的兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間的持續(xù)時(shí)間；灌注率，TIC 上升部分的最大斜率切線；廓清率，曲線下降部分的最大斜率切線；曲線下面積(area under curve，AUC)，包括灌注時(shí)的AUC(wash-in AUC，WiAUC)、廓清時(shí)的AUC(wash-out AUC，WoAUC)以及WiAUC加 WoAUC。

造影劑給藥方法：造影劑混懸液配置方法為Sonovue(SF6 氣體59 mg，凍干粉25 mg)粉末與5 ml 生理鹽水、Sonazoid 粉末(16 μl)與2 ml 蒸餾水混合制成，通過肘前靜脈推注，然后用生理鹽水5 ml 推注沖洗。推薦肝臟的Sonovue 劑量為2.4 ml 混懸液/次，Sonazoid 劑量為0.015 ml 混懸液·kg-1·次-1。

1.3.5 超聲彈性成像 超聲彈性成像具有無創(chuàng)、簡便、快速、易于操作、可重復(fù)性、安全性和耐受性好的特點(diǎn)，在無創(chuàng)診斷肝纖維化中發(fā)揮重要作用。臨床上用于肝臟檢測的彈性成像主要分為4 大類：(1)剪切波彈性成像(shear wave elastography，SWE)；(2)應(yīng)變式彈性成像(strain elastography，SE)；(3)瞬時(shí)彈性成像(transient elastography，TE)；(4)聯(lián)合彈性成像(combi-elasto)。檢測時(shí)可根據(jù)檢測目的和需求進(jìn)行適時(shí)參數(shù)調(diào)整，其中包括參數(shù)單位(m/s、kPa)、取樣ROI 大小、測量區(qū)域、彈性量程等，以保證獲取準(zhǔn)確彈性測值和最佳圖像[7-10]。

SWE：利用聲輻射力(ARFI)技術(shù)激勵(lì)組織產(chǎn)生剪切波，通過測量其速度來判斷組織硬度。包括點(diǎn)式剪切波測量(p-SWE)和二維剪切波彈性成像(2D-SWE)。(1)p-SWE可獲取取樣范圍內(nèi)多點(diǎn)剪切波聲傳播速度(Vs)，用于組織密度(硬度)測量，也可通過設(shè)備內(nèi)設(shè)置好的公式將剪切波聲速轉(zhuǎn)換為彈性模量，獲取取樣范圍內(nèi)彈性絕對值(kPa)。代表廠家及技術(shù)名稱為：西門子VTQ、邁瑞STQ、日立SWM 等。取樣框大小、形狀一般由制造商設(shè)定好，無法自行調(diào)整，一般大小約為1.5 cm×1.0 cm，檢測時(shí)僅需要獲得最佳基礎(chǔ)灰階圖像，需要盡量避開管道結(jié)構(gòu)，在肝實(shí)質(zhì)中測量，以確保測量值的準(zhǔn)確。檢測時(shí)取樣框應(yīng)置于肝右葉(S5、7、8 段)，肝包膜下1 ～ 2 cm 及2 ～ 3 cm，避免因?yàn)樯畈拷M織的聲學(xué)衰減、混響、陰影等因素造成的測量誤差。推薦進(jìn)行10 次有效測量并以中位值作為最終參考值。(2)2D-SWE：一般采用取樣范圍內(nèi)多點(diǎn)激勵(lì)的方式進(jìn)行剪切波二維面成像，不同廠家采用不同的激勵(lì)方式。此方法可實(shí)現(xiàn)取樣面積內(nèi)剪切波平均聲傳播速度(Vs)、彈性模量絕對值(kPa)并根據(jù)不同組織密度(硬度)進(jìn)行彩色編碼，以二維的形式呈現(xiàn)。代表廠家及技術(shù)名稱為：飛利浦ElastoQ、邁瑞STE、聲科SWE 等。相對于P-SWE，2D-SWE 可獲得更大的取樣范圍，感興趣區(qū)域可以自行調(diào)節(jié)，一般設(shè)定的ROI 大小約4 cm×3 cm或3 cm×3 cm，建議將ROI 放置于超聲圖像中央以減少檢測誤差。ROI 上緣置于肝右葉包膜下1～2 cm，最深不超過5～6 cm。當(dāng)檢測圖像質(zhì)量可靠(ROI彩色填充完整)時(shí)重復(fù)3 次或5 次。

剪切波頻散成像(shear wave dispersion，SWD)：基于不同頻率脈沖波形成的剪切波在肝臟組織內(nèi)傳播的頻散系數(shù)來評估肝臟組織黏性，可間接反映肝臟的炎癥活動(dòng)度。代表廠家及技術(shù)名稱為：佳能SWD。與2D-SWE 同時(shí)測量，在測量時(shí)取樣框設(shè)定為3 cm×3 cm 為宜，置于肝包膜下1.0 cm，最深不超過6 cm，ROI 圓形，直徑1.0 cm。重復(fù)5 次有效測量取中位數(shù)[7-8]。

SE：雖然應(yīng)變彈性是應(yīng)用最廣泛的彈性成像方法，但在慢性肝病的應(yīng)用中相對較少。其原理是通過患者生理運(yùn)動(dòng)形成的組織軸向位移，連續(xù)采集組織壓縮前、后的射頻信號，利用互相關(guān)方法對信號進(jìn)行分析，計(jì)算感興趣區(qū)域內(nèi)組織形變分布數(shù)據(jù)，并進(jìn)行彩色編碼。SE 只能獲得肝臟組織相對彈性應(yīng)變信息，無法得到彈性模量絕對值。代表廠家及技術(shù)名稱為：日立RTE-Strain Histogram。其通過彈性應(yīng)變數(shù)據(jù)、 數(shù)據(jù)分布特征、彈性應(yīng)變紋理這三方面共11 個(gè)特征數(shù)據(jù)的信息來綜合分析組織的彈性及彌散分布情況ROI 取樣時(shí)應(yīng)盡量放置在超聲圖像中上部，與剪切波彈性檢查類似，ROI 上緣置于距肝包膜1.0 cm以下，最深不超過6 cm，ROI 推薦大小2.5 cm×2.5 cm(設(shè)備已預(yù)設(shè)定好，無需調(diào)整)。在成像困難時(shí)可調(diào)整幀抑制(frame rejection)與噪聲抑制(noise rejection)以得到穩(wěn)定性好重復(fù)性高的彈性圖像， 5 次有效測量后會自動(dòng)得出LFI(liver fibrosis index)值作為診斷參考。

TE：是基于超聲原理，利用探頭振動(dòng)控制的技術(shù)產(chǎn)生剪切波并向深層組織傳播，從而獲取肝臟剪切波的聲傳播速度，用于肝硬度測量。代表廠家及技術(shù)名稱為：法國Echosens 公司FibroScan TE。檢測時(shí)，需要根據(jù)患者特征選擇合適的探頭，大多數(shù)患者適用M 型探頭。對超體質(zhì)量、中心型肥胖、14 歲以下或胸圍≤ 75 cm 的患者，可酌情選用XL 型或S1、S2 型探頭，以增加檢查的成功率。探頭置于至少6 cm 厚的肝右葉組織區(qū)域并避開大血管。根據(jù)制造商的建議，當(dāng)獲得10 次有效數(shù)據(jù)且IQR/M(四分位間距/中位數(shù))≤ 30 時(shí)，取中位值作為診斷參考。其優(yōu)勢是操作簡便、快速、易于操作，廣泛被臨床科室使用；缺點(diǎn)是在檢查過程中無法獲取二維圖像，只是一維呈現(xiàn)。

聯(lián)合彈性成像(combi-elasto)：是彈性成像發(fā)展過程中新出現(xiàn)的一類超聲彈性技術(shù)。其基本原理是結(jié)合了剪切波彈性與應(yīng)變彈性兩種技術(shù)優(yōu)勢而形成的多因素、多參數(shù)綜合定量分析技術(shù)。檢測結(jié)果中可同時(shí)得到與纖維化分級相關(guān)的F Index(fibrosis index)和炎癥活動(dòng)相關(guān)的A Index(activity index)進(jìn)行定量。代表廠家及技術(shù)名稱為：日立Combi-Elasto。Combi-Elasto 設(shè)定的ROI 大小為3.0 cm×2.5 cm，檢查時(shí)需將ROI 上緣放置在距肝包膜1 cm 以下的圖像中央，最深不超過5 cm，并且需要避開較大的管道結(jié)構(gòu)。推薦連續(xù)進(jìn)行5 次有效測量取中位數(shù)作為診斷參考。

無論是采用哪種彈性成像技術(shù)進(jìn)行肝硬度測量，需嚴(yán)格按照各廠家給出的質(zhì)控參數(shù)和要求進(jìn)行檢測，才能獲得相對可靠的結(jié)果。肝臟炎癥程度、膽汁淤積、肝內(nèi)血容量增加、飲酒史都是影響剪切波測值的因素，需在檢查中注意。另外各廠家設(shè)備彈性成像原理不同，所以診斷界值不能夠相互參考和混用。

1.3.6 聲衰減測量 超聲在人體組織中傳播時(shí)會發(fā)生能量損耗，而脂肪是一種衰減介質(zhì)，隨肝臟脂肪含量的增高，超聲衰減系數(shù)也會隨之增加，計(jì)算超聲反向射頻信號的衰減特性來實(shí)現(xiàn)定量檢測。通常以dB/m 或dB/cm/MHz 為單位，聲衰減系數(shù)測值會隨脂肪變性程度加重而增加。代表廠家及技術(shù)名稱為：FibroScan CAP、日立ATT、佳能ATI。測量時(shí)應(yīng)避開較大的管道結(jié)構(gòu)，選取盡量均勻的肝臟組織，進(jìn)行5～10 次有效測量，選取中位值作為診斷參考。與彈性成像檢查類似，不同廠家設(shè)備因?yàn)榧夹g(shù)原理與發(fā)射頻率不同，診斷界值不能相互參考和混用。

1.4 檢查前準(zhǔn)備 常規(guī)肝臟超聲檢查一般患者無需特殊準(zhǔn)備。如需同時(shí)檢查膽管系統(tǒng)，檢查前應(yīng)禁食8～12 h，如需確定肝臟明顯縮小或腹腔氣體明顯時(shí)，可飲水500～800 ml 后檢查。

超聲造影檢查：(1)建議左上肢建立靜脈通路，優(yōu)先選擇粗、直、靜脈竇少的血管(如頭靜脈、肘正中靜脈、貴要靜脈、前臂正中靜脈)，選擇20G、22G 留置針，中心靜脈導(dǎo)管和耐高壓經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)(PICC)也可注藥。(2)了解受檢者臨床資料(病史、實(shí)驗(yàn)室及其他影像學(xué)檢查)和檢查目的，判斷是否適合超聲造影檢查，排除過敏風(fēng)險(xiǎn)等禁忌證，并獲得知情同意。(3)醫(yī)護(hù)熟知造影劑配置、注射和過敏反應(yīng)救治要求，如蛋白類過敏等。(4)造影劑應(yīng)在造影前抽取并上下混勻。(5)劑量選擇如前述[11]。

超聲彈性成像：(1)受檢者檢查前空腹2～3 h，避免飲食、飲酒或飲料(尤其咖啡因) 及吸煙后測量。檢查前平靜休息至少10～20 min。(2)檢查時(shí)患者應(yīng)避免Valsalva動(dòng)作，操作者的手應(yīng)絕對禁止抖動(dòng)(持握探頭的手肘部應(yīng)輕靠于患者或床沿固定，避免探頭滑動(dòng)或不自覺的抖動(dòng))，使彈性圖像穩(wěn)定3 s 以上。對于肝前脂肪較厚的患者，可以適當(dāng)加壓。(3)建議操作者需具備一定數(shù)量病例檢測經(jīng)驗(yàn)(檢測TE 人次>100 例，檢測SWE 人次>50 例)[8-9]。

1.5 檢查體位

(1)仰臥位：為常規(guī)檢查體位?；颊哐雠P，平靜呼吸，充分暴露乳頭到臍之間的腹部，雙手上舉置于枕后。這種體位可使肋間隙增寬，便于探頭從左肋下、劍突下、右肋下和右肋間等處掃查。

(2)左側(cè)臥位：患者左側(cè)臥位，右臂上舉置于頭后。這種體位可進(jìn)行右肋間掃查，主要可顯示肝右前葉、右后葉及膈頂區(qū)；深吸氣時(shí)也可從右肋下掃查。

(3)右側(cè)臥位：患者右側(cè)臥位，左臂上舉置于頭后。探頭從左肋間掃查，可顯示脾臟、左外葉(尤其在胃脹氣時(shí))。

(4)坐位或半臥位：患者坐起，雙手后撐，或?qū)⒋矒u起使患者半臥。這種體位可使肝下移，探頭從劍突下掃查，對顯示肝左葉外側(cè)角和被肋骨所遮蓋的肝淺表部結(jié)構(gòu)有一定幫助。

1.6 掃查方法

(1) 掃查順序：超聲掃查全肝需要從多角度、多切面、多體位、有順序地進(jìn)行，避開肋骨、氣體的遮擋和解剖結(jié)構(gòu)上的盲區(qū)，以獲得可靠的立體信息。一般建議按照如下方法自左向右作連續(xù)的斷層掃查：左肋緣下斜切掃查、左上腹及劍突下縱切掃查、劍突下橫切掃查、右肋緣下斜切掃查、右肋間斜切掃查和肝右葉冠狀切掃查。

(2)標(biāo)準(zhǔn)切面。肝左葉斜斷面(圖2a)：探頭置于左肋緣下，緊壓腹部側(cè)動(dòng)探頭，使聲束通過肝下緣到達(dá)肝膈面。掃查時(shí)囑受檢者深吸氣后屏氣，重點(diǎn)顯示肝左葉結(jié)構(gòu)，獲得以門靜脈左支及矢狀段的“工”字形結(jié)構(gòu)為特征的肝左葉斜斷面圖，顯示左外葉上段、左外葉下段、門靜脈左支矢狀部等。

經(jīng)腹主動(dòng)脈和經(jīng)下腔靜脈矢狀切面(圖2b、c)：探頭置于劍突下與腹壁垂直，自左外側(cè)向內(nèi)移動(dòng)至右正中旁線，觀察肝左葉的連續(xù)矢狀斷面以及其后方的腹主動(dòng)脈和下腔靜脈，獲得經(jīng)腹主動(dòng)脈和經(jīng)下腔靜脈矢狀切面圖。經(jīng)腹主動(dòng)脈矢狀切面顯示左肝、胃、胰體以及腹主動(dòng)脈長軸等結(jié)構(gòu)，是超聲測量肝左葉厚度和長徑的標(biāo)準(zhǔn)切面，測量方法：左葉厚度測量點(diǎn)分別置于肝左葉前、后緣最寬處的肝包膜處(包括尾狀葉)，測量其最大前后距離；左葉長徑測量點(diǎn)分別置于肝左葉的上、下緣包膜處。

右肋緣下斜切面(圖2d)：探頭置于右側(cè)肋緣下，與肋弓平行，使聲束由垂直朝向被檢查者右肩橫膈方向緩慢掃查，可顯示肝膈頂區(qū)、肝右靜脈、肝中靜脈、門靜脈左支和門靜脈右支等，觀察肝臟外形、肝實(shí)質(zhì)、特別觀察膈頂是否有病變。以肝右靜脈和肝中靜脈匯入下腔靜脈的右肋緣下肝臟斜切面為標(biāo)準(zhǔn)測量切面，可以測量肝右葉最大斜徑，測量方法：測量點(diǎn)分別置于肝右葉前、后緣包膜處，測量其最大垂直距離。

經(jīng)第二肝門斜斷面圖(圖2e)：受檢者仰臥或左側(cè)臥位，探頭置于右肋緣下，聲束朝向受檢者右肩方向緩慢掃查，探頭可與肋緣平行或垂直，直至顯示膈肌回聲；囑受檢者深吸氣后屏氣，緩慢側(cè)動(dòng)探頭連續(xù)掃查，可觀察大部分肝內(nèi)結(jié)構(gòu)。其中經(jīng)第二肝門斜斷面圖，顯示放射狀排列的3 支肝靜脈，肝左靜脈、肝中靜脈和肝右靜脈向下腔靜脈集中匯流，亦即第二肝門。

肝右葉肋間斜切面(圖2f)：受檢者仰臥或左側(cè)臥位，探頭置于右側(cè)肋間，自第4 肋間開始向下逐個(gè)肋間掃查，聲束垂直于胸壁并側(cè)動(dòng)探頭連續(xù)掃查。主要可顯示肝右葉的所有葉段，以及尾狀葉和方葉的膈頂部分、第一肝門、第二肝門、肝右前葉內(nèi)的門靜脈及其分支、肝中靜脈和肝右靜脈及其分支等結(jié)構(gòu)。其中經(jīng)第一肝門右肝斜切面圖以顯示門靜脈主干及右支長軸為特征，膽囊和下腔靜脈的斜斷面分別位于門靜脈兩側(cè)，似“飛鳥征”。

肝-右腎矢狀切面(圖2g)：受檢者左側(cè)臥位或仰臥位，探頭垂直于胸腹壁向右側(cè)滑動(dòng)掃查，可獲得沿右側(cè)腋前線、腋中線的矢狀切面，獲得肝-右腎矢狀切面圖。此斷面上肝右后葉與右腎相鄰，肝腎之間的腹腔間隙稱肝腎隱窩，少量腹水可使這一間隙增寬，聲像圖上顯示為無回聲區(qū)；也可顯示肝右后葉和膈肌頂部，觀察膈肌上下有無胸腔積液和腹水。

注：a，肝左葉斜斷面；b，經(jīng)腹主動(dòng)脈矢狀切面；c，經(jīng)下腔靜脈矢狀切面；d，右肋緣下斜切面；e，經(jīng)第二肝門斜斷面圖；f，肝右葉肋間斜切面；g，肝-右腎矢狀切面。

(3)肝臟及血管膽管正常界值[10]。

肝右葉：最大斜徑12～14 cm，前后徑8～10 cm，橫徑不超過10 cm。

肝左葉：肝左葉前后徑≤6 cm，肝左葉上下徑≤ 9 cm。

門靜脈主干內(nèi)徑：1.0～1.2 cm，最高流速15～25 cm/s。

肝固有動(dòng)脈：內(nèi)徑0.2～0.6 cm，峰值流速46～66 cm/s。

阻力指數(shù)RI：0.5～0.7。

肝靜脈：0.6～0.9 cm。

膽管：肝內(nèi)膽管內(nèi)徑≤0.2 cm。肝總管內(nèi)徑0.4～0.6 cm。膽總管長4～8 cm，直徑0.6～0.8 cm，管壁厚0.2～0.3 cm。

2 肝臟炎性病變

2.1 定義及分類 肝臟炎癥是指肝臟因病毒、自身免疫性肝病、藥物、乙醇或代謝異常等損傷引起的炎癥，幾乎見于各種肝病[12]。肝臟具有清除血液中毒素和病原體的功能，并形成獨(dú)特的免疫監(jiān)控機(jī)制，為了避免不必要的免疫系統(tǒng)激活，肝臟存在局部的免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)對抗原的耐受性。當(dāng)病原體或環(huán)境傷害等長期危害肝臟，且無法消除時(shí)，就會引發(fā)炎癥[13]。肝臟炎癥是肝病進(jìn)展的主要病理學(xué)基礎(chǔ)，肝纖維化和肝硬化通常伴隨慢性炎癥，且常貫穿病程始終。

如果肝炎在少于6 個(gè)月內(nèi)消退為急性肝炎，如果病程持續(xù)超過6 個(gè)月以上的肝臟壞死和炎癥，則為慢性肝炎[14]。病毒性肝炎中甲型、戊型肝炎通常為急性肝炎，不發(fā)展為慢性肝炎；乙型和丙型肝炎可由急性肝炎演變?yōu)槁愿窝?。其他病毒性感染?dǎo)致的肝炎中巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、EB病毒、腺病毒，通常為急性肝炎；自身免疫性肝炎可為急性和慢性肝炎。對于脂肪性肝病，酒精性脂肪性肝病可表現(xiàn)為急性和慢性肝炎；非酒精性脂肪性肝病通常為慢性肝炎。代謝性肝病通常為慢性肝炎[15]。急性肝炎以肝小葉內(nèi)的肝細(xì)胞損傷、炎癥和肝細(xì)胞再生為特征，可以是彌漫性的也可以是局部性的，通常不存在纖維化。部分慢性肝炎，尤其是由病毒感染引起的慢性肝炎，可能導(dǎo)致永久性肝損傷，包括肝纖維化、肝硬化等[14]。本小節(jié)將主要介紹急性肝炎超聲表現(xiàn)。

2.2 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1 灰階超聲 輕度慢性肝炎肝臟超聲檢查通常無特異性，應(yīng)結(jié)合臨床資料綜合診斷。對于慢性肝炎通常更關(guān)注于肝臟纖維化進(jìn)程。

急性病毒性肝炎，輕度急性肝炎聲像圖可無明顯異常，中、重度急性肝炎肝臟可增大、增厚，形態(tài)飽滿，肝包膜光滑，邊緣較銳利；肝實(shí)質(zhì)回聲密集、減低，肝內(nèi)門靜脈分支管壁回聲增強(qiáng)，肝內(nèi)許多小血管斷面異常清晰，稱為“滿天星”征。若進(jìn)一步發(fā)展，肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲逐漸增高、增粗，高低回聲分布不均勻。門靜脈管道回聲增高、邊界不清[10](圖3)。

自身免疫性肝病發(fā)病常是隱匿性的，急性發(fā)病者很少見。急性起病者可出現(xiàn)急性肝衰竭、重度黃疸和凝血酶原時(shí)間延長等。超聲表現(xiàn)與急性病毒性肝炎酷似。診斷基于臨床表現(xiàn)、生化檢查、血清免疫學(xué)和組織學(xué)表現(xiàn)的綜合診斷[16]。

注：a、b，灰階超聲示肝實(shí)質(zhì)回聲密集、稍減低，肝內(nèi)門靜脈分支管壁回聲增強(qiáng)；c，膽囊縮小，囊壁增厚，黏膜水腫呈低回聲。

藥物性肝病早期肝實(shí)質(zhì)回聲如同病毒性肝炎早期，肝臟體積無明顯變化，由于肝細(xì)胞變性，出現(xiàn)小片低回聲，若肝細(xì)胞內(nèi)脂肪增多，則肝內(nèi)回聲細(xì)密、增多、增強(qiáng)，類似脂肪肝聲像圖；如損害長期存在，肝臟損害進(jìn)一步加重，肝細(xì)胞脂肪變性、壞死，并可出現(xiàn)淤膽及毛細(xì)膽栓形成，肝血竇擴(kuò)張等改變，聲像圖可見肝大，肝回聲增粗、增強(qiáng)，回聲分布均勻或欠均勻，深部回聲減弱[17]。

輕型酒精性肝病超聲聲像圖顯示肝臟大小及內(nèi)部回聲基本正常。隨著肝內(nèi)脂肪增多，肝細(xì)胞中存在脂滴空泡，超聲表現(xiàn)類似脂肪肝，肝臟體積一般無明顯增大。當(dāng)發(fā)展至酒精性肝炎，肝內(nèi)脂肪明顯增多，超聲表現(xiàn)為肝臟增大、實(shí)質(zhì)回聲增粗、增強(qiáng)，分布不均勻，管道結(jié)構(gòu)和彩色血流無明顯改變[18]。酒精性肝損害導(dǎo)致的脂肪肝，戒酒可使肝細(xì)胞中脂肪量減少，如果繼續(xù)飲酒，中央靜脈周圍發(fā)生纖維化，可引起肝硬化[19]。

當(dāng)肝炎急性期肝細(xì)胞充血、腫脹、變性壞死，肝內(nèi)膽汁生成減少及一過性門靜脈高壓致膽囊靜脈壓增高，囊壁漿膜下水腫、出血及炎細(xì)胞浸潤，而膽汁引流尚通暢，膽囊腔內(nèi)壓力小于膽囊漿膜張力，膽囊壁呈向心性水腫增厚，囊腔縮小或消失，黏膜皺縮但連續(xù)。超聲檢查可見膽囊縮小，囊壁增厚，黏膜水腫呈低回聲，膽囊充盈不佳或囊內(nèi)透聲差，內(nèi)充滿弱至中等的點(diǎn)狀回聲[20]。大部分急性病毒性肝炎患者膽囊會不同程度受累，受累程度與肝損害程度相關(guān)，隨患者病情好轉(zhuǎn)，膽囊壁水腫可迅速消退，提示預(yù)后良好。

部分病例可見肝門處橢圓形腫大淋巴結(jié)。腹水多出現(xiàn)于重型肝炎病例[18]。

2.2.2 超聲造影 超聲造影對肝臟炎性病變診斷缺乏特異性，肝臟發(fā)生嚴(yán)重彌漫性炎癥反應(yīng)時(shí)，亦可形成門靜脈和肝靜脈間分流，可能發(fā)生類似肝硬化時(shí)“肝動(dòng)脈- 靜脈通過時(shí)間”縮短的表現(xiàn)，但該特征尚未得到充分論證，不作為臨床常規(guī)診斷推薦[21]。

超聲引導(dǎo)下肝臟穿刺活組織學(xué)檢查(活檢)得到病理學(xué)肝損害程度的評估是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，有助于確定急性肝炎的病因。在具備有經(jīng)驗(yàn)的病理團(tuán)隊(duì)情況下，取材以16G 或18G穿刺針獲取長度15～20 mm 肝組織即可明確診斷。 活檢標(biāo)本包括的匯管區(qū)的數(shù)量應(yīng)滿足至少6～8 個(gè)，如果匯管區(qū)數(shù)量不足，應(yīng)在病理報(bào)告中注明，并說明樣本量不足可能導(dǎo)致診斷、分級和分期不準(zhǔn)確。但由于肝實(shí)質(zhì)性異常的分布是不規(guī)則的，樣本的差異性幾乎不可避免。雖然從不同的肝葉取活檢組織可使樣本誤差最小化，但難以常規(guī)應(yīng)用。因此，最實(shí)際的方式是獲得足夠大的活檢標(biāo)本以盡量減少樣本誤差[22]。

2.2.3 彈性成像 肝臟彈性成像進(jìn)行肝硬度測量已被證明是量化慢性肝病中肝纖維化和肝硬化的有效方法，被歐洲肝病學(xué)會(European Association for the Study of the Liver，EASL)、亞太肝病學(xué)會(Asian Pacific Association for the Study of the Liver，APASL)、美國肝病研究學(xué)會(American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD)、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會等推薦。中華醫(yī)學(xué)會超聲醫(yī)學(xué)分會、EFSUMB、WFUMB、美國超聲放射協(xié)會(Society of Radiologists in Ultrasound)等先后發(fā)表了彈性成像臨床應(yīng)用指南或?qū)＜夜沧R，肯定了超聲彈性成像在肝纖維化評估中的價(jià)值。

目前在各指南推薦中，剪切波彈性成像被評價(jià)為超聲一線評估慢性肝病可靠的檢查方法。然而剪切波彈性成像的測值也會受到一些因素的影響，除可控的因素外，最為主要的是慢性肝病進(jìn)程中炎癥、壞死及合并脂肪變的影響。在不同的指南中都有提出，當(dāng)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)水平過高(超過2 ～ 5 倍正常值)時(shí)，剪切波的測量值會被高估，并不能準(zhǔn)確表達(dá)纖維化程度，因此必須要考慮到炎癥對剪切波測量的影響，尤其是在急性炎癥期時(shí)要慎重使用[23]。隨著超聲新技術(shù)的發(fā)展，個(gè)別廠家也開發(fā)出針對評估炎癥活動(dòng)度的新技術(shù)，從而校正剪切波對慢性肝病的診斷效能[24]。多項(xiàng)研究已經(jīng)證明了這類技術(shù)的有用性。目前超聲彈性成像對無創(chuàng)評估慢性肝病新的發(fā)展趨勢為：采用多參數(shù)、多指標(biāo)綜合評估的方式，不僅可以準(zhǔn)確定量評估纖維化程度，而且還可以評估炎癥活動(dòng)度以及脂肪變性程度。這些新的技術(shù)勢必會對慢性肝病診斷、治療、療效監(jiān)測提供新的有價(jià)值的診斷信息。

由于各類肝臟炎癥的臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜，對于急性肝炎獲取詳細(xì)的歷史記錄至關(guān)重要。因此切忌主觀片面地只依靠某一項(xiàng)或某一次檢查即作出診斷。應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史、臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果，并結(jié)合患者疾病具體情況及動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行綜合分析，通過全面的輔助檢查對肝臟炎性損傷的程度進(jìn)行評估。對于病毒性肝炎患者還需根據(jù)血清學(xué)及病原學(xué)檢測結(jié)果作出病原學(xué)診斷，同時(shí)對于黃疸患者超聲可排除膽管性梗阻，以達(dá)到最后確診的目的。

2.3 檢查頻次 急性肝炎在大多數(shù)情況下，如果患者癥狀輕微，肝酶輕度升高，并且肝功能正常，則可以在大約3 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行重復(fù)超聲檢查。如果肝功能急劇惡化[血清總膽紅素(total bilirubin，TBil)超過171 μmol/L，或每日上升大于17 μmol/L]，凝血功能異常，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)≥1.5，既往無明顯肝病患者出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)精神改變(肝性腦病)，且病程<26 周的急性肝衰竭的癥狀則需要進(jìn)一步檢查和更積極的監(jiān)測[25]。

2.4 實(shí)驗(yàn)室輔助檢查 急性肝炎實(shí)驗(yàn)室測試通常顯示氨基轉(zhuǎn)移酶升高和膽紅素升高。大多數(shù)肝炎患者血清ALT 和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)升高的水平與肝細(xì)胞損傷程度呈正相關(guān)，ALT 是肝損害最敏感的檢測指標(biāo)。ALT 輕度增高(≤3 倍正常值)或反復(fù)波動(dòng)為疾病進(jìn)展的重要標(biāo)志。急性、亞急性或慢加急性肝衰竭時(shí)，患者短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深，血清TBil≥10倍正常值上限(international unit，ULN)或每日上升≥ 17.1 μmol/L；有出血傾向，凝血酶原活動(dòng)度(prothrombin activity，PTA)≤ 40%，或INR≥1.5。由于肝細(xì)胞大量壞死，可出現(xiàn)ALT 明顯下降甚至正常，而TBil 進(jìn)行性上升，呈“酶膽分離”現(xiàn)象[26]。

3 肝纖維化

3.1 定義 肝纖維化是肝臟受到各種損傷后細(xì)胞外基質(zhì)(即膠原、糖蛋白和蛋白多糖等)的彌漫性過度沉積與異常分布的修復(fù)反應(yīng)，是肝臟對慢性損傷的病理性修復(fù)反應(yīng)，是各種慢性肝病向肝硬化發(fā)展過程中的關(guān)鍵步驟和影響慢性肝病預(yù)后的重要環(huán)節(jié)[10]。肝纖維化進(jìn)一步發(fā)展可引起肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生，形成假小葉結(jié)構(gòu)即肝硬化。肝纖維化在組織學(xué)上是可逆的，而肝硬化逆轉(zhuǎn)則較為困難。

肝纖維化最常見病因是慢性乙型和慢性丙型肝炎所致的病毒感染及酒精性肝損傷，此外隨著肥胖率的增加，非酒精性脂肪性肝病也增加了肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)；其他慢性肝損傷的病因包括藥物毒副作用、肝臟感染(血吸蟲)、免疫學(xué)肝病(自身免疫性肝病)、代謝紊亂(脂質(zhì)、糖原和金屬元素存儲紊亂)及膽汁淤積性肝病[10,27]。

肝活檢仍是肝纖維化診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”：實(shí)施肝穿刺活檢術(shù)，取材組織長度須>1.5 cm，包含至少10個(gè)完整匯管區(qū)，將肝組織破碎標(biāo)本(S4期除外)排除在外。石蠟包埋組織樣本后，連續(xù)切片，常規(guī)HE 染色和Masson 染色，按Scheuer 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肝纖維化分期診斷；S0期：無纖維化；S1期：匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，局限竇周和小葉內(nèi)纖維化；S2期：可見纖維間隔形成，匯管區(qū)周圍纖維化，小葉結(jié)構(gòu)仍保留；S3期：可見大量纖維間隔，同時(shí)伴隨小葉結(jié)構(gòu)紊亂；S4期：有假小葉形成，肝硬化。按Metavir 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肝纖維化分期診斷；F0：無纖維化；F1：匯管區(qū)纖維化，無纖維間隔;F2：匯管區(qū)纖維化，有少量纖維間隔；F3：大量纖維間隔，無肝硬化;F4：肝硬化。

3.2 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1 灰階超聲 肝臟形態(tài)變化：肝纖維化肝臟形態(tài)改變不明顯或無改變。傳統(tǒng)二維超聲通常通過肝臟表面和邊緣形態(tài)、肝包膜厚度、肝實(shí)質(zhì)回聲、肝右葉最大斜徑10 ～ 14 cm、門靜脈主干徑1.2 ～ 1.4 cm、脾長徑12 cm 和厚度4 cm、脾靜脈內(nèi)徑1.0 cm和門靜脈血流速度15 ～ 25 cm/s、膽囊壁厚度0.3 ～ 0.5 cm, 等指標(biāo)參數(shù)評估肝纖維化程度。部分微細(xì)結(jié)構(gòu)的量化測量可提高肝纖維化及肝硬化的診斷能力。其中改量肝尾狀葉/右葉比值和肝靜脈直徑可能是2個(gè)較為準(zhǔn)確的指標(biāo)：以門靜脈主干為分界，計(jì)算肝尾狀葉/右葉橫徑比值(crl-m)量化肝右葉萎縮和左葉肥大，發(fā)現(xiàn)其對肝硬化的檢測有較高的價(jià)值，敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為84%、100%和94%[28]。

肝實(shí)質(zhì)回聲變化：肝實(shí)質(zhì)彌漫性增粗、增強(qiáng)，分布不均勻，可見增粗增亮的線狀結(jié)構(gòu)，即“條索樣”(圖4)。二維超聲診斷主觀性強(qiáng)，不同醫(yī)生對圖像理解和分析有差別，經(jīng)驗(yàn)依賴度高。

慢性乙型肝炎肝纖維化超聲表現(xiàn)與病理Scheuer 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肝纖維化分期診斷的對應(yīng)關(guān)系見表1。

表1 慢性乙型肝炎肝纖維化超聲表現(xiàn)與病理Scheuer標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肝纖維化分期診斷的對應(yīng)

3.2.2 CDFI 肝靜脈：血流頻譜呈三相型(測量中以肝靜脈距第二門部1.5 cm 處為標(biāo)準(zhǔn))，肝靜脈血流呈低矮三相型。

門靜脈：遠(yuǎn)端走行顯示清晰，主支內(nèi)徑<1.3 cm(以第一肝門部門靜脈主支與下腔靜脈平行為標(biāo)準(zhǔn))，血流頻譜呈連續(xù)性低速頻譜且隨呼吸動(dòng)度而起伏，門靜脈右支血流速度>14 cm/s。

肝動(dòng)脈：在肝動(dòng)脈起始部進(jìn)行測量(以腹腔動(dòng)脈分出肝動(dòng)脈處為標(biāo)準(zhǔn))，要求測量血流時(shí)超聲聲束經(jīng)過血管長軸且保持血管夾角<60°。肝動(dòng)脈血流頻譜呈低阻低速型，RI<0.6。

3.2.3 超聲造影 為研究肝纖維化提供了新的思路，可直觀反映肝臟血流動(dòng)力學(xué)變化，從而間接反映肝臟病理學(xué)改變。隨著肝纖維化加重，肝內(nèi)血流阻力增加，門靜脈血流量和肝實(shí)質(zhì)灌注量均減少，而肝動(dòng)脈血流量代償性增加，導(dǎo)致超聲造影參數(shù)發(fā)生變化，且此變化與肝纖維化程度相關(guān)。超聲造影參數(shù)正常肝臟、顯著肝纖維化和肝硬化之間鑒別診斷仍有一定困難。另外，超聲造影技術(shù)還受造影劑種類、推注方式及劑量、不同采樣部位的影響， 診斷能力和價(jià)值尚需進(jìn)一步研究。

注：a，肝實(shí)質(zhì)回聲增粗，肝臟下緣角銳利，血管走向清晰(S1期)；b，肝實(shí)質(zhì)回聲明顯增粗、增強(qiáng)，分布不均勻，可見增粗增亮的線狀結(jié)構(gòu)，即“條索樣”(箭頭所示)(S2期)；c，肝實(shí)質(zhì)回聲明顯增粗、增強(qiáng)不均勻(箭頭所示)，伴或不伴結(jié)節(jié)(S3期)；d，肝實(shí)質(zhì)回聲明顯增粗增強(qiáng)不均勻、斑片狀、伴結(jié)節(jié)(箭頭所示)(S4期)。

3.2.4 彈性成像 超聲彈性成像在無創(chuàng)診斷肝纖維化中發(fā)揮了重要作用，在臨床應(yīng)用中，需考慮不同病因、不同彈性成像技術(shù)及設(shè)備的差異。如前所述，目前臨床上用于肝硬度檢測的SWE包括TE、p-SWE 和2D-SWE，通過肝硬度測量(liver stiffness measurement，LSM)，從而反映肝纖維化程度。

TE：參考我國《瞬時(shí)彈性成像技術(shù)診斷肝纖維化專家共識(2018 年更新版)》的建議[8]：(1)慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)：膽紅素正常、ALT<5×ULN 的CHB 患者，LSM≥12.4 kPa(當(dāng)ALT水平>1～<2×ULN，LSM≥10.6 kPa)考慮進(jìn)展期肝纖維化，LSM≥9.4 kPa 考慮顯著肝纖維化，LSM<7.4 kPa排除進(jìn)展期肝纖維化；LSM 在7.4～9.4 kPa 患者如無法確定臨床決策，考慮肝活檢；LSM<6.0 kPa排除進(jìn)展期肝纖維化；LSM：6.0～9.0 kPa 者無法決定臨床決策，考慮肝活檢。(2)慢性丙型肝炎(chronic hepatitis C，CHC)：CHC 患者LSM<7.3 kPa 考慮排除進(jìn)展期肝纖維化。(3)成人非酒精性脂肪性肝病患者LSM≥11.0 kPa 考慮進(jìn)展期肝纖維化，LSM<8.0 kPa考慮排除進(jìn)展期纖維化。(4)酒精性肝病患者LSM<9.5 kPa考慮排除進(jìn)展期肝纖維化。(5)自身免疫性肝炎肝纖維化界值參照ALT<2×ULN的CHB 標(biāo)準(zhǔn)。

SWE[29-31]：(1)根據(jù)我國《二維剪切波彈性成像評估慢性乙型肝炎肝纖維化臨床應(yīng)用指南》推薦，2D-SWE 正常人肝硬度正常值范圍2.6～6.2 kPa，診斷慢性乙型肝炎肝纖維化效能優(yōu)于血清學(xué)指標(biāo)，與TE 相比甚至更高。診斷肝纖維化F2 閾值建議為7.1～7.6 kPa ；F4 閾值建議為10.1～11.7 kPa。對于ALT 正常的慢性HBV 感染者，2D-SWE 測值<8.5 kPa 可排除肝硬化診斷，>11.0 kPa 可確定肝硬化診斷，介于8.5～11.0 kPa 需肝活檢等進(jìn)一步評估。(2)《2017 年歐洲超聲醫(yī)學(xué)和生物學(xué)聯(lián)合會肝臟彈性超聲臨床應(yīng)用指南和建議》[7]推薦：對于CHC患者，2D-SWE 可作為一線評估肝纖維化的方法，其排除肝硬化的效果最好。

3.3 檢查頻次 肝纖維化患者如無需內(nèi)科處理，建議每6個(gè)月行1次腹部超聲檢查；需要內(nèi)科進(jìn)行干預(yù)治療，可隨時(shí)根據(jù)臨床治療需求行腹部超聲檢查。

3.4 實(shí)驗(yàn)室輔助檢查 肝纖維化血清學(xué)標(biāo)志物有直接和間接標(biāo)志物，前者反映了肝纖維化的病理生理過程，與肝纖維化分期有良好的相關(guān)性，有助于肝纖維化早期的診斷，后者反映了肝纖維化對機(jī)體的影響，往往出現(xiàn)在已經(jīng)是晚期肝纖維化的患者中。臨床診斷肝纖維化最常用的直接指標(biāo)：包括透明質(zhì)酸(hyaluronic acid，HA)、層黏連蛋白(laminin，LN)、Ⅳ型膠原(type Ⅳ collagen，Ⅳ-C)和Ⅲ型前膠原等，肝臟在發(fā)生炎癥肝纖維化時(shí)，肝組織內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix，ECM)的合成與降解之間的平衡遭到破壞，致使ECM 的過度增生和異常沉積，ECM 的成分及其裂解產(chǎn)物即以上四種，被稱為經(jīng)典的“肝纖四項(xiàng)”，而這四項(xiàng)指標(biāo)并不能很好判斷各級肝纖維化程度。臨床診斷肝纖維化最常用的間接指標(biāo)：包括肝功能、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、血常規(guī)等，具體有反映肝功能的ALT、AST、堿性磷酸酶(alkaline hosphatase，ALP)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)和γ-谷氨酸轉(zhuǎn)移酶(γ-glutamate transferase，GGT)等，其中最重要的為ALT 及AST，它們能敏感地反映肝臟細(xì)胞的損傷程度。另外，肝功能損害時(shí)，合成血清白蛋白功能下降，體現(xiàn)在血清白蛋白減低，另外肝臟代謝減少導(dǎo)致球蛋白增多，故白/球比值下降。預(yù)測肝硬化早期診斷指標(biāo)有：PT 延長，血小板減少，但對肝臟纖維化早期的診斷不敏感。PT 是由肝臟合成的凝血因子水平?jīng)Q定的，是反映肝臟儲備、合成、病變嚴(yán)重程度及評估預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)。

目前尚缺乏血清特異性肝纖維化診斷指標(biāo)[32-33]；依單一血液指標(biāo)對肝纖維化評估作用有限，聯(lián)合檢測和評估可提高診斷價(jià)值。目前已對數(shù)個(gè)以血液學(xué)檢查結(jié)果為參數(shù)的肝纖維化無創(chuàng)診斷模型進(jìn)行了評價(jià)，大多來自CHB 和CHC，且只對無纖維化或有極重度纖維化的患者有價(jià)值，對中間程度肝纖維化和其他原因所致的肝纖維化分期的預(yù)測價(jià)值尚不盡人意。目前，較簡單且有臨床應(yīng)用價(jià)值的主要有AST 與血小板比率指數(shù)(aspartate aminotransferase to platelet ratio index)APRI 指數(shù)(APRI = AST×100/血小板)和基于4 因子的纖維化指數(shù)(fibrosis 4 score，F(xiàn)IB-4)，F(xiàn)IB-4=[年齡(歲)×AST(U/L)]/[血小板(109/L)×ALT(U/L)]。APRI 和FIB-4 APRI 指數(shù)的構(gòu)建源于CHC 患者， 成人APRI≥2 預(yù)示發(fā)生肝硬化，APRI < 1 用于排除肝硬化，近年的研究結(jié)果顯示該指數(shù)對CHB 診斷價(jià)值并不高。FIB-4可用于CHB 患者，≥3.25 用于診斷F3 級以上肝纖維化，F(xiàn)IB-4<1.45 用于排除F3 級以下肝纖維化的診斷效能較高。

4 肝硬化

4.1 定義 肝硬化(hepatic cirrhosis)是各種慢性肝病進(jìn)展至以肝臟彌漫性纖維化、假小葉形成、肝內(nèi)外血管增殖為特征的病理階段，代償期無明顯臨床癥狀，失代償期以門靜脈高壓和肝功能嚴(yán)重?fù)p失為特征，患者常因并發(fā)腹水、消化道出血、膿毒癥、肝性腦病、肝腎綜合征和癌變等導(dǎo)致多臟器功能衰竭而死亡。在我國，多為肝炎后肝硬化。

4.2 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

4.2.1 灰階超聲 肝臟形態(tài)變化：肝硬化早期肝臟可正?；蜉p度增大。典型的肝硬化由于纖維組織的增生使肝臟形態(tài)發(fā)生改變，多為左右葉比例失調(diào)，主要是右葉和左內(nèi)葉萎縮，而尾狀葉及左外葉增大。肝表面呈凹凸不平或鋸齒狀改變，邊緣角變鈍或不規(guī)則。

肝實(shí)質(zhì)回聲變化：肝實(shí)質(zhì)彌漫性增粗、增強(qiáng)，分布不均勻，可見增粗增亮的線狀結(jié)構(gòu)，典型肝硬化的肝實(shí)質(zhì)可呈顆粒狀、結(jié)節(jié)狀改變，表現(xiàn)為低回聲或高回聲結(jié)節(jié)，為肝再生結(jié)節(jié)，大小多在0.5～2.0 cm，形態(tài)規(guī)則，呈圓形或橢圓形。

肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)變化：早期肝硬化肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)無明顯變化。后期可出現(xiàn)以下情況：(1)肝靜脈，管徑變細(xì)，管腔粗細(xì)不一，走向不清晰。甚至部分肝靜脈分支閉塞，小的分支回聲可消失。(2)門靜脈，肝內(nèi)門靜脈1～2 級分支管徑擴(kuò)張，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生血管扭曲和走向失常；門靜脈主干內(nèi)徑>1.2 cm，部分病例發(fā)生門靜脈海綿樣變，在門靜脈周圍出現(xiàn)許多扭曲的管道回聲，形成“蜂窩”狀結(jié)構(gòu)。(3)肝動(dòng)脈，與門靜脈主干、左支和右支伴行的肝動(dòng)脈增寬，內(nèi)徑可達(dá)0.5～0.6 cm。(4)肝內(nèi)膽管，各型肝硬化不論患者有否黃疸以及黃疸嚴(yán)重程度如何，一般都不會出現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的征象。肝硬化如果合并肝外膽管梗阻性病變時(shí)，可出現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。

門靜脈高壓征象：(1)脾大，正常脾臟最大長度8～12 cm，厚度不超過4 cm。肝硬化合并門靜脈高壓時(shí)，多為中度或重度腫大，脾門部脾靜脈擴(kuò)張、走形迂曲。脾實(shí)質(zhì)回聲無明顯變化。(2)門靜脈側(cè)支循環(huán)建立，胃左靜脈增寬(≥0.5 cm)，結(jié)合門靜脈內(nèi)徑>1.2 cm，脾靜脈內(nèi)徑>0.8 cm，提示有門靜脈高壓，并合并食管靜脈曲張可能。臍靜脈重新開放：正常人臍靜脈已閉塞，形成纖維條索狀結(jié)構(gòu)(肝圓韌帶)，臍靜脈開放可作為診斷門靜脈高壓的重要依據(jù)。自發(fā)性脾腎靜脈分流：在脾與左腎間可見迂曲擴(kuò)張的血管叢，多提示脾門區(qū)靜脈與左腎靜脈間形成交通支。臍周及腹壁靜脈曲張：在臍周腹壁顯示擴(kuò)張靜脈，粗細(xì)不均，與其他側(cè)支相吻合。(3)腹水，腹水的發(fā)生是肝硬化自然病史中的一個(gè)重要標(biāo)志，75%以上的失代償期肝硬化患者伴有腹水。平臥位掃查腹盆腔，少量腹水可在盆腔發(fā)現(xiàn)少許無回聲區(qū)；中量腹水時(shí)，于肝腎間隙處顯示無回聲區(qū)；大量腹水時(shí)，在肝周、脾周及側(cè)腹部、盆腔均可見到大范圍無回聲區(qū)，內(nèi)可見漂浮腸管及大網(wǎng)膜。若腹水合并感染，腹水無回聲內(nèi)可出現(xiàn)細(xì)小低弱回聲或分隔。

其他：因低蛋白血癥、腹水和門靜脈高壓，淋巴液回流受阻等原因，膽囊可出現(xiàn)均勻性水腫樣增厚[10]。

4.2.2 CDFI 肝靜脈：血流多明顯變細(xì)、扭曲，灰階超聲甚至不易顯示，彩色多普勒能顯示肝靜脈血流信號及走形。脈沖多普勒顯示肝靜脈頻譜呈連續(xù)頻譜或反向波消失的門靜脈樣頻譜。

門靜脈內(nèi)血流顏色變暗或呈反向血流。脈沖多普勒顯示血流速度降低，部分呈雙向甚至反向的離肝血流，頻譜受呼吸因素影響減弱或消失，有側(cè)支循環(huán)者門靜脈流速降低更為明顯。當(dāng)門靜脈海綿樣變形成時(shí)，彩色多普勒可在阻塞的門靜脈周圍見細(xì)小的彩色血流扭曲繞行。

肝動(dòng)脈：由于門靜脈循環(huán)障礙，肝動(dòng)脈代償性擴(kuò)張和增生，使肝動(dòng)脈血流量增加，血流信號增多。聲像圖表現(xiàn)為與門靜脈主干、右支和左支伴行的肝動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，流速增高，阻力指數(shù)亦增高(RI≥0.70)。

發(fā)生側(cè)支循環(huán)時(shí)，彩色多普勒可顯示側(cè)支血管內(nèi)血流信號和血流方向，為診斷門靜脈高壓提供有力佐證(圖5)。

注：a，灰階超聲示肝臟體積縮小，形態(tài)不規(guī)則，肝表面呈凹凸不平，邊緣角變鈍；肝實(shí)質(zhì)回聲彌漫性增粗，門靜脈主干擴(kuò)張(PV)，肝周見腹水(AS)；b，脾臟明顯增大；c，彩色多普勒顯示側(cè)支循環(huán)開放，提示門靜脈高壓。

4.2.3 彈性成像 目前臨床上用于肝硬度檢測的SWE包括TE、p-SWE 和2D-SWE，其中TE 技術(shù)臨床應(yīng)用最為廣泛，2D-SWE作為較新的彈性成像技術(shù)，具有適用范圍廣、檢測成功率高、取樣范圍大、二維可視化取樣等優(yōu)勢，具有較好的臨床應(yīng)用前景。

瞬時(shí)彈性成像技術(shù)FibroScan：參考我國《瞬時(shí)彈性成像技術(shù)診斷肝纖維化專家共識(2018 年更新版)》的建議：(1)慢性乙型肝炎：膽紅素正常、ALT<5×ULN 的CHB 患者，LSM 17.0 kPa 考慮肝硬化，LSM<10.6 kPa排除肝硬化可能；膽紅素、ALT 正常的CHB 患者LSM 12.0 kPa 考慮肝硬化。(2)慢性丙型肝炎：CHC 患者LSM 14.6 kPa 考慮肝硬化，LSM<10.0 kPa 可排除肝硬化。(3)非酒精性脂肪性肝病患者LSM 15.0 kPa 考慮肝硬化，LSM<10.0 kPa 考慮排除肝硬化。(4)酒精性肝病患者LSM≥20.0 kPa 考慮肝硬化，LSM<12.5 kPa 排除肝硬化。(5)自身免疫性肝炎肝纖維化界值參照ALT<2×ULN的CHB 標(biāo)準(zhǔn)，目前缺乏原發(fā)性膽汁性膽管炎可靠診斷界值。(6)無單一LSM界值預(yù)測高風(fēng)險(xiǎn)食管靜脈曲張(high risk esophageal varies，HREV)，LSM<20 kPa 且血小板>150×109/L 可排除HREV[8]。

SWE：(1)根據(jù)我國《二維剪切波彈性成像評估慢性乙型肝炎肝纖維化臨床應(yīng)用指南》推薦，2D-SWE 診斷慢性乙型肝炎肝硬化閾值建議為10.1～11.7 kPa；對于ALT 正常的慢性HBV 感染者，2D-SWE 測值<8.5 kPa 可排除肝硬化診斷，>11.0 kPa 可確定肝硬化診斷，介于8.5～11.0 kPa需肝活檢等進(jìn)一步評估[29]。(2)《肝臟超聲彈性成像：2018 年世界超聲醫(yī)學(xué)和生物學(xué)聯(lián)合會指南更新》推薦：SWE 診斷肝硬化準(zhǔn)確度高，且排除肝硬化的有效性(陰性預(yù)測值>90%)優(yōu)于診斷肝硬化；對于未接受治療的丙型肝炎患者，SWE時(shí)診斷肝纖維化嚴(yán)重程度的一線檢查手段，有助于篩查病情嚴(yán)重者；對于評估非酒精性脂肪性肝病患者的肝硬度，診斷嚴(yán)重纖維化和肝硬化，2D-SWE 和p-SWE 兩者的準(zhǔn)確度相似；對于酒精性肝病，2D-SWE 應(yīng)用的研究較少，p-SWE的肝硬化診斷界值尚未統(tǒng)一；應(yīng)用SWE 評估自身免疫性肝病肝纖維化程度的證據(jù)尚不充分[31]。(3)《2017 年歐洲超聲醫(yī)學(xué)和生物學(xué)聯(lián)合會肝臟彈性超聲臨床應(yīng)用指南和建議》推薦：對于CHC 患者，2D-SWE 可作為一線評估肝纖維化的方法，其排除肝硬化的效果最好，已達(dá)成廣泛共識；p-SWE界值1.55～2 m/s 提示肝硬化，其預(yù)測CHC 患者肝硬化精確度高(AUC 0.93)，可以與TE 媲美。對于CHB患者，2D-SWE可確定有無肝硬化，診斷肝硬化的AUC 0.92～0.98，診斷界值10.1～11.7 kPa；p-SWE 可用于確定有無肝硬化，診斷肝硬化的界值為1.87 m/s[7]。

預(yù)測門靜脈高壓等并發(fā)癥方面，《肝臟超聲彈性成像：2018 年世界超聲醫(yī)學(xué)和生物學(xué)聯(lián)合會指南更新》推薦：(1)TE 檢測時(shí)LSM 值>20 kPa 可作為判斷患者是否為臨床顯著門靜脈高壓(clinically significant portal hypertension，CSPH)(肝靜脈壓力梯度hepatic venous pressure gradient，HVPG≥10 mm Hg) 的參照標(biāo)準(zhǔn)。(2)TE 檢測時(shí)LSM 值<20～25 kPa、血小板計(jì)數(shù)>100×106/ml ～ 150×106/ml，提示患者無需接受出血干預(yù)治療。(3)LSM 值有助于評估代償期肝硬化患者預(yù)后，LSM值越高，發(fā)生肝硬化并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越高[31]。《2017 年歐洲超聲醫(yī)學(xué)和生物學(xué)聯(lián)合會肝臟彈性超聲臨床應(yīng)用指南和建議》推薦：TE 有助于鑒別有臨床顯著門靜脈高壓癥(HVPG≥10 mm Hg)患者[7]。《美國放射醫(yī)師學(xué)會肝臟超聲彈性成像共識》推薦：肝硬度值>17 kPa(2.4 m/s)提示臨床顯著門靜脈高壓[33]。

4.2.4 其他超聲檢查 研究顯示，超聲造影可通過肝臟血流灌注相關(guān)參數(shù)如肝靜脈渡越時(shí)間(HVAT)、肝動(dòng)脈- 肝靜脈渡越時(shí)間(HA-HVTT)和門靜脈-肝靜脈渡越時(shí)間等[29]，對肝硬化程度進(jìn)行評價(jià)，但研究結(jié)果缺乏一致性，且肝硬化的超聲造影無明確特征性表現(xiàn)，目前難以通過超聲造影來診斷肝硬化，尚未被國內(nèi)外指南推薦。

4.3 檢查頻次 肝硬化患者如無需內(nèi)科處理，建議每6個(gè)月行1次腹部超聲檢查；如果出現(xiàn)腹水等合并癥，需要內(nèi)科進(jìn)行干預(yù)治療，可隨時(shí)根據(jù)臨床治療需求行腹部超聲檢查。建議每年行1 次超聲造影或增強(qiáng)CT/MRI 以早期發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞癌[32]。

4.4 實(shí)驗(yàn)室輔助檢查 如果超聲檢查肝硬化特征不夠典型，當(dāng)出現(xiàn)以下實(shí)驗(yàn)室檢查4 條中2 條以上異常時(shí)，可以做出肝硬化診斷：血小板<100×109/L，且無其他原因可以解釋；血清白蛋白<35 g/L，排除營養(yǎng)不良或腎臟疾病等其他原因；INR>1.3或PT延長(停用溶栓或抗凝藥7 d 以上)；AST/血小板比率指數(shù)(APRI)：成人APRI評分>2[34]。

5 肝臟占位性病變

5.1 定義及分類 肝臟占位性病變由于涉及疾病種類繁多，是目前臨床上最為常見且復(fù)雜的疾病之一，包括囊性病變(如非寄生蟲性肝囊腫、先天性多囊肝、肝膿腫，肝包蟲病等)、良性局灶性實(shí)質(zhì)性病變(常見如肝血管瘤、局灶性增生結(jié)節(jié)和肝腺瘤等)和惡性局灶性實(shí)質(zhì)性病變(常見如肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌和轉(zhuǎn)移性肝癌等)等數(shù)十種，現(xiàn)將超聲診斷特征相對明顯病變總結(jié)如下，其他少見占位病變?nèi)孕杞Y(jié)合穿刺活檢明確診斷[18,35-38]。

5.2 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

5.2.1 肝血管瘤(hemangiomas) 最常見的肝臟良性腫瘤，大多為海綿狀血管瘤。通常被認(rèn)為系胚胎發(fā)育過程中血管過度發(fā)育或分化異常導(dǎo)致的血管畸形。可發(fā)生于肝臟的任何部位，但常見于血管鄰近和包膜附近。超聲表現(xiàn)：(1)多為圓形或橢圓形、邊界清晰的高回聲結(jié)節(jié)，呈低回聲者多有網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；(2)<2.0 cm的血管瘤大多內(nèi)部回聲均勻，>2.0 cm 的血管瘤內(nèi)部混有低回聲，但周邊可見高回聲環(huán)(hyperechoicrim)；(3)血管腔的多重反射可引起后方回聲增強(qiáng)；(4)隨時(shí)間、改變體位、壓迫等引起內(nèi)部回聲變化；(5)周邊無暈環(huán)(halo)；(6)彩色多普勒超聲檢查常為周邊型血流信號，較大血管瘤內(nèi)部以低速靜脈血流為主，低阻力指數(shù)動(dòng)脈頻譜少見；(7)典型的血管瘤CEUS 表現(xiàn)為動(dòng)脈期周邊結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀強(qiáng)化，隨時(shí)間延長，增強(qiáng)范圍逐漸向中心擴(kuò)展，病灶在門靜脈期及延遲期仍處于增強(qiáng)狀態(tài)，回聲高于鄰近正常肝組織，呈“快進(jìn)慢出”增強(qiáng)特征(圖6)。部分非典型肝血管瘤超聲造影動(dòng)脈期表現(xiàn)為低增強(qiáng)模式[18,35-38]。原則上每年復(fù)查1次腹部超聲。

5.2.2 局灶性增生結(jié)節(jié)(focal hyperplastic nodule，F(xiàn)NH) (1)為良性非腫瘤性病變，發(fā)病率僅次于海綿狀血管瘤；(2)多為單發(fā)，偶多發(fā)，形態(tài)多呈圓形、類圓形或不規(guī)則形，邊界清晰；(3)無明顯包膜回聲；(4)周邊無聲暈；(5)內(nèi)部回聲可稍低或稍高于周圍組織，回聲分布不均勻；有時(shí)病變中央可見多條粗線狀高回聲呈放射狀分布，伸向病變邊緣；(6)彩色多普勒超聲示血流較豐富，病變中央有時(shí)可見放射狀或星芒狀血流信號向邊緣延伸；(7)典型的CEUS 表現(xiàn)為病變中央血流伸向周邊。動(dòng)脈期、門靜脈相和延遲相以“高-高-高”或“高-等-等”增強(qiáng)模式為主，部分FNH 動(dòng)脈期存在低增強(qiáng)模式(圖7)。原則上每年復(fù)查1次腹部超聲[18,35-38]。

注：a，灰階超聲示肝左右葉交界處混合回聲腫物，內(nèi)呈篩網(wǎng)狀；b，超聲造影動(dòng)脈期呈結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)；c、d，超聲造影門靜脈期及延遲期造影劑向心性填充。

注：a、b，灰階超聲示肝左內(nèi)葉等回聲結(jié)節(jié)，中心可見放射狀細(xì)窄低回聲，CDFI 示低回聲區(qū)可見血流信號；c、d、e，超聲造影動(dòng)脈期從中心部分開始離心性增強(qiáng)，達(dá)峰期呈均勻高增強(qiáng)；f，延遲期呈等增強(qiáng)。

5.2.3 肝腺瘤(hepatocellular adenoma，HCA) (1)較為少見的一種良性腫瘤，按細(xì)胞來源可分為肝細(xì)胞性腺瘤、膽管細(xì)胞性腺瘤和肝細(xì)胞膽管細(xì)胞性腺瘤3 種，其中肝細(xì)胞腺瘤較為多見；(2)多發(fā)生在中年女性，與長期口服避孕藥有關(guān)；(3)多數(shù)為單發(fā)，少數(shù)為多結(jié)節(jié)型；(4)多呈圓形或橢圓形，腫瘤邊界清楚、光滑整齊；(5)多無明顯完整的包膜回聲；(6)小的腺瘤多呈低回聲，較大腺瘤可呈較高回聲，間以不規(guī)則低回聲區(qū)，與肝癌難鑒別；(7)腺瘤多無后方回聲增強(qiáng)效應(yīng)；(8)彩色多普勒超聲示病變周邊血流信號較豐富，內(nèi)部散在點(diǎn)狀血流信號；(9)典型的肝腺瘤CEUS 表現(xiàn)為動(dòng)脈期快速向心性增強(qiáng)，呈高增強(qiáng)模式，門靜脈期表現(xiàn)為等增強(qiáng)或略高于肝實(shí)質(zhì)的增強(qiáng)，延遲期為低增強(qiáng)[18,35-38](圖8)。原則上每年復(fù)查1次腹部超聲。

注：a、b，灰階超聲示肝右后葉下段等回聲結(jié)節(jié)，周邊可見包膜，CDFI示周邊血流；c，超聲造影動(dòng)脈期呈均勻高增強(qiáng)；d，延遲期呈等增強(qiáng)。

5.2.4 肝細(xì)胞癌 多合并慢性肝炎病史，組織學(xué)上分為結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型。超聲表現(xiàn)：(1)肝臟多伴有肝硬化、脾大、門靜脈高壓等；(2)可單發(fā)，呈局灶性，也可多發(fā)，散在分布于左右葉；(3)腫瘤回聲多種多樣，可呈低回聲，也可為混合回聲或高回聲，結(jié)節(jié)較小時(shí)多數(shù)呈低回聲，邊界清晰，可見周邊低回聲暈，隨結(jié)節(jié)增大，內(nèi)部壞死和纖維化呈不均勻混合回聲，邊緣不規(guī)則，典型者呈“結(jié)中結(jié)”表現(xiàn)；(4)彌漫型肝癌，此型少見，肝實(shí)質(zhì)回聲彌漫增粗、紊亂，呈結(jié)節(jié)樣和不規(guī)則斑塊狀，與肝硬化較難鑒別，門靜脈癌栓形成有助于診斷；(5)CDFI 可探及瘤周血管繞行，瘤內(nèi)血流信號雜亂，呈斑點(diǎn)狀或短條狀，頻譜呈高速動(dòng)脈血流；(6)典型CEUS 表現(xiàn)為動(dòng)脈期高增強(qiáng)、門靜脈期及延遲期低增強(qiáng)特征，部分分化較好者延遲期可呈等增強(qiáng)(圖9)[18,35-38]。治療后每3～6個(gè)月復(fù)查1次腹部超聲。

5.2.5 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌 可分為腫塊形成型，管周浸潤型和管內(nèi)生長型。其中腫塊型與肝細(xì)胞癌超聲表現(xiàn)類似，表現(xiàn)為肝內(nèi)較大的不均質(zhì)實(shí)性腫塊，多數(shù)邊界不清，呈低回聲或等回聲，也可呈高回聲，膽管細(xì)胞癌合并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的更常見。CEUS 與肝細(xì)胞癌鑒別較困難，文獻(xiàn)報(bào)道膽管細(xì)胞癌造影劑退出更快(60 s 以內(nèi))，退出更顯著(圖10)。治療后每3～6個(gè)月復(fù)查1次腹部超聲。

注：a，灰階超聲示肝右后葉一不均質(zhì)回聲腫物；b，CDFI 示腫物內(nèi)短棒狀血流信號；c，超聲造影動(dòng)脈期期呈不均勻高增強(qiáng)；d，超聲造影延遲期呈低增強(qiáng)。

注：a，灰階超聲示肝左右葉交界處等回聲腫物，邊界不清(細(xì)箭頭)，周邊膽管擴(kuò)張(粗箭頭)；b，CDFI 示腫物內(nèi)點(diǎn)狀血流信號；c，超聲造影動(dòng)脈期呈不均勻等增強(qiáng)；d，超聲造影延遲期呈不均勻低增強(qiáng)。

5.2.6 肝轉(zhuǎn)移癌 多數(shù)有明確的原發(fā)腫瘤病史，常不伴有肝硬化。超聲表現(xiàn)：(1)典型表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)，大小相近，呈散在分布；(2)回聲多種多樣，與原發(fā)腫瘤的類型有關(guān)，胃腸等消化道來源者多呈高回聲，乳腺、肺、胰腺等來源者、淋巴瘤多呈低回聲；(3)典型者表現(xiàn)為腫瘤周邊呈較寬低回聲，中心呈高回聲，即“牛眼”征；(4)腫瘤內(nèi)不易探及血流信號，少數(shù)腫瘤內(nèi)可見點(diǎn)狀或細(xì)條狀血流信號；(5)CEUS 病灶動(dòng)脈期常呈環(huán)狀高增強(qiáng)，富血供腫瘤也可呈整體增強(qiáng)，門靜脈期及延遲期退出，呈典型的“黑洞征”，門靜脈期以后更容易檢出(圖11)。治療后每3～6個(gè)月復(fù)查1次腹部超聲。

注：a，灰階超聲示肝右前葉結(jié)節(jié)，中心呈強(qiáng)回聲，周邊呈低回聲，呈“靶環(huán)征”；b，CDFI 示腫物周邊可見血流信號；c，超聲造影動(dòng)脈周邊呈環(huán)狀增強(qiáng)，中心呈低增強(qiáng)；d，超聲造影延遲期造影劑廓清。

5.2.7 肝囊腫 典型的聲像圖表現(xiàn)為圓形或卵圓形的無回聲區(qū)，壁薄光滑，后方回聲增強(qiáng)?？蓡伟l(fā)，也可多發(fā)，囊腫以單房多見，多房性囊腫的聲像圖表現(xiàn)為腔內(nèi)有纖細(xì)的分隔。囊腫合并感染或出血時(shí)腔內(nèi)可見彌漫性點(diǎn)狀回聲漂浮。較大囊腫壁上可檢測到少量點(diǎn)狀、細(xì)條狀血流信號。CEUS 表現(xiàn)為三期無增強(qiáng)，邊界清楚。

5.2.8 肝膿腫 根據(jù)病因分為細(xì)菌性、阿米巴和真菌性。以細(xì)菌性肝膿腫多見，患者多伴有寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛、外周白細(xì)胞增高等癥狀。超聲表現(xiàn)隨膿腫各個(gè)階段的病理變化特征不同復(fù)雜多樣[10,39]。(1)肝膿腫早期：酷似肝癌超聲表現(xiàn)，為邊界欠清均勻低回聲區(qū)，需結(jié)合病史和超聲連續(xù)隨訪鑒別診斷；病灶內(nèi)和邊緣可測及點(diǎn)狀或條狀血流。(2)膿腫形成期：邊界較清晰囊性病灶，可有不規(guī)則間隔，壁厚粗糙，內(nèi)緣不平整，呈“蟲蝕”狀，膿液回聲表現(xiàn)為無回聲至低回聲不等。膿腫周壁、間隔以及鄰近組織探及較豐富低阻血流信號。(3)膿腫吸收期：膿腫壁和殘留物呈雜亂高回聲病灶區(qū)。此期血流信號明顯較前減少，或無血流信號。(4)慢性肝膿腫：雜亂高回聲團(tuán)塊，可伴有鈣化。病灶內(nèi)可檢測到血流信號。CEUS 表現(xiàn)[36,38]：早期病灶區(qū)域動(dòng)脈期呈邊界模糊高增強(qiáng)，實(shí)質(zhì)期無異常退出；膿腫液化后則病灶呈周邊環(huán)狀增強(qiáng)，內(nèi)部蜂窩樣高增強(qiáng)和無增強(qiáng)，可伴有門靜脈期和延遲期退出(圖12)。早期建議2～3 d 復(fù)查膿腫液化情況，后期根據(jù)情況定期隨訪。

注：a，灰階超聲示肝右后葉囊實(shí)混合回聲腫物；b，CDFI 示腫物實(shí)性部分可見血流信號；c，超聲造影動(dòng)脈期“蜂窩狀”增強(qiáng)；d，超聲造影延遲期實(shí)性部分造影劑廓清。

5.2.9 肝包蟲病 根據(jù)病原學(xué)人體肝包蟲病主要有2 種類型[40]，即囊型包蟲病和泡型包蟲病。以前者多見，后者較少見。超聲是診斷和隨訪肝包蟲病的首選方法(圖13)，診斷要點(diǎn)如下：(1)多有牧區(qū)生活史,牛、羊、犬接觸史。(2)囊型肝包蟲病各型超聲表現(xiàn)。囊型病灶(CL)：無特異性超聲特征表現(xiàn)，與單純性肝囊腫無法鑒別。單囊型(CE1)：包蟲囊后壁呈明顯增強(qiáng)效應(yīng)，囊腔可見“囊沙”。 多子囊型(CE2)： “囊中囊”影像特征，呈花瓣形分隔的“車輪征“或者“蜂房征”。內(nèi)囊塌陷型(CE3)：內(nèi)囊易脫落、塌陷、收縮內(nèi)卷，出現(xiàn)“飄帶征”或“水中百合花”。實(shí)變型(CE4)：典型表現(xiàn)為“腦回征”。鈣化型(CE5)：有典型“蛋殼樣”或不規(guī)則鈣化，伴寬大聲影。(3)泡型肝包蟲病超聲表現(xiàn)為不規(guī)則混合回聲腫塊，與周圍界限不清，可伴有液化壞死區(qū)和多發(fā)各種類型鈣化。病灶內(nèi)部基本無血流信號，周邊區(qū)可探及條狀或短棒狀的血流信號，進(jìn)入病灶邊緣處呈“截?cái)酄睢?。CEUS 泡型肝包蟲病主要表現(xiàn)為病灶各時(shí)相內(nèi)部和周邊無增強(qiáng)；或病灶邊緣處蟲蝕樣等增強(qiáng)或環(huán)狀高增強(qiáng)，內(nèi)部各時(shí)相無增強(qiáng)。囊型肝包蟲病灶則各時(shí)相均無增強(qiáng)[41-43]。條件允許者建議每6 個(gè)月復(fù)查超聲。

注：a，灰階超聲示肝右后葉含鈣化混合回聲腫物；b，動(dòng)脈期(20 s)結(jié)節(jié)周邊明顯增強(qiáng)，內(nèi)部大部分區(qū)域無增強(qiáng)；c，門靜脈期(39s)結(jié)節(jié)周邊等增強(qiáng)，內(nèi)部無增強(qiáng)；d，延遲期(112s)結(jié)節(jié)周邊低增強(qiáng)，內(nèi)部無增強(qiáng)。

5.2.10 肝臟結(jié)核 為結(jié)核病全身性播散之局部表現(xiàn)，患者常同時(shí)患肺結(jié)核或腸結(jié)核。本病較為少見，由于缺乏特異的癥狀和體征，臨床和影像診斷困難，誤診漏診率高。(1)肝臟形態(tài)正常或輕度增大；(2)超聲表現(xiàn)多樣，與其不同時(shí)期病理特點(diǎn)有關(guān)[10,44]。橢圓形或不規(guī)則，早期呈強(qiáng)弱相間混合回聲結(jié)節(jié)。繼發(fā)干酪樣壞死、液化時(shí)內(nèi)部出現(xiàn)低回聲區(qū)或無回聲。纖維期呈強(qiáng)回聲。病灶內(nèi)沙粒狀或斑片狀鈣化為肝結(jié)核特征表現(xiàn)。(3)病灶內(nèi)和周邊少量血流信號或無血流信號；(4)CEUS：呈快進(jìn)快退，典型表現(xiàn)為動(dòng)脈期周邊高增強(qiáng)，增強(qiáng)范圍增大。門靜脈期和延遲期呈低增強(qiáng)，中心區(qū)始終無明顯增強(qiáng)[11,38](圖14)。治愈后建議每6 個(gè)月復(fù)查超聲，1 年后每年復(fù)查超聲。

注：a，灰階超聲示肝右后葉混合回聲腫物；b，CDFI 邊緣可見少許血流信號；c，超聲造影動(dòng)脈期環(huán)狀高增強(qiáng)；d，門靜脈期后增強(qiáng)區(qū)域呈低增強(qiáng)，中心區(qū)始終無明顯增強(qiáng)。

5.3 實(shí)驗(yàn)室輔助檢查 發(fā)現(xiàn)肝占位性病變時(shí)，應(yīng)明確有無肝炎病史，需行肝炎病毒篩查，肝功能檢查。疑診為肝膿腫時(shí)，需行血常規(guī)及感染性指標(biāo)的檢查。肝臟結(jié)核血沉加快，血清抗結(jié)核抗體測定陽性、結(jié)核菌素或結(jié)核菌素純蛋白衍生物皮膚試驗(yàn)陽性結(jié)果可輔助診斷肝臟結(jié)核性病變。肝包蟲病檢測方法有酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、間接血凝法、 點(diǎn)免疫膠體金滲濾法(DIGFA)等，純化自然抗原Em2-酶聯(lián)免疫吸咐法(ELISA)可確定為泡型肝包蟲病免疫診斷的參照比。

血清甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)是當(dāng)前診斷肝癌和療效監(jiān)測常用且重要的指標(biāo)。2019 版《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》推薦血清AFP≥400 μg/L，排除妊娠、慢性或活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤以及消化道腫瘤后，高度提示肝癌。血清AFP 輕度升高者，應(yīng)作動(dòng)態(tài)觀察，并與肝功能變化對比分析，有助于診斷。血清甲胎蛋白異質(zhì)體也可作為肝癌早期診斷標(biāo)志物，特別是對血清AFP 陰性人群。

肝臟病灶疑診為轉(zhuǎn)移者，癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)，CA19-9 等其他腫瘤標(biāo)志物有助于提示原發(fā)部位。

6 肝臟疾病介入診療相關(guān)超聲診斷

肝臟疾病介入診療操作包括實(shí)質(zhì)、腫瘤穿刺活檢；膽道、膿腫、囊腫置管引流；囊腫和良惡性實(shí)體腫瘤、包蟲、炎性病變的消融、栓塞治療?；译A超聲、彩色多普勒超聲及超聲造影對介入療效和并發(fā)癥具有良好的判斷能力。

6.1 引導(dǎo)和評價(jià)精準(zhǔn)穿刺 超聲及造影通過清晰顯示靶目標(biāo)，均可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)引導(dǎo)活檢或消融。同時(shí)通過觀察穿刺針道與腫瘤的位置關(guān)系可判斷穿刺精準(zhǔn)性，穿刺針在聲束平面表現(xiàn)為強(qiáng)回聲細(xì)線，與聲束垂直平面表現(xiàn)為強(qiáng)回聲斑點(diǎn)，通過具有引導(dǎo)功能的超聲穿刺支架穿刺，可實(shí)時(shí)觀察到強(qiáng)回聲穿刺針到達(dá)靶目標(biāo)位置，否則需要調(diào)整探頭位置使針尖和針桿清晰可見(圖15)。

注：a，灰階超聲顯示穿刺針道強(qiáng)回聲細(xì)線；b，灰階超聲顯示不清腫瘤，超聲造影下穿刺，門靜脈期顯示腫瘤(粗箭頭)及消融穿刺針道(細(xì)箭頭)。

6.2 診斷引流管位置 灰階超聲顯示引流管為等號樣強(qiáng)回聲，當(dāng)難以判斷引流管位置及與病變引流效果的關(guān)系時(shí)，可通過向引流管內(nèi)注射1∶1000 稀釋的造影劑10 ml，通過肝內(nèi)造影劑彌散范圍確定引流管位置和引流效果(圖16)。

注：a，灰階超聲示肝左葉混合回聲腫物；b，置入引流管2 d 后腫物范圍明顯縮小，箭頭所示等號樣強(qiáng)回聲為引流管；c，引流管注入造影劑顯示彌散范圍確定引流效果。

6.3 評價(jià)腫瘤治療效果 肝腫瘤消融或栓塞后，壞死組織通常表現(xiàn)為不均勻高回聲，CDFI 顯示無血流信號，超聲造影表現(xiàn)為持續(xù)無增強(qiáng)；存在活性組織通常表現(xiàn)為壞死組織周邊的低回聲結(jié)節(jié)或區(qū)域，CDFI 可見血流信號，超聲造影表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣或片狀高增強(qiáng)且快速廓清，與常規(guī)超聲相比，超聲造影具有更敏感的診斷能力，因而腫瘤介入治療效果推薦使用超聲造影評判(圖17)。

注：a，灰階超聲示肝右葉稍高回聲區(qū)，消融術(shù)后治療區(qū)(左下箭頭所示)，治療區(qū)周邊殘癌超聲造影呈結(jié)節(jié)狀高增強(qiáng)(上箭頭所示)；b，治療區(qū)完全消融后超聲造影呈三期無灌注(箭頭所示處為病灶)。

6.4 診斷介入出血及治療效果 穿刺或消融后針道出血時(shí)，灰階超聲難以判斷，CDFI 顯示肝實(shí)質(zhì)內(nèi)朝向探頭的束狀彩色血流信號延伸至肝包膜，可為動(dòng)脈或靜脈頻譜，超聲造影表現(xiàn)為束狀增強(qiáng)特征并可見造影劑溢出至肝包膜外，如出血仍有活動(dòng)性，在肝周胸腹腔形成大量血性液體，其內(nèi)可見造影劑微泡增強(qiáng)。當(dāng)對出血針道進(jìn)行注射止血藥物或消融后，超聲造影顯示肝包膜出血處灌注缺損，肝周無造影劑外溢(圖18)。

注：a，二維超聲提示肝周游離液體(箭頭)；b，超聲造影提示消融區(qū)內(nèi)線樣增強(qiáng)提示活動(dòng)性出血(箭頭)；c，超聲引導(dǎo)下局部凝血酶注射治療(箭頭示PTC 針)；d，術(shù)后超聲造影提示消融區(qū)內(nèi)出血停止，止血治療成功。

6.5 診斷介入感染 同肝膿腫診斷。

7 肝臟疾病超聲報(bào)告書寫規(guī)范

7.1 患者信息 臨床醫(yī)生應(yīng)在超聲申請單上標(biāo)注患者年齡、性別、檢查目的、肝占位高危因素(如HBV/HCV 感染史、過度飲酒史、肝癌家族史等)、腫瘤血清學(xué)分子標(biāo)志物等信息。

7.2 肝臟總體聲像圖描述 觀察肝臟大小(正常、增大或縮小)、形態(tài)(規(guī)則或不規(guī)則)、實(shí)質(zhì)回聲(正常、增粗增強(qiáng)、細(xì)膩均勻回聲增強(qiáng)、遠(yuǎn)場衰減明顯)、包膜(光滑/不光滑)、肝內(nèi)管道樣結(jié)構(gòu)(肝內(nèi)動(dòng)靜脈及膽管)變化。

7.3 病灶的聲像圖描述 記錄病灶大小(以mm 為單位)、數(shù)量(單發(fā)/多發(fā))、位置(Couinaud 肝臟分段法)、形態(tài)(圓形/橢圓形/不規(guī)則形)、內(nèi)部回聲(高回聲/低回聲/等回聲/無回聲/混合回聲)、內(nèi)部回聲分布(均勻/不均勻)、周邊低回聲暈(有/無)、后方回聲(正常/增強(qiáng)/衰減)、衛(wèi)星灶(無/有)、與血管和膽管的關(guān)系、血流(周邊血流/內(nèi)部血流/周邊及內(nèi)部均可見血流信號；以靜脈為主血流信號/以動(dòng)脈為主血流信號)及頻譜(低阻型/高阻型)。

7.4 超聲聲像圖結(jié)論 標(biāo)注病灶數(shù)量、位置、病灶回聲及可能診斷。

7.5 圖像存儲 需留取病灶最大切面不帶測量marker 1張；病灶最大切面帶測量marker 1 張；病灶血流最豐富切面 1 張；肝左葉縱切顯示腹主動(dòng)脈1 張；肝左葉橫切顯示門靜脈矢狀部1 張；肝右葉顯示膽囊切面1 張；肝右葉顯示門靜脈主干1 張；肝腎切面 1 張。

7.6 報(bào)告書寫范例

7.6.1 肝臟炎性病變 超聲所見：肝臟體積正常/增大，形態(tài)規(guī)則/飽滿，肝表面光滑，邊緣角銳利/變鈍；肝實(shí)質(zhì)回聲正常/增粗/增強(qiáng)/稍減低，肝內(nèi)管壁回聲增厚、增強(qiáng)。門靜脈主干內(nèi)徑約____mm，CDFI：血流通暢，為入肝血流。肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。

膽囊大小形態(tài)正常，壁厚約____mm，呈“雙邊”征，腔內(nèi)透聲好/差，未見明顯異?；芈?。

脾臟大小正常，厚徑約____mm，長徑約____mm，實(shí)質(zhì)回聲均勻，CDFI：未見異常血流信號。脾門處脾靜脈內(nèi)徑約____mm。

腹盆腔未見/可見游離液性無回聲：肝周液深約____mm，脾周液深約____mm，盆腔液深約____mm。

超聲提示：

肝體積增大、回聲增粗(結(jié)合病史考慮急性肝損傷)，腹水膽囊壁水腫

7.6.2 肝纖維化 超聲所見：肝臟大小正常，形態(tài)尚規(guī)則，肝表面欠光滑；肝實(shí)質(zhì)回聲增粗，呈“條索”樣改變。門靜脈主干內(nèi)徑約____mm，CDFI：血流通暢，為入肝血流。肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。

膽囊大小形態(tài)正常，壁不厚，毛糙，腔內(nèi)透聲尚可，未見明顯異?；芈暋?/p>

脾臟大小、形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，CDFI：未見異常血流信號。

腹盆腔未見液性無回聲。

超聲提示：

肝實(shí)質(zhì)彌漫性病變

膽囊壁毛糙

7.6.3 肝硬化 超聲所見：肝臟體積縮小，形態(tài)不規(guī)則，右葉縮小、左葉增大，肝表面不光滑，呈“鋸齒狀”，邊緣角變鈍；肝實(shí)質(zhì)回聲彌漫性增粗增強(qiáng)、不均勻，呈“結(jié)節(jié)”樣改變，肝內(nèi)可見多發(fā)不均質(zhì)偏低及偏高回聲結(jié)節(jié)，大者位于肝S5 段，大小約( )mm×( )mm，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，CDFI：結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊未見明顯血流信號。門靜脈增寬，主干內(nèi)徑約____mm，CDFI：血流通暢，為入肝血流。肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。

膽囊大小形態(tài)正常，壁厚約____mm，呈“雙邊”征，腔內(nèi)透聲尚可，未見明顯異?；芈?。

脾臟增大，厚徑約____mm，長徑約____mm，實(shí)質(zhì)回聲均勻，CDFI：未見異常血流信號。脾門處脾靜脈內(nèi)徑約____mm，脾與左腎間可見迂曲擴(kuò)張的無回聲區(qū)，CDFI：血流充盈。

腹盆腔可見游離液性無回聲：肝周液深約____mm，脾周液深約____mm，盆腔液深約____mm。

超聲提示：

肝硬化，脾大，腹水

肝內(nèi)多發(fā)不均質(zhì)回聲結(jié)節(jié)：增生結(jié)節(jié)可能，建議增強(qiáng)影像學(xué)檢查

門靜脈高壓，脾腎分流形成

膽囊壁水腫

7.6.4 肝臟良性占位 超聲所見：肝臟大小形態(tài)正常，肝表面光滑，實(shí)質(zhì)回聲分布均勻，CDFI：未見異常血流信號。于肝內(nèi)可見多發(fā)高回聲結(jié)節(jié)，大者位于肝S5 段近肝中靜脈，大小約( )mm×( )mm×( )mm，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部局部回聲呈篩網(wǎng)狀，周邊未見低回聲暈，后方回聲未見增強(qiáng)，CDFI：結(jié)節(jié)周邊可見少許靜脈血流信號。肝內(nèi)管道樣結(jié)構(gòu)回聲正常，管道未見擴(kuò)張。

膽囊大小形態(tài)正常，壁光滑、不厚，腔內(nèi)透聲可，未見明顯異?；芈?。

脾臟大小形態(tài)正常，厚徑約____mm，長徑約____mm，實(shí)質(zhì)回聲分布均勻，CDFI：未見異常血流信號。

超聲提示：

肝內(nèi)多發(fā)高回聲結(jié)節(jié)，符合血管瘤特征/血管瘤可能性大/血管瘤不除外/建議結(jié)合增強(qiáng)影像

7.6.5 肝臟惡性占位 超聲所見：肝臟大小形態(tài)失常，表面不光滑，實(shí)質(zhì)回聲粗糙、不均勻。肝S8 段肝中靜脈旁可見一低回聲結(jié)節(jié)，大小約( )mm×( )mm×( )mm，邊界不清楚，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲分布不均勻，后方回聲輕度增強(qiáng)，CDFI：結(jié)節(jié)內(nèi)部可見血流信號，頻譜呈高速低阻動(dòng)脈血流。肝內(nèi)外膽管未見明顯擴(kuò)張。門靜脈寬約____mm，為入肝血流，血流通暢。

膽囊大小形態(tài)正常，壁光滑、不厚，腔內(nèi)透聲可，未見明顯異?；芈暋?/p>

脾臟大小形態(tài)正常，厚徑約____mm，長徑約____mm，實(shí)質(zhì)回聲分布均勻，CDFI：未見異常血流信號。

超聲提示：

肝內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)：符合肝細(xì)胞癌特征/肝細(xì)胞癌可能性大/肝細(xì)胞癌不除外/肝占位，建議結(jié)合增強(qiáng)影像)

肝硬化，門靜脈高壓，脾大

7.6.6 肝占位超聲造影 超聲造影所見：肝S6 段常規(guī)超聲所示低/高/不均質(zhì)回聲結(jié)節(jié)在注入造影劑后____s 開始增強(qiáng)，增強(qiáng)早期(開始增強(qiáng)后____s 內(nèi))呈僅周邊高增強(qiáng)(規(guī)則抱球狀血管/不規(guī)則多處/外周不連續(xù)球形/外周不連續(xù)環(huán)形)、中心或內(nèi)部高增強(qiáng)、周邊無或低增強(qiáng)、周邊及內(nèi)部同時(shí)整體高增強(qiáng)/等增強(qiáng)/均無增強(qiáng)。動(dòng)脈期呈(整體高/部分高/非環(huán)狀高/外周不連續(xù)球形/外周不連續(xù)環(huán)形/環(huán)狀高/等/均勻低/不均勻低/無/蜂窩狀)增強(qiáng)，(逐漸向心/輪輻狀)填充，大小約( )mm×( ) mm×( ) mm，中心處可見低增強(qiáng)區(qū)/無增強(qiáng)區(qū)，大小約( )mm×( )mm×( )mm。100 s開始廓清，廓清速度(快速/緩慢)，呈(顯著/非顯著/鑿孔樣)廓清。門靜脈期呈(高/低/等/無)增強(qiáng)。延遲期(邊緣/中心/內(nèi)部/整體)呈(高/等/偏低/低/無)增強(qiáng)。枯否期(邊緣/中心/內(nèi)部/整體)呈(高/等/偏低/低/無)增強(qiáng)。(腫瘤周邊可見1條滋養(yǎng)動(dòng)脈)。(鄰近病灶xx 靜脈/動(dòng)脈可見中等到顯著擴(kuò)張的管腔，管壁不清晰或連續(xù)性中斷，動(dòng)脈期可見管腔內(nèi)軟組織增強(qiáng)，隨后出現(xiàn)廓清/門靜脈、肝靜脈內(nèi)未見造影劑充盈缺損)。余肝實(shí)質(zhì)造影劑灌注均勻/不均勻，延遲期肝內(nèi)掃查未見其他明確低增強(qiáng)結(jié)節(jié)。

超聲造影提示：

肝S6 段動(dòng)脈期整體高/部分高/非環(huán)狀高/外周不連續(xù)球形/外周不連續(xù)環(huán)形/環(huán)狀高/等/低)增強(qiáng)結(jié)節(jié)，LI-RADS 5 類，造影考慮(肝囊腫、血管瘤、肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌、膽管細(xì)胞癌等)。 血管內(nèi)動(dòng)脈期高增強(qiáng)實(shí)性/三期無增強(qiáng)/動(dòng)脈期高增強(qiáng)與無增強(qiáng)混合實(shí)性回聲，考慮癌栓/血栓/癌栓血栓混合

7.6.7 彈性成像檢測肝硬度 肝硬度測量：患者取水平仰臥位( 當(dāng)圖像的質(zhì)量較差時(shí)，可以嘗試左側(cè)臥位進(jìn)行檢查)，操作者將探頭垂直于肝包膜置于右側(cè)肋間，避開大血管，選取測量深度__cm(建議1～2 cm，最深不宜超過5 cm)，將取樣框(已提前設(shè)定，無需更改) 置于肝右葉Sx 段(S5段最佳、8 或7 段)。下腔靜脈居于圖像中心?；颊咂届o呼吸下屏氣3～5 s 后測量。使用設(shè)備(包括機(jī)器制造商及探頭頻率)；檢測次數(shù)n 次(表2)。

表2 超聲彈性成像檢查報(bào)告

參與指南撰寫及討論的專家

組長:

梁 萍(中國人民解放軍總醫(yī)院)

于 杰(中國人民解放軍總醫(yī)院)

專家組成員(按姓氏筆畫排序):

于曉玲(中國人民解放軍總醫(yī)院)

盧 漫(四川省腫瘤醫(yī)院四川省第二人民醫(yī)院)

劉方義(中國人民解放軍總醫(yī)院)

紅 華(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院)

嚴(yán) 昆(北京大學(xué)臨床腫瘤醫(yī)院)

杜聯(lián)芳(上海市第一人民醫(yī)院)

張玉英(青海省人民醫(yī)院)

張連仲(河南省人民醫(yī)院)

陸蔭英(中國人民解放軍總醫(yī)院)

羅 燕(四川大學(xué)華西醫(yī)院)

周 平(中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院)

鄭元義(上海市第六人民醫(yī)院)

鄭榮琴(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院)

經(jīng) 翔(天津市第三中心醫(yī)院)

徐 棟(中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)

徐輝雄(上海市第十人民醫(yī)院)

郭 佳(中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院)

蔣天安(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)

韓治宇(中國人民解放軍總醫(yī)院)

程 文(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)

程志剛(中國人民解放軍總醫(yī)院)

謝曉燕(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

薛改琴(山西省腫瘤醫(yī)院)

編寫秘書：

李 猛(中國人民解放軍總醫(yī)院)

陳 敏(中國人民解放軍總醫(yī)院)

陳 曦(中國人民解放軍總醫(yī)院)

劉 靜(中國人民解放軍總醫(yī)院)

蔡文佳(中國人民解放軍總醫(yī)院)

竇建萍(中國人民解放軍總醫(yī)院)

志謝:解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心曹兵生副主任醫(yī)師提供本指南圖14 肝結(jié)核聲像圖片。

利益沖突聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。